世卫组织最新宫颈癌筛查指南建议要点（完整版）

1、世卫组织最新宫颈癌筛查指南建议要点（全文）2020 年，全球超过 50 万女性患上宫颈癌，大约 34.2 万名女性因宫颈癌 死亡。宫颈癌是一种可预防、可治疗的疾病。快速准确的筛查计划对于宫 颈癌预防和早期发现、早期治疗至关重要。世界卫生组织（ WHO ）全球 消除宫颈癌战略呼吁，至少 90% 的女孩在 15 岁前完成人乳头状瘤病毒 （ HPV ）疫苗接种， 70% 的女性定期接受高效检测方法筛查， 90% 确诊宫 颈疾病的女性得到治疗。当地时间 7 月 6 日， WHO 发布了最新的宫颈癌前病变筛查和治疗指南， 以促进诊断工具和筛查选择的优化，促进宫颈癌预防并挽救更多生命。此次指南更新共包括

2、23 项推荐和 7 项筛查管理规范 （good practice ）声 明，其中 12 条建议和 4 项管理规范适用于所有一般女性。此次更新要点 中，尤为值得关注的是， WHO 推荐筛查方法有重要转变。重要更新：推荐 HPV DNA 检测作为首选筛查方法新指南推荐 HPV DNA 检测作为首选方法， 而不是目前广泛使用的醋酸染 色目视观察（ VIA ）或细胞学检查（也常称为“巴氏涂片”）。指南强调， HPV DNA 检测可检测出高危型 HPV ，这些亚型导致了几乎所 有的宫颈癌。与依赖目视检查的方法不同， HPV DNA 检测是一种客观诊 断。证据回顾显示 HPV DNA 检测的敏感性和特异性

3、也都更好。尽管对医生来说， HPV DNA 检测或细胞学检查中获取宫颈样本的过程相 似，但 HPV DNA 检测更简单，可以预防更多的癌前病变和癌症，并挽救 更多生命。此外， HPV DNA 检测更具成本效益。对于采用 VIA 检查的地区， WHO 建议采取快速转变，以 HPV DNA 检测 取代 VIA 检查作为宫颈癌主要筛查方式。值得一提的是， HPV 检测在中国人群中也已经积累了重要支持性证据。 去 年末，中国医学科学院北京协和医院郎景和教授与中国医学科学院肿瘤医 院乔友林教授共同主持的中国大规模宫颈癌筛查随机对照临床研究结果 揭晓，在第一轮初筛中，相较于细胞学检查或 VIA/VILI

4、检查，高危（ hr ） HPV 检测能够检出更多癌前病变， 也更能确保阴性结果的女性在两年内无 病变，试验结果支持将 hrHPV 检测纳入中国的国家筛查计划。HPV 阳性怎么办？总体而言， WHO 建议一般女性采用以下两种策略的任意一种。如 HPV 阳性，需及时接受后续检查或治疗来预防宫颈癌。“筛查和治疗”策略Screen and treat ）:治疗决定仅基于初步筛查的阳性结果。合适的患者可立即接受消融治疗: 不怀疑是侵袭性癌症或腺体疾病（腺癌或原位腺癌 AIS ）。转化区（宫颈癌前病变和宫颈癌的好发部位）完全可见，整个病灶可见， 不延伸到宫颈内。病变为 1 型转化区。不符合消融条件的女性，

5、如有医疗条件则进行宫颈环形电切术（LEEP）；如缺乏 LEEP 条件，则转诊女性进行切除治疗或进一步评估。对于这种策略，一个疑问是，对于所有 HPV DNA 检测阳性结果的女性进 行治疗是否合适？ WHO 的解释是，对于 HPV 感染女性， 消融治疗可以覆 盖宫颈的转化区， 因此，即使是不可见的病变， 也会被覆盖和治疗。 而且， 在人群水平上， HPV 感染女性进行消融治疗的益处大于预期不良反应。“筛查、分诊和治疗”策略（scree n, triage and treat ）:治疗决定基于初步筛查阳性结果+随后分诊检查（如 VIA ）阳性结果，无论有无组织学确 诊。如分诊检查阳性，行阴道镜活检

6、和组织病理学检查以明确诊断，并制定适 当的治疗方案。由于 HPV DNA 检测仅反映感染状况，不能反映细胞学变化，对于 HPV DNA 检测阳性但后续其他检测阴性， 一般女性建议每两年随访一次 （HIV 女性每年随访），这将帮助我们及时检测到任何潜在病变。基于 HPV DNA 检测的上述两种策略健康影响相似，分别可减少 46% 和 45% 的宫颈癌，以及 51% 和 49% 的死亡。在分诊的情况下，癌前治疗的 次数减少了一半；由于分诊带来了额外的检测成本，两种策略的整体成本 也相似。两种策略的选择取决于医疗系统的服务能力、当地疾病情况和女 性的偏好。对一般女性的具体筛查建议一般女性无论选择哪种

7、策略， 都建议：从30 岁开始进行 HPV DNA 检测， 每 5-10 年定期筛查一次。关于筛查方法、频率及相关处理，具体推荐和管理规范声明如下：1. 建议在筛查和治疗方法中使用 HPV DNA 检测作为主要筛查方法。2. 无论是否采用分诊策略， HPV DNA 检测都是首选初步筛查方法。3. 在“筛查和治疗”策略中，建议对 HPV DNA 检测呈阳性的女性进行治 疗。在“筛查、分诊和治疗”策略中，对 HPV DNA 检测呈阳性的女性，建 议通过基因分型、阴道镜检查、 VIA 或细胞学检查进行分诊。4. 进行 HPV DNA 检测时，建议由医疗卫生专业人员采样或由女性自行 采样。自行采样可能

8、让患者更自在，但需要得到专业指导。5. 一般女性从 30 岁开始定期进行宫颈癌筛查。6. 50 岁以后， 如按 WHO 建议的筛查间隔定期筛查且连续两次均为阴性， 则可停止筛查。7. 应优先筛查 30-49 岁的一般女性。当有适合的诊疗方法时，还应优先 考虑 50-65 岁女性年龄段从未接受过筛查的女性。（管理规范声明）8. 如以 HPV DNA 检测作为主要筛查方法，每隔 5-10 年定期筛查。9. 如果 HPV DNA 检测尚未实施，仍使用 VIA 或细胞学作为主要筛查方 法，则需每 3 年定期筛查10. 即使一生只进行两次筛查，也是有益的。（管理规范声明）11. 如初步筛查为 HPV D

9、NA 检查，呈阳性， 但在后续分诊检测中呈阴性，则 24 个月后重新进行 HPV DNA 检测，如果阴性，则可转为常规定期筛 查间隔。12. 如初步筛查为细胞学，呈阳性，但阴道镜检查结果正常，则 12 个月 时重新进行 HPV DNA 检测，如果阴性，则可转为常规定期筛查间隔。13. 因组织学证实的CIN2/3或原位腺癌（AIS）或因阳性筛查结果而已经接受治疗，在 12 个月时优先重新进行 HPV DNA 检测，如果阴性，则可 转为常规定期筛查间隔。14. 在引入 HPV DNA 检测的机构， 无论女性既往筛查采用的是什么方法， 下一次常规筛查都使用 HPV DNA 检测。如目前筛查仍以细胞学

10、或 VIA 检 查为主，则继续使用，直至 HPV DNA 检测可用。（管理规范声明）此外，还有关于治疗的两条额外推荐和管理规范声明:一旦决定对女性进行治疗， 最好在六个月内尽快治疗， 以减少失访的风险。但对于怀孕的女性，可推迟治疗。如果在上述时间范围内未提供治疗，则 治疗前应重新评估。（管理规范声明）对于组织学证实为原位腺癌的患者，建议进行宫颈环形电切术（LEEP）或冷刀锥切术（ CKC）。关注 HIV 感染者的筛查免疫功能低下的女性，更容易患上宫颈疾病。其中，感染艾滋病毒（ HIV ） 的女性患宫颈癌的风险高出 6 倍，她们更有可能持续感染 HPV ，并更迅速 地发展为宫颈癌前病变和宫颈癌。因此， 新指南中专门针对感染 HIV 女性提供多条建议， 部分建议与一般女 性相似，主要差别在于：采用“筛查、分诊和治疗”的管理策略，在 HIV 感染女性中，这更具有成本 效益（ cost-effective ）。建议 HIV 感染女性在 25 岁就启动筛查，比一般女性人群（ 30 岁）更早。 每 3-5 年定期筛查一次。感染 HIV 的女性在阳性检测和治疗后， 重新检测的时间间隔也更短。 比如， 对于 HPV 阳性和 VIA 阴性的 HIV 感染女性，需要每年随访。每一次干预都有助于消除宫颈癌筛查检测的成本效益对于筛查普及很重要， 但消除宫颈癌的公共卫