结核性心包炎的诊治进展

1、2021年结核性心包炎的诊治进展（全文）结核病（tuberculosis , TB ）是重要的全球公共卫生问题，尤其在社 会经济匮乏及卫生系统基础设施薄弱的发展中国家TB仍然是严重的疾病 负担1。TB主要表现为肺部疾病,TB心脏病作为重要的肺外表现发病率 和死亡率仅次于中枢神经系统TB。TB心脏病主要包括3种类型:TB心包 炎、心肌TB及伴有或不伴动脉瘤的TB主动脉炎，其中TB心包炎最常见。 这篇文章对TB心包炎的发病机制、诊断和治疗进行了综述，尤其重点介 绍了超声心动图技术对诊断TB心包炎的重要作用。TB心包炎的发病机制结核分枝杆菌（the acid fast Mycobacterium t

2、uberculosis , Mtb ） 主要通过3种途径进入心包:纵隔淋巴逆行扩散、气管旁和支气管旁淋巴 结直接传染及血源性播撒（多为免疫功能低下患者）,Mtb很少从心脏邻 近的结构（肺，胸膜和脊柱）直接扩散至心包2。TB蛋白诱发I型辅助 性T细胞发生超敏反应生成心包积液,心包积液中IL- 10和IFN - 丫明显 升高，而活性TGF - P水平较低3。当患者免疫系统功能正常时TB心包 炎病变通常局限于心包间隙4。TB心包炎早期表现为心包内纤维素样渗 出液，白细胞增多，肉芽肿形成，继而出现血性渗出液,淋巴细胞増多， 心包膜表面可见散在TB病灶和干酪样病变。随舂病程进展纤维素及渗出 液吸收后心包

3、膜可能恢复正常,若纤维蛋白、胶原蛋白和细胞外基质沉积 则可导致结缔组织增生、心包膜増厚、粘连、纤维化，心包膜钙化及心包 腔闭塞，产生一系列循环障碍的临床征象4。二、TB心包炎的诊断TB心包炎主要包括4种临床综合征：急性心包炎、心包积液、心肌 膜炎和缩窄性心包炎，各临床综合征之间存在重叠。TB急性心包炎在TB 活动期主要表现为TB中毒症状，极少出现典型的急性心包炎三联征（胸 痛、心包摩擦音及广泛的ST段、T波异常及PR段压低）,典型三联征患 者仅约占TB心包炎患者总数的3%至8%5,6。急性TB心包炎初期心包 积液量较少，缺乏常规检测心包细菌感染的证据来源，主要依据TB的症 状、身体其他部位同时

4、存在TB感染及辅助检查进行诊断，在TB流行地区 经验性抗TB治疗后症状缓解也具有诊断意义4。胸部X光片、心电图和 超声心动图是评估TB心包炎患者的基本临床辅助检查手段。TB心包炎最常见表现是渗出性心包炎，患者心包积液量可达中至大 量，呈浆液纤维素性或血性，含巨细胞和干酪样病变。发展中国家大量心 包积液患者约40%至70%为TB患者7 - 9,而发达国家TB导致的大量 心包积液病例不到4%10。渗出性TB心包炎患者的临床症状取决于积液 形成的速度、积液压迫心脏程度、炎症、水肿和心刨I页应性下降的程度1 Ho X线检查可见心影呈梨形扩大，心电图检查可见低电压、窦性心动过速、 T波低平或倒置。超声心

5、动图对确诊心包积液、估测积液量及评估患者进 行诊断或治疗性心包穿刺术非常重要。当TB心包炎患者血流动力学尚可 代偿时临床表现为充血性心力衰竭症状及大量心包积液体征，血压无显著 降低12。当心脏受到积液迅速或明显压迫，心脏充盈和排出量将严重受 损，患者血流动力学无法代偿时表现为典型的心脏压塞体征：显著低血压 及心动过速门。此外，有硏究表明Mtb感染和炎症导致脏层心包顺应性 下降，高达50%TB心包炎患者发生缩窄性心包炎3。TB是缩窄性心包炎最常见病因，还有一些缩窄性心包炎病例由于病 程长、结缔组织増生导致瘢痕形成、肉芽组织消失，病理学虽不能证实但 不排除TB是导致是缩窄性心包炎的病因。因为很多首

6、次诊断缩窄性心包 炎的患者既往并无TB病史，所以确诊TB缩窄性心包炎较难，需要结合临 床表现及影像学（超声心动图，CT及MRI）等多种方法联合诊断13。 TB缩窄性心包炎患者心包显著増厚、变硬、粘连甚至钙化，如同盔甲 样束缚整个心脏，心脏舒张期充盈受限，产生一系列心输出量下降和体 循环淤血的症状，包括劳力性呼吸困难、活动耐量下降、肝脏增大、腹腔 积液等，查体可发现Kussmaul征、奇脉、颈静脉怒张、水肿、心包叩击 音等体征。心电图可见QRS波群低电压、T波低平或倒置。近年来随着超 声技术的发展，超声心动图对动态诊断TB缩窄性心包炎血流动力学改变、 心脏大小及功能等显示出明显优势，已成为一线影

7、像学方法。胸部CT可 以作为超声心动图的辅助检查，可对TB缩窄性心包炎患者心包増厚、钙 化的定位和定量进行补充诊断。TB缩窄性心包炎二维超声心动图可见心 室内径相对减小，双房内径增大，室间隔运动不协调呈抖动征”（舒张早 期室间隔移向左心室腔，然后迅速反弹至右心室，随呼吸左右震荡），心 包增厚、回声增强,心包与心肌粘连使心肌活动受限,剑突下切面显示下 腔静脉内径增宽，吸气萎陷度 50%。M型超声心动图及组织多普勒M 型超声显示室间隔抖动征。脉冲多晋勒超声显示二、三尖瓣舒张期血流频 谱E峰减速时间缩短（ 150ms ）,吸气时二尖瓣舒张期血流频谱E峰值 与呼气时相比较降低（ 25% ）,提示心室充

8、盈受限。组织多晋勒超声显 示二、三尖瓣环间隔e峰峰值速度增大，二尖瓣环左室侧壁及三尖瓣环右 室游离壁收缩期s峰峰值速度降低。梅奥医学中心通过超声心动图诊断缩 窄性心包炎的标准如下:（1 ）室间隔异常运动；（2 ）呼气状态下肝静脉舒 张期的反向血流速度增加；（3）组织多晋勒提示二尖瓣环组织速度增加 （ 8cm/s ）。（ 1 ）和（2 ）或（3 ）联合诊断缩窄性心包炎的特异度和 灵敏度分别为91 %和87%14O近年来二维斑点追踪、速度向量成像及 三维超声心动图等新技术也逐渐应用于TB缩窄性心包炎患者。研究发现 TB缩窄性心包炎患者心肌内膜、外膜及整体扭转程度均显著减小,其中 外膜扭转减小程度最

9、明显,这与外层心肌与心包粘连、运动受限有关,作 为结核性CP特征性表现可与限制性心肌病鉴别诊断15。三维超声心动 图较二维超声心动图能更直观精确地显示心脏的脏、壁层心包及心包积 液，显示心包积液内的丝状物范围、大小及与心脏结构的关系，提供房室 结构及运动信息，为心包切除等手术提供更准确的信息，指导术式选择?口 评估预后16。TB心包炎疾病过程中可能并发潜在的心肌炎症及水肿17,心肌炎 表现为心肌损伤生物标志物升高(肌钙蛋白、肌酸激酶等),动态心电图 提示心肌损伤改变,影像学检查可见左心室收缩功能轻度受损17。礼对 比剂延迟增强心脏核磁共振成像(MRI)显示心包和心肌轧增强是TB心 肌炎的特征性

10、表现17。当TB心包炎患者合并感染人类免疫缺陷病毒(HIV )时TB心肌炎更常见18。TB心包炎患者结核菌素皮肤试验多呈阳性,但传统上需要通过直接 检测或培养心包积液或组织中Mtb才能确诊TB心包炎19 z实验室检查 通常阳性率较低20。无法早期且准确进行病因诊断仍然是影响TB心包 炎患者治疗和预后的重要障碍。近年来，应用腺苜脱氨酶(ADA )、非刺 激性汙扰素(uIFN -g,TB感染心包积液生物标志物)和基于聚合酶链 反应方法识别心包积液中Mtb遗传物质成为诊断TB心包炎的新方法。 有硏究表明TB心包炎时可检测到四肽N -乙酰基-丝氨酰-天冬氨酰- 赖氨酰脯氨酸(Ac - SDKP ),心

11、包积液中Ac - SDKP水平降低更易导致 心包纤维化形成21。ADA水平升高预示缩窄性心包炎的进展22。另外 在TB流行地区对疑似TB心包炎患者的现代诊断策略包括:(1 )排除引 起炎症渗出液的其他原因(例如细菌、恶性肿瘤及尿毒症性心包炎)；(2 ) 使用TB的生物标志物检测，例如心包积液uIFN - g和ADA; (3)实验 室检测在非心包积液样本中确诊结核(例如痰液、淋巴结、胸膜或腹水)； (4 )当患者有典型TB临床症状但没有可选择的检测方法时可进行诊断性 抗TB治疗7,23。三、TB心包炎的治疗TB心包炎急性期患者应保证营养,注意休息,抗TB治疗用药方案基 本同活动性肺TB，需遵循早

12、期、适量、规律、全程、联合的治疗原则。 目前抗TB药物分为一线和二线抗结核药物。一线抗TB药物在疗效和安全 性方面具有明显的优势，包括异烟月井、利福平、毗嗪酰胺、乙胺丁醇、链 霉素、利福布汀和利福喷丁24,25。二线抗TB药物与一线药物相比疗效 较差,毒副作用较大，主要用于对一线抗TB药物产生抗药性时的替代治 疗。TB是HIV感染者的主要机会性感染及主要死亡原因，两者在疾病发 病率和死亡率方面呈协同作用。利福平与抗逆转录病毒药物相互作用，可 能导致抗逆转录病毒药物或抗TB药物无效，或増加毒性风险26,27。在 TB患者合并艾滋病的情况下，宜选用利福布汀24,28。尽管已明确6个月疗程的4药联合

13、抗TB化疗法治疗TB心包炎的安 全性和有效性，但目前尚未确定能显著改善TB心包炎相关生存率的辅助 疗法29 - 31。硏究表明足量的IMPI免疫疗法辅助类固醇治疗缩窄性TB 心包炎使再住院率降低45%，但与安慰剂相比死亡率无明显下降6。感 染HIV的患者应用类固醇与HIV相关恶性肿瘤的发病率増加相关,因此 HIV合并TB心包炎患者不建议应用类固醇辅助治疗6。有硏究表明心包 内注射糖皮质激素辅助治疗TB心包炎结果为中性32;而心包内溶栓治 疗在小数量病例研究中显示较好的结果40。临床上根据渗出性心包炎积 液量选择进行心包穿刺清除术。在一项1400例IMPI免疫疗法抗TB治疗 试验中，接近60%的参与者进行了心包穿刺术，其中约18%的患者在12 个月时死亡，8%的患者发展为缩窄性心包炎,4%的患者再次发生心包积 液并伴有心包填塞，40%至60%患者康复6。近期出现TB症状和体征 或心包组织活检显示活动性炎症的TB缩窄性心包炎患者，应立即给与正 规的抗TB治疗,无活动性TB证据的TB缩窄性心包炎患者进行抗TB治 疗，患者无明显获益31。目前TB缩窄性心包炎唯一确定性治疗方法是 手术治疗,包括心包切除术和剥离术33。渗出性TB心包炎