小儿围手术期液体和输血管理指南(全文)

1、小儿围手术期液体和输血管理指南（全文）中华医学会麻醉学分会概述小儿液体管理特点圉手术期输液圉手术期输血一、概述小儿围术期液体管理不当，液体输入过多或不足,未及时纠正水与电 解质紊乱，均可引起诸多问题，且较成人更易危及生命。参照中华医学会 麻醉学分会2009年小儿围术期液体和输血管理指南，并根据患儿特 点，特制定本指南。本指南将涉及以下内容：1、各年龄组儿童液体生理需要量的计算方法2、小儿围术期体液缺乏的评价和纠正3、各年龄组儿童术中液体治疗的推荐意见4、围术期血容量评估及输血的建议二、小儿液体管理特点要实现婴幼儿液体的正确管理,就必须了解小儿的生理特点以及伴随 其生长发育所发生的变化。（）体液

2、总量和分布人体大部分由体液组成,胎儿期到儿童期的生长发育过程中,机体体 液的比例发生着巨大的变化。年龄越小，体液所占体重比例越大，主要是 间质液量的比例较高，而血浆和细胞内液量的比例与成人相近（表35-1 ）。a 35-1不同年龄的体液分布（占体重的%）体液分布新生儿1岁2-14 岁赵钵液总辰80706555-65细腕内液35404040-45细胞外液45302515-20间质液40252010-15血浆5555（二）体液成分小儿体液成分与成人相似，唯新生儿在生后数日内血钾、氯、跚口乳 酸偏高，血钠、钙和碳酸氢盐偏低，细胞内、外液的化学成分见表35-2。a 35-2小儿体液成分细胞外液细鞄內液

3、渗透压浓度（mtnd/L）29(T0290-310阳离子155155阻13/14210K，404.5110Cf23-Z5Mg1.520阴离子(rnmoML)155155cr103HCO；2710sor55por1.5有机酸6蛋白质（mEq/L）164G（三）各年龄组体液代谢的特点1、新生儿 出生后的最初几天内，水的丢失可使体重下降5% 15%。 出生第1天的液体需要量相对较低，数天后液体丢失及需求相对增加，每 日水转换率（100ml/kg ）亦明显高于成人（35ml/kg ）,体液总量、细 胞外液和血容量与体重之比均大于成人（表35-3 ） o新生儿心血管代偿能力差，两侧心室厚度相近，液体过荷

4、易出现全心 衰。体液丢失过多,易致低血容量、低血压，严重者可使肺血流量减少， 引起低氧血症和酸中毒，致使动脉导管开放并可能恢复胎儿循环。新生儿肾脏发育尚未完善,肾小球滤过率仅为成人的15% 30% ,肾 小管未充分发育，肾脏维持水和电解质正常的能力比成人差。表35-3正常小儿每日失水l(ml/100kcal)失水途徳失水量非显性失水；肺14皮微28显性失水：皮肤岀汗20大便$排尿5080合计1201502、婴儿期对容量过多的耐受性仍然较差，虽然发生全心衰的几率比 新生儿小，但仍易发生心衰。肾脏对水、电解质的调节能力较差。婴儿体 内液体不足时，易致代谢性酸中毒和高渗性脱水。3、幼儿期 机体各器官

5、的功能逐步接近成人水平，在不同前、后负荷 情况下，维持正常心输出量的能力以及肾小球的滤过率和肾小管的浓缩功 能已与成人接近，对液体的管理与成人相似。三、圉术期输液小儿围术期液体治疗的目的在于提供基础代谢的需要(生理需要量)， 补充术前禁食和手术野的损失量，维持电解质、血容量、器官灌注和组织 氧合正常。()术前评估择期手术的患儿，因术前禁食多有轻度液体不足。减少禁食时间，术 前2h饮用清饮料，可以让患儿更舒适并使机体不缺水,这对于婴幼儿更 为重要(详见禁食指南)。严重创伤、肠梗阻、伴有胸、腹水的患儿可能存在进行性的血容量的 丢失和第三间隙的液体转移。术前有发热、呕吐和腹泻等临床情况者可伴 有不同

6、程度的脱水。婴幼儿可通过观察粘膜、眼球张力和前冈饱满度对失 水程度进行粗略评估（表35-4 ）。儿童体重减轻是判断脱水的良好指征。 进一步的生化检查将有助于确定脱水的性质：低渗性（血浆渗透浓度 280 mOsm/L z血钠 130 mmol/L ）、等渗性（血浆渗透浓度280 300mOsm/L ,血钠130-150 mmol/L ）或高渗性（血浆渗透浓度 31 OmOsm/L ,血钠 150 mmol/L ）。表35*4新生儿和婴幼儿脱水程度的评估体征与症状轻度中度靈度失水燧占体3%5%6%9%10%st比例全身悄况激懑，不安口渴，嗜睡冷，虚汗，虚 弱脉搏正常快，细弱快，微弱呼吸正常深，快深

7、，快正常E5陷极度凹陷收缩压正常正常或降 低降低难于测定皮肤张力正常減弱明显减弱正常凹陷”干燥交叉性凹陷黏膜潮湿干燥极度干燥尿僅正常减少，色暗少尿， 无尿毛细血營充正常3秒盈时间猶计失水量3O5Oml/kg60- 90mlAg100n)l/kg（二）输液量的确定1、维持性输液 补充生理需要量，可根据体重、热卡消耗和体表面积 计算。手术期间根据患儿体重热卡消耗和体表面积计算。手术期间根据患 儿体重按小时计算（表35-5 ）。表355小儿维持液需要凰ftffi(kg)每小时液体需要蜃每日液体需要量0104ml/kgJOOjnL/kg10-2040i-nl+2mJ/kg*1000ml450ml/kg

8、*!2060nd+lmI/k 富*1500jnl+25nMg* (体駆-0)部分，每kg増加蚩;* (体重20)部分，每熔増加颦例如：15kg小儿 每小时水需要量= (4x10)+ (2x5)二50 ml/kg每日水需要量= (100x10) + (50x5) = 1250 ml/24h正常条件下每代 谢1 kcal热量需1 ml水，因此，清醒儿童的热卡和水消耗是相等的。 10kg以下婴儿对于热卡的生理需要量为100 cal/(kg- d)，其中50%用于 维持基础代谢，另50%用于生长发育。10kg以上婴儿生长发育减缓，热 卡需要相应减少为 50 cal/(kg- d),即 1000 cal

9、 + 50 cal/(kg- d)o 20kg 以 上生长进一步减缓，热卡需要减至25cal/(kg- d),即1500 cal + 25 cal/(kg- d)o临床治疗时须参考计算结果并根据患儿对液体 治疗的反应决定治疗方案：(1 )足月新生儿(胎龄 36周)出生后最初几天会正常丢失占体重10% 15%的水分，液体的维持需要量减少(表35-6 );表356岀生最初几天的维持液需要麗年龄每小时液体需要量每日液体需耍蛍(天)(ml/kg)(ml)I2-320-402344(卜6034660 8046g80100(2 )足月新生儿在出生后48h内应给予10%葡萄糖23ml/( kg- h) 或

10、4080ml/(kg- d);(3) 2kg的早产儿液体治疗推荐至少4ml/(kgh)或100ml/(kg- d),并应每日监测体重和电解质，及时确定治疗方案；(4 yL童出现以下情况时液体维持需要量増加发热(体温每升高1 C , 热卡消耗增10% 12%)、多汗、呼吸急促、代谢亢进(如烧伤)、处 于暖箱中或光照治疗中的儿童，失水量将明显増加，在计算需求量时应考 虑；(5 ) PICU中处于镇静状态和吸入加湿气体的患儿，液体维持量是否 需减少意见尚不统一，多数认为不会影响液体的维持量。2、补充性输液 补充不正常的失水，包括消化液丢失(腹泻、呕吐、 胃肠引流等)、手术创伤导致的局部液体丢失或失血

11、。(1 )补充因术前禁食引起的缺失量按禁饮时间计算需补充的缺失量， 即生理需要量x禁饮时间。计算得出缺失量，在手术第1个小时补充半量, 余下液量在随后2小时内输完；(2)补充不同手术创伤引起的液体丢失(如体腔开放、浆膜下液体积 聚等)/ 一般小手术2ml/(kg- h)、中等手术4ml/(kgh)和大手术 6ml/(kg- h),腹腔大手术和大面积创伤时失液量可高达15ml/(kg- h)o(3) 输液种类的确定围手术期可供选择的液体包括晶体液和胶体液，应根据患儿的需要, 并考虑液体的电解质、含糖量和渗透浓度进行选择(表35-7 )。通常，小 儿围手术期使用无糖等张平衡盐溶液(balanced

12、 electrolyte solutions # BEL )是比料理想的，而较小的婴幼儿可以酌情使用含1%2%葡萄糖的 平衡盐溶液，当手术中失液、失血较多时应增补胶体液,可选用白蛋白等 血液制品或轻乙基淀粉、明胶类等血浆代用品。表35丁人体血衆及儿蜜幣用静腸输液的成分电解质(mmol/L)人体血浆生理盐水乳酸林格液林格液畅萄緬5%白蛋白5%羟乙基 淀粉6%142154140130145 15154K4.24.52.5cr10315410998一100154353一3n 3醋酸盐ITT 27乳酸盐L.228WWf.5PH7.45.06.57.44.5-55渗透浓度(mOftmflL)290308

13、2742952525303106%径乙基淀扮魏川于脓徉谧、肾功能按窖或爲就虫者俸黑耿洲药盟均2013年山耳最葫官芳文旳1、低渗性补液 原则上维持性补液可选用轻度低渗液，如0.25% 0.5%氯化钠溶液。但大量输注容易导致术后低钠血症，甚至引起脑损伤。2、等渗性补液等渗液的丢失继发于创伤、烧伤、腹膜炎、出血和消 化道的液体丢失，术中所有的体液丢失都应以等渗溶液(林格氏液、复方 电解质溶液或生理盐水)补充。3、葡萄糖液 大多数儿童对手术刺激有高血糖反应，而输入含糖溶液 将加重血糖的升高。小儿手术过程中不建议常规输注葡萄糖液，但要注意 以下几点：(1 )多数患儿术中给予无糖溶液，注意监测血糖；(2

14、)低体重儿、新生儿或长时间手术的患儿应采用含糖(1 % 2.5% 葡萄糖)维持液，并应监测血糖；(3) 早产儿、脓毒症新生儿、糖尿病母亲的婴儿及接受全肠道外营养 的儿童，术中可用2.5% 5%葡萄糖溶液，应监测血糖水平，避免单次静 注高渗葡萄糖液；(4) 术前已输注含糖液的早产儿和新生儿术中应继续输注含糖液。(4) 输液注意事项1、小儿输液的安全范围小,婴幼儿更为明显，即液体最小必需量与最 大允许量之比较小，两者绝对值的差更小；计算补液总量时应包括稀释药 物(包括抗生素)在内的液量。2、补液速度取决于失水的严重程度，但小儿围手术期输液时要注意控制输液速度及输入液量，建议婴幼儿术中补液使用输液泵

15、控制或选用带有 计量的输液器。3、术中如出现尿量减少、心动过速、低血压或末梢灌注不良等血容量 不足的症状，应积极进行补充容量治疗。4、短小择期手术的患儿，一般情况良好，输液不是必须；患儿手术时 间超过1小时或术前禁食禁饮时间较长,应给予静脉输液。5、胶体液也是药物，对胶体的选择,尤其轻乙基淀粉的使用要慎重，对于早产儿、新生儿及婴儿，5%的白蛋白仍是比较好的选择。6、根据患儿病情缓危、严重程度等具体情况，强调个体化输液。7、大手术尽量做到目标导向治疗，根据患儿对补液的反应及时对补液 量和速度作出调整。（五）监测要点1、健康小儿行择期手术前无需检测血清电解质。2、术前需要静脉补液的儿童，术前（无论

16、择期或急症手术）都需要检 测血清电解质。3、尿量能较好地提示输液是否适宜，至少应能维持1ml/（kgh）的尿 量。4、应注意监测收缩压的变化，必要时可建立有创血压和中心静脉压监测。表338与年龄相关的血容遛及血红僵白含俺5、婴幼儿前冈饱满度、皮肤弹性和粘膜湿润度可作为评估容量是否充 分的参考依据。6、需要时，应测定血气、血糖和血细胞比积等。四、圉手术期输血（）术前估计择期手术患儿要求血红蛋白 100g/L （新生儿140g/L ） z低于此标 准，麻醉危险性增加。贫血患儿应在纠正贫血后进行择期手术,某些贫血 患儿需行急症手术时，术前可输浓缩红细胞。输注4ml/kg的浓缩红细胞 可增高血红蛋白1

17、0g/L。预计术中出血量可能达血容量10%或以上者， 术前应查血型并充分备血。对低血容量及/或术中可能需大量输血者，应 预先置入中心静脉导管。（二）血容量估计（EBV ）了解血容量以及失血量对小儿尤为重要,同样容量的失血对小儿的影 响明显高于成人，如1000g的早产儿，失血45ml已相当于其循环血容 量的 50%（表 35-8）。年龄血容最（mkg）血红蛋白（妙L）早产儿10()130200足月新生儿80-90150-2306岁和成人65-70120-160（三）估计失血量小儿术中应尽量精确估计失血量，但小儿失血量的精确估计较困难， 可采用纱布称量法、手术野失血估计法（注意防止低估失血量）等估计失 血量,应使用小型吸引瓶，以便于精确计量，术中可使用简易红细胞比积 和血红蛋白测定，确定丢失红细胞的情况；心动过速、毛细血管