下肢动脉硬化闭塞症国内外相关指南解读

1、下肢动脉硬化闭塞症国内外相关指南解读周围动脉疾痢Peripheral Arterial Disease , PAD)最常见的病因是动 脉粥样硬化，其发病率在全球范围内呈逐年上升趋势,每年约有超过200 万人罹患此病，严重威胁着人类的生命健康1。本文将结合欧洲心脏学会 指南(European Society of Cardiology , ESC)、美国心脏病学会(ACC) 和美国心脏协会(AHA)(简称ACC/AHA).美国血管夕卜科学会指南(Society for Vascular Surgery , SVS)等国内外相关指南，对下肢动脉硬化闭塞症 进行解读。1 流行病学及相关危险因素据文献

2、报道,在全球范围内，下肢动脉硬化闭塞症的患者超过200万, 其发病率在过去的十年中增长了 23.5%，在中低收入国家中尤为明显，与 人口老龄密切相关1, 2。下肢动脉硬化闭塞症在男性患者中较为常见 2-4o另有文献报道,在高收入国家中，下肢动脉硬化闭塞症在男性和女 性患者中的发病率基本持平，而在中低收入国家中，女性患者发病率则高 于男性患者，且发病年龄更小1, 5。下肢动脉硬化闭塞症的发病除了与人 口老龄、性别有关之外,还与患有糖尿病、高血压、月旨质代谢异常、血液 高凝状态、慢性肾功能损伤、炎症反应等因素有关6-13o此外，有文献 报道，其发病还可能与种族有关，一项美国健康与营养状况昔查结果显

3、示 在西班牙裔中ABI0.90的现象较白种人更为普遍，GENOA硏究证实了 这一结果”但其同时也指出这种差异并不能作为有效的动脉粥样硬化危险因素14, 15。2|ffi床表现临床症状的轻重与肢体缺血的严重程度有关。病变早期多数患者一般 无明显特异性症状，据文献报道，无症状患者约占病人总数的3%10% , 且随着年龄的增长发病率明显增高，美国ACC/AHA指南指出50岁以上 的PAD患者中无症状患者约占2050%16, 17。随着病情的进展，PAD 患者逐步缺血性症状，如肢体发凉、间歇性跛行、下肢疼痛、远端肢体溃 疡或坏疽等严重缺血症状，严重时甚至截肢。据美国ACC/AHA指南报道, 在50岁以

4、上的PAD人群中，约有4050%的患者出现典型的下肢缺血 性疼痛症状，10%35%的患者出现间歇性跛行，1%2%的患者出现严 重的肢体缺血症状17。瑞典的一项研究结果报道，在60岁90岁人群, PAD的发病率约为18% ,其中间歇性跛行患者约占7% ,约有1/3的患 者出现肢体疼痛等症状，而严重的肢体缺血患者约占0.4%16。据一项 全球性硏究结果显示，PAD患者截肢率约为 28/100000-44/100000（18。3.PAD的诊断根据病史、查体及相关辅助检查，可对PAD患者作出诊断。踝肱指 埶Ankle-branchial Index, ABI）是最简便易行的检查方法，其正常值 1.0低

5、于0.9时，可诊断为PAD（ PAD患者ABI范围:间歇性跛行0.40.9 , 静息痛0.20.4 ,溃疡或坏疽0-0.4）,有文献报道，其敏感性和特异性分 别为79%和96%19O对于一些存在间歇性跛行或非典型肢体疼痛的 PAD患者,其ABI测定可能在正常范围内（0.91 -1.30）,此时可以通过运 动实验的方法重新测定ABIO彩色超声多晋勒检查可以对PAD患者的血管 解剖以及血流情况做出检查，有文献报道，当血管管腔狭窄超过50%时, 其诊断的敏感度和特异性可分别达8590%和95%20。计算机断层血 管成像技术（CTA）可提供更为全面的病变信息,目前应用较为广泛。此外, 还有其他检查手段

6、如磁共振血管成像以及血管造影等3-5, 15。4.PAD的治疗PAD患者早期治疗的主要目的在于减轻症状，同时降低心脑血管疾病 的发病风险，并减少并发症的发生。有症状的PAD患者的治疗主要基于 对发病危险因素评估、伴随疾病、药物依从性、客观疗效以及患者对于治 疗效果的预期等方面综考虑。对于存在严重肢体缺血性疼痛或溃疡的PAD 患者应尽早干预，以达到保肢的目的。保守治疗主要包括控制心血管疾病危险因素、改变生活方式、应用抗 血小板以及降低动脉粥样硬化疾病发生风险的药物、控制血压血糖等内科 基础疾病等方面。此外,多个指南也指出，适当的活动锻炼以及保持健康 的体重同对PAD的预防以及治疗样重要3-5,

7、17。4.1对于无症状性PAD患者的治疗策略，美国SVS指南指出，多学 科综合控烟可使这部分人群获益（1级推荐,A级证据），但是应用一些特 定的药物治疗,能否使PAD患者从中获益，目前尚缺乏证据支持。对于 即便是存在影像学病变的无症状性PAD患者，美国SVS指南同时也指出 不主张对其进行侵入性治疗,而积极控制动脉粥样硬化的危险因素则更为 重要（1级推荐，B级证据）5,15。4.2对于PAD所致的间歇性跛行患者的治疗方案应当是在综合考虑 患者的致病危险因素、内科合并疾病、症状的轻重、日常活动的受限程度 以及患者对于生活质量的要求等方面的基础上制定，包括内科保守治疗以 及外科手术血运重建治疗。对于

8、这一人群，目前大多指南推荐优先选择内 科保守治疗。据文献报道，内科保守治疗联合运动疗法对PAD患者功能 的改善效果优于血运重建，而吸烟则会使改善受限21, 22。多中心研究 显示,磷酸二酯酶III抑制剂对于间歇性跛行症状疗效确切,多数指南将其 列为一线治疗药物。对于不能耐受西洛他瞠副作用的患者,美国SVS指南 建议可用己酮可可碱或血管紧张素抑制剂雷米昔利作为替代方案（2级推 荐,B级证据）。间歇性的跛行的自然病程往往较长，约有70-80%的PAD患者跛行 距离保持稳定，1020%的患者症状会加重z 1-2%的患者会进展为严重 的肢体缺血，但是如果积极接受正规的治疗，症状加重发生率则大大降低,

9、不足5%,截肢发生率不足1%。如果接受内科保守治疗后，症状持续存 在或患者对生活质量提出新的要求，则可以考虑行腔内或开放血运重建手 术治疗。对于一些症状较重，特别是存在主骼闭塞等近端病变的患者，尽 早的手术治疗往往会使患者获益更多15, 234.3 旦PAD患者病情进展至出现静息痛或肢体溃疡形成，多数指南 均建议进行积极的内科或外科干预，以恢复患肢血供，从而避免截肢的风 险。对于一些身体条件差、合并疾病较多或血管解剖条件不佳，不适合行 血运重建手术治疗的患者，镇痛治疗应当作为优先考虑的治疗方案，此外, 还有干细胞、脊髓刺激、血管生成等疗法，但这些均不作为一线推荐治疗 方茱。5血管重建策略PAD

10、患者手术指征的把握应当根据病变的特点、手术干预的风险与获 益以及患者的诉求等方面综合考虑后做出。一般来说，对于通过改变生活 方式以及药物保守治疗后，患者症状并无明显改善，使得日常的生活质量 降低，患者治疗意愿较强时，可以考虑血管腔内或传统手术来重建血管血 流。对于不存在严重肢体缺血、症状轻微的PAD患者，多数指南均推荐 优先保守治疗。对于轻微间跛症状的PAD患者，过早的血管腔内或传统 手术重建血管血运，不能使患者获益，甚至会造成不必要的伤害，因此， 多数指南往往也不推荐对此类患者过早进行手术干预。对于存在严重肢体 缺血症状（静息痛、溃疡等）的PAD患者,积极的血管重建手术治疗以恢复 血液灌注可

11、以使患者从中获益。此外，对于在慢性血管管腔狭窄或闭塞基 础上继发血栓形成的患者，积极的抗血栓治疗也可使患者从中获益3-5, 17。对于存在手术干预指征的PAD患者，血管腔内或传统手术方式的选 择，需要根据病变的位置、累及长度、患者合并的基础疾病、手术相关的 风险以及患者的意愿等方面综合考虑后作出。血管腔内治疗较传统手术治 疗具有围手术期风险低的优点，但是其长期疗效的优劣目前尚无定论。对 于存在间歇性跛行的PAD患者，美国SVS指南推荐对病人做出综合评估 后，认为病情在两年内有超过50%进展的可能性，则可以考虑进行侵入性 手术治疗,这一指征同时适用于术后靶血管再狭窄超过50%的PAD患者 5。对

12、于存在严重肢体缺血的PAD患者，积极进行早期手术,以达到保 肢目的。对于这些患者，特别是不能耐受传统手术治疗的患者,在不能保 证靶血管持久通畅的情况下，疼痛症状的缓解或远端局部肢体组织修复也 可以认为是达到了治疗目的。据文献报道，对于存在严重肢体缺血的PAD 患者，每年约有25%面临截肢的风险，但是同时需要扌旨出的是，对于无法 通过手术重建血管血流的PAD患者，截肢可能是一个较为适合的治疗方 法。目前大多数指南推荐血管腔内手术治疗可作为PAD患者的一线治疗 方案。传统手术治疗,可作为血管解剖差无法进行血管腔内手术、可耐受 手术相关风险的PAD患者的替代治疗方案。TASC II指南对考虑是否进行

13、 侵入性操作具有重要的参考价值。TASC II指南推荐,对于AB型病变应 优先考虑血管腔内治疗,对于B型病变治疗失败的患者,传统手术治疗也 可使患者获益；对于不能耐受手术风险的C型病变PAD患者,可尝试血 管腔内治疗，反之，可尝试传统手术治疗，但是病变的位置是需要考虑的 重要因素。D型病变仍然优先推荐传统手术治疗，但是仍然需要病变的位 置,然后根据患者具体情况做出决策。6.术后管理无论是血管腔内还是传统手术治疗干预后，患者都应建议服用抗血小 板药物以提高靶血管通畅率，同时降低心血管风险。联合双抗治疗能否使 PAD患者获益増加，目前尚存争议，同时鉴于联合双抗治疗有可能导致出 血的风险增加,因此对

14、于行血管腔内治疗的间跛PAD患者，不推荐长期 应用（美国SVS指南，2级推荐,B级证据）5, 24, 25。抗血栓治疗可能会 使行人工血管旁路手术的患者获益，维生素K虽然不作为血管重建术后的 常规用药，但是其可能会使行静脉旁路手术、长段病变术后的患者获益， 同时降低人工血管旁路或支架内血栓形成的风险26。对于术后PAD患者，侵入性诊断检查往往不作为一线检查手段使用, 多数指南推荐优先选择彩色超声多昔勒检查进行随访，以便及时、尽早发 现移植物狭窄或闭塞(美国SVS指南,1级推荐,C级证据)。对于术后 出现新症状的患者，可以进行每年两次的超声随访建行,以便了解病情进 展状况,从而制定最佳的治疗方案。美