静脉溶栓后出血性转化研究进展(完整版)

1、静脉溶栓后出血性转化研究逬展(完整版)重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant tissue plasminogen activator, rt-PA )是一种丝氨酸蛋白酶，使无活性的前体纤溶酶原转化 为纤溶酶，是唯一一种美国食品药品管理局批准的治疗急性缺血性卒中的 药物,也是现如今最常用的溶栓剂。一方面静脉溶栓可恢复血流挽救缺血 半暗带从而改善患者短期和长期预后,另一方面由于其并发症尤其是出血 性转化(hemorrhagic transformation z HT )的存在以及狭窄的时间窗 使静脉溶栓的应用受到一定限制。我们将对溶栓后HT的最新硏究进展做 综述,并探讨HT可能的预测指

2、标,为临床预防HT提供参考。一、HT临床分型及发生率HT指的是急性缺血性卒中后CT/MRI图像上新发现的颅内出血。根 据所致临床症状的严重程度，HT常被分为症状性颅内出血(symptomatic intracranial hemorrhage z sICH )和无症状性颅内出血(asymptomatic intracranial hemorrhage ),其中sICH严重影响患者的预后,并且是接 受rt-PA静脉溶栓患者7-10d内死亡的主要原因。欧洲协作性急性卒中硏 究(ECASS-II)将sICH定义为CT显示的脑内任何部位的病灶,其可解 释临床症状恶化或预示临床预后不良(如嗜睡、偏瘫加重

3、)，或者使美国 国立卫生硏究院卒中量表（NIHSS ）评分增加M分。ECASS-I硏究按影 像学CT表现将HT分为出血性梗死（hemorrhagic infarction f HI）和 实质性血月中（parenchymal hematoma , PH ）。HI被定义为没有占位效 应的瘀点性梗死,包括HI1型（小的瘀点状出血）和HI2型（融合的瘀点 状出血）；PH被定义为具有占位效应的出血，包括PHI型（血肿面积小 于等于梗死区域30%伴轻度占位效应）和PH2型（血肿面积大于梗死区 域30%伴明显占位效应或梗死灶远隔部位的出血）。其中PH2型已被多 个硏究证实严重影响患者的预后,其病死率可达50

4、%。HT可以是缺血性卒中病程中自然转归的结果，即自发性HT ,发生率 约为8.5% ,其中sICH发生率约为1.5% ,在接受阿司匹林和肝素治疗的 患者中自发性HT发生率可増加到8%-22% RICH发生率也相应增加（2% -9% ）。rt-PA静脉溶栓可增加HT尤其是sICH发生率，在ECASS-II硏 究中，溶栓组sICH发生率为对照组的2.5倍，PH2型发生率为对照组的 10倍。Hacke等也发现rt-PA可显著増加sICH的发生率，提出rt-PA与 sICH关系更密切。不同的硏究报道的溶栓后HT发生率存在差异，可能与 研究方法、研究对象（种族差异及是否应用抗栓药物等）、影像学检查的 类

5、型和时机等因素有关,因此我们没有将其一一列出加以对比。二、岀血性转化的分子机制HT的发生与多种机制有关，包括血脑屏障受损、局部炎性反应、缺 血再灌注(氧化应激)和侧支循环的建立等，其中血屏障受损是HT的 核心特点。基质全属蛋白酶(matrix metalloproteinase , MMP )是人 体中1个包含23种锌依赖性内肽酶的家族参与降解细胞外基质,MMP-9 的升高参与血脑屏障的破坏，与HT风险增加有关。局部炎性反应，氧化 应激及侧支循环的不健全也可能参与促进血脑屏障的破坏。下文将着重于 归纳rt-PA介导的分子机制进展情况。rt-PA静脉溶栓可増加MMP分泌,具体机制尚不明确。Ger

6、zanich 等在大鼠大脑中动脉栓塞模型中发现，脑内皮细胞的 PARI/TRPC3/SURI-TRPM4轴是缺血性卒中t-PA作用靶点，t-PA可诱 导活化的脑内皮细胞产生蛋白酶激活受体1 ( pmtease activated receptor 1 , PAR1 )介导的、Ca2+依赖性的MMP-9相态分泌，此过程 需要磺酰腺受体1 ( sulfonylurea receptor 1 , SUR1 )介导的瞬时受体 电位 M4 型(transient receptor potential melastatin 4 f TRPM4 )上 调的参与，因此提出SUR1-TRPM4抑制剂格列本腺可通

7、过降低部分 MMP-9水平而减少HT的发生。Sheth等也曾提出格列本腺可以降低部 分MMP-9水平。Gerzanich等的硏究进一步发现其减少的是内皮细胞 MMP-9的相态分泌而非紧张性分泌的部分。同样在大鼠溶栓模型中, Simao等发现血浆激肽释放酶(plasma kallikrein zPKal )抑制剂与rt-PA 联合应用也可降低MMP-9水平,结合Zhao等提出的MMPs参与恢复 期脑组织重塑的观点，Simao等提出PKal抑制剂通过减少MMP-9的过 表达部分而非阻断其基%出活性对血脑屏障发挥保护作用。各种炎性因子可通过诱导内皮细胞损伤参与HT的发生。Merino-Zamoran

8、o 等发现转录因子 NURR1 (即 NR4A2 , nuclear receptor subfamily 4 group A member 2 )可作为一种促炎因子调节 剂，沉默其表达可降低诸多促炎性介质包括核因子-K-B2、白细胞介素1a. 细胞间黏附分子1、SMAD3蛋白和集落刺激因子2的水平,提出rt-PA 诱导的NURRI上调与炎性反应和内皮细胞受损所致HT发生有关。硏究 发现rt-PA可使高迁移率族蛋白-1 ( high mobility group box protein-1 z HMGB1 )升高，通过HMGB1介导的炎性反应使血脑屏障损 伤加重引发HT的发生。Simao等观察

9、到t-PA通过因子XII増加PKal活 性，激活激肽释放酶激肽系统(kallikrein-kinin system , KKS ),从而 引起血脑屏障渗漏和HT ,提出PKal抑制剂可减少HT发生，机制可能与 其参与减轻炎性反应等有关。由于转化生长因子口 (TGF-P1 )具有促进 细胞外基质沉积的作用，有硏究提出其可通过维持血屏障完整性减少 HT ,种可能机制是通过増加纤溶酶原激活物抑制物(plasminogen activator inhibitor) -1 ( PAI-1 )直接抑制rt-PA的活性;另一种可能机 制是其抑制MMP-2和MMP-9的升高。三、岀血性转化的危险因素近年来很多

10、硏究探讨了溶栓后HT的危险因素，包括卒中严重程度 （NIHSS评分）、患者特征（年龄、血压、血糖等）、脑微出血、心房颤 动史、抗栓药物的应用等，单一危险因素并不独立发挥作用，而是存在多 种因素之间的相互影响，它们可能具有协同增加HT发生风险的作用。1.卒中严重程度：HT的发生与卒中严重程度密切相关,NIHSS评分 广泛用于溶栓患者神经功能的评定，评分越高，神经功能受损越严重。硏 究发现NIHSS评分高于20分是HT的独立危险因素。另一项硏究结果表 明，与NIHSS评分6-12分组比较,NIHSS评分13-20分及21-26分组 发生HT的风险比值比分别为1.90和4.39 ,具有显著差异。因此

11、，对高 NIHSS评分作为HT的危险因素这一观点基本已达成共识。2年龄:有硏究结果表明年龄高于70岁是HT的独立危险因素，对 于高龄患者是否应进行溶栓也是一个备受争议的问题。基于之前的研究， Wardlaw等采用荟萃分析发现80岁以上的高龄患者也能在静脉溶栓中获 得与对照组相似的收益。而一项针对超高龄患者（90岁）的硏究却没有 发现静脉溶栓组患者的功能性预后优于非溶栓组。高龄患者易合并各种基 础疾病，临床医生对其进行溶栓要谨慎考虑诸多因素,评估风险后再行决 策。3. 血压：血压尤其是收缩压的升高与HT的发生有关，2018版美国 心脏协会/美国卒中协会(American HeartAssocia

12、tion/American Stroke Association , AHA/ASA )急性缺血性脑卒中早期管理指南建议在 溶栓前控制血压185/110mmHg(I级推荐月级证据 1mmHg = 0.133 kPa )。Acampa等通过24h血压动态监测,将动脉僵硬指数(arterial stiffness index , ASI)作为评估动脉僵硬度的指标,其中ASI=1-舒张压 与收缩压的线性回归斜率，提出动脉僵硬度可以作为HT发生的独立危险 因素。4. 血糖:硏究表明高血糖与HT密切相关，2018版AHA/ASA急性 缺血性脑卒中早期治疗指南建议控制血糖水平在140-180mg/dl(7

13、.8-10.3 mmol/L )以内,另外密切监测血糖水平以避免低血糖(Ila级 推荐,C级证据)。Shin等的硏究显示，葡萄糖基线144mg/dl即可显 著增加HT的发生率。一项针对国人的研究发现血糖高于9.0mmol/L (162mg/dl)是HT的一个独立危险因素，针对我国人群特点制定一个 更为精确的血糖控制界值是非常有意义的。5. 脑微岀血：脑微出血对HT的影响存在争议。Chacon-Portillo等 发现高负荷脑微出血(10 )増加溶栓治疗后sICH发生的风险，但总的 来说sICH的发生率极低，由此提出脑微出血的存在不应影响溶栓治疗。 项对新发脑微出血的硏究发现，基础脑微出血的存在

14、并不能独立预测溶 栓后新发脑微出血。由此我们推测基础脑微出血或许也不能成为HT的独 立预测因素,这一推理需要接下来的硏究证实。6. 心房颤动：硏究显示心房颤动是溶栓后HT的危险因素之一，伴有 心房颤动的急性缺血性卒中患者发生sICH的风险更高，这可能与心房颤 动患者侧支循环形成较差导致低灌注区面积较大有关。心房颤动与溶栓后 HT明显相关，Muengtaweepongsa等和zhao等认为其应作为sICH的 个独立预测因子。7. 抗栓药物的应用：硏究表明溶栓治疗前双抗血小板预处理(dual antiplatelet therapy pretreatment , DAPP )可增加 sICH 发生

15、风险。 Mazy a等分析了 NIHSS评分、血压、血糖等9个sICH独立危险因素， 提出双抗血小板预处理史是sICH的最强预测因子。然而Tsivgoulis等提 出平衡所有可用基线特征后，DAPP与sICH风险增高无关；最新的一项 前瞻性多中心硏究也提出,接受DAPP的患者相对年龄更大，危险因素明 显更多，调整潜在混杂因素后，DAPP与溶栓后sICH无关。&其他：仍有诸多其他危险因素在不断探索中：低水平低密度脂蛋白 (low density lipoprotein , LDL )增加HT发生风险，因此对于低水平 LDL患者，尤其是伴有其他HT相关如NIHSS评分高等危险因素的溶栓患 者，应谨

16、慎行降脂治疗。Wilier等的一项回顾性硏究发现脑白质疏松(leukoaraiosis , LA )是HT的一个危险因素，可使溶栓后HT及sICH 的风险加倍，但不足以抵消溶栓带来的益处，因此不提议LA作为排除溶 栓的标准；铁过载也可能通过氧化应激途径等增加溶栓后HT的风险。四、岀血性转化的预测指标(一)影像学预测MRI的应用可使HT检出率优于CT，但是由于时间窗的限制，很多 患者常常无法行MRI检查，因此探索CT在急性期的使用更具有实用价值, 其中CT灌注成像(CT perfusion imaging ,CTP )的硏究成为热点。Puig 等提出灌注CT高渗透区的大小(HPrs-PCT )可

17、预测溶栓后HT的发生, 多元回归分析提示HPrs-PCT ( Ktrans为7ml/100g/min )与低血小板和 高NIHSS评分相结合可作为预测HT的最佳模型,HPrs-PCT主要在识别 低HT发生风险的患者方面具有优势。Yen等提出灌注CT成像的PS值在 评估血脑屏障损伤及预测卒中患者HT的发生方面具有相对高的敏感度和 特异度,但是其不能预测HT的严重程度,无法区分HI和PH。另一项关 于动脉溶栓后CTP预测HT发生率的硏究显示:整体高Ktrans值可预测 HT或sICH的发生，而局部低Ktrans值可预测HT的空间分布(敏感度 和特异度分别为55%和68.2% ),这一硏究结果是否可

18、推广到静脉溶栓 仍需进一步硏究证实。（二）生化指标预测1.RNA : Jickling等发现了 HT患者外周血中29个RNA的差异性 表达，包括SMAD4蛋白（SMAD4 ）、磷酸肌醇5磷酸酶（INPP5D ）、 血管内皮生长抑制因子（VEGI）、双向调节蛋白（AREG）、人多种凝血 因子缺乏蛋白2 （ MCFD2 ）和膜相关锌指蛋白7 （ MARCH7 ）等。其中 表达增加的有SMAD4、AREG、MARCH7，表达下降的有VEGI、MCFD2。 值得提出的是在卒中发生后3h这些基因即发生表达,这些基因是否可以 作为HT发生的早期预测指标仍需要进一步的硏究证实。2基庾金属蛋白酶：MMP尤其是

19、MMP-9在rt-PA溶栓患者HT的 发生中发挥重要作用。研究发现rt-PA可以使MMP-9水平升高,继而参 与介导HT的发生。Piccardi等发现与MMP-9单独预测HT相比,MMP-9/ 全属蛋白酶组织抑制剂（TIMP ） 1和MMP9/TIMP2的相对增加与sICH 独立相关，认为二者可作为sICH的预测指标。3.血清白蛋白：国内Che等提出低血清白蛋白是rt-PA溶栓后发生 HT的独立预测因子，建议溶栓24h内评估血清白蛋白水平，通过输入白 蛋白纠正急性期低白蛋白血症减少HT的发生,改善患者预后。4.血清离子水平：钙离子作为凝血级联反应的辅助因子，在凝血酶原 转化为凝血酶中发挥重要作

20、用。有研究发现，溶栓后24h内血清低钙水平 与HT独立相关，小于2.16mmol/L的溶栓患者组PH型更常见，提出血 清钙水平或许也可以作为HT的预测指标之一；而据一项最新的病例对照 研究结果,HT组钙离子水平仅轻度低于非HT组，二者差异没有统计学意 义，低浓度镁离子与HT发生风险独立相关，尤其是大动脉粥样硬化亚型。 关于血清离子水平是否可以作为预测因子的硏究尚不充分，进一步探讨血 清离子水平与卒中各亚型之间的联系至关重要。5.中性粒细胞与淋巴细胞比率近年来有研究表明中性粒细胞与淋巴细胞比率（neutrophil to lymphocyte ratio , NLR ）与 HT 存在相关性。 国

21、内Guo等引提出溶栓后出血组NLR高于非出血组,NLR是一个动态变 化的过程，指出治疗后12-18h NLR MT 10.59与PH和sICH的发生独立相关与对照组相比其使PH发生风险増加8.50倍RICH风险增加7.93 倍。6.血清碱性磷酸酶：一项针对伴有心房颤动和（或）风湿性心脏病的 卒中患者硏究发现,血清碱性磷酸酶（alkaline phosphatase , ALP ）可 预测sICH的发生,高水平ALP组（92IU/L ） sICH发生率为低水平ALP 组（V70IU/L ）的8.96倍，但研究人员并未发现ALP水平与HT、HI、PH之间的相关性，ALP是否可以作为HT的预测因子，有赖