浅谈医院病历档案信息化建设和利用

1、浅谈医院病历档案信息化建设和利用 【摘要】 医院病历档案信息化建设和利用是贯彻了党的十七大精神，是卫生事业、医疗改革的需要、是社会的需要。医院病历档案信息化建设和利用实现了病历档案资源的共享使病历档案的重要性得到体现，信息数据传递速度快。一份病案可谓集医疗信息之大成，一些病案资料本身就具有信息的特征，医院病历档案信息的利用具有医疗作用、临床研究与临床流行病研究的作用、教学的作用、医院管理作用，医疗付款凭据作用，医疗纠纷和医疗法律凭证作用，历史的作用。 【关键词】 医院病历档案；档案；信息化建设；利用 【中图分类号】r197.323 【文献标识码】b【文章编号】1004-4949（2014）04

2、-0510-02 医院的病历档案属于中国国家档案局所列出的档案目录中专门档案的民生档案，是医务人员在医务活动过程中所形成的与医疗有关的文字、图表、符号、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历，并经过病案管理科进行病历档案的收集，整理加工，并装订成册。病历档案的载体可以是纸张、磁盘、硬盘、光盘或其他设备。随着医疗卫生事业改革的推进，社会卫生事业的发展，医疗资源的共享，与国际的接轨，医院病历档案信息化建设就显得尤为的重要，病历档案的利用价值也就尤为凸显出来。 1 医院档案信息化建设的必要性 党的十七大报告中就明确指出，加快推进改革以民生为重点的社会建设，努力使全体人民学有所教，劳有所

3、得、病有所养，住有所居，推动建设和谐社会。为了认真贯彻党的十七大的精神，为了满足医院管理的现代化发展，医院病历档案信息化建设就要与时俱进，实现病历档案从采集、存储、传递和服务利用过程中全面信息化，不断提高病历档案的利用率。 2 病历档案信息化建设的优点 2.1 实现了病历档案资源的共享 是应用现代网络信息技术，利用网络优势充分实现资源共享。医疗机构之间的医疗信息实时共享，实现医疗服务从疾病诊治为中心向以病人为中心的全程转变，医疗服务的组织从院内合作向区域协统转变，医疗资源的配置从单个医院向区域统筹转变，提高了医院的管理服务水平，使远程会诊变得实际可行，因此医疗机构也从共享中获得利益。（1） 2

4、.2 使病历档案的重要性得到体现 医院肩负着“救死扶伤”的重要使命和责任，医院的宗旨就是“一切以患者为中心”但是医疗的过程是一个复杂的、多样化的，而且是不可预知的，因此医院的病历档案信息也是复杂而多元化的。这使得医院的病历档案信息显得尤为的重要，使得它的利用价值有着更高的期待，因此医院病历档案信息在医院的管理中具有举足轻重的作用，那么医院病历档案的信息建设使病历档案信息的使用，利用价值，及其服务社会的作用得到了巨大的提升和延伸。 2.3信息数据传递速度快 医院信息系统（his）、电子病历系统、临床路径等医院个信息系统的数据交换，查阅，利用等，在电子计算机网络和通讯设备的支持下使海量的数据从收集

5、、存储、处理、提取和通讯上，都能很快并及时的满足各方面授权用户的使用需求。使医院病历档案信息的利用价值得以充分应用，让各个层次的信息使用者能够及时的调取，利用病历档案资料， 3 建立严格的医院电子文件归档制度，加强监管 根据国家档案局先后印发全国档案信息化建设实施纲要和电子公文门档管理暂行办法，制定了档案信息化信息化建设的标准和纲要，并结合卫生部颁发的全国医院工作条例、医院工作制度与医院工作人员职责规定：“医院必须建立病案室，负责全院病案（门诊、住院）的收集、整理和保管工作。”及卫生部、国家中医药管理局颁发的医疗机构病历管理规定，建立健全相关的医院电子档案归档制度，并有专门人员进行监管。加强档

6、案意识，加强档案的管理，经常与立档的科室沟通，做好档案的收集、整理、保管工作，使电子档案能够及时的归档。及时保证医院病历档案信息的及时性、完整性、真实性，可靠性。医院档案工作人员要把被动服务转变为主动服务。变被动接受各科室文件归档为主动上门指导科室开展指导档案立卷整理业务，主动与立档者或档案利用者建立联系，按照档案管理的要求，随时收集档案材料，并积极为档案利用者提供服务。（2） 4 医院病历档案信息的利用 一份病案可谓集医疗信息之大成，一些病案资料本身就具有信息的特征。（3）为了满足医疗、科研、教学服务；满足院内、院外及社会的需求提供一下信息服务： 4.1 医疗作用 医院病案信息的医疗作用主要

7、是备忘。没有那个医生可以永远记得住每一个患者的健康状况，例如他们做了些什么检查？检查结果是什么.最终确诊的是什么疾病，等等。但是这些诊疗计划、方案、记录对医务人员却很重要。 4.2临床研究与临床流行病研究的作用 对疾病在家族、在人群流行、分布的科学研究。病案信息可以为临床研究与临床流行病研究提供有计划的进行相关收集和建立相关索引的作用。 4.3医院的病历档案信息还具有教学的作用被称为活教材，记录了人们对疾病的认识、辨析、治疗的成功与失败的过程；还具有医院管理作用，医疗付款凭据作用，医疗纠纷和医疗法律凭证作用，历史的作用。 总之，医院病历档案信息化建设和利用是医疗改革的需要，是国家医疗卫生事业发展的需要，是社会的需要。要作为一名合格的医院病历档案管理人员就要掌握多方面的知识，要有档案管理的知识、医学知识、病案信息知识、计算机知识，才能应对复杂的医院病历档案管理，要不断的学习和参加知识培训。 参考文献 1 干芊、李扬新、胡瑛 钟伟梅.关于医疗档案信息资源共享的理论思考j.兰台世界，2