《中国慢性肾脏病营养治疗临床实践指南（2021版）》要点汇总

1、本word文档 可编辑 可修改70.中国慢性肾脏病营养治疗临床实践指南（2021版）要点第一部分概述一、前言流行病学调查显示，全球慢性肾脏病（CKD）患病率约为14.3%，中国CKD患病率约为10.8%。CKD患病率高、预后差、医疗费用昂贵，已成为严重影响国人健康的重要公共卫生问题。随着肾功能的下降，CKD患者心血管事件和死亡风险显著升高；CKD进展至终末期肾病（ESRD）后依赖透析或肾移植维持生命，给患者家庭和社会带来沉重的经济负担。因此，有效预防和延缓CKD进展的需求迫在眉睫。营养不良是CKD常见并发症，是CKD发生、进展以及心血管事件与死亡的危险因素。我国CKD患者营养不良的患病率为22

2、.5%58.5%；血液透析患者营养不良的患病率为30.0%66.7%，腹膜透析患者营养不良的患病率11.7%47.8%。因此，关注CKD患者营养问题，将营养治疗贯穿于整个CKD治疗过程，对于提高CKD整体诊治水平、延缓疾病进展、改善患者预后以及减少医疗费用支出有着非常重要的意义。二、指南编写方法第二部分CKD营养不良的定义及评估一、CKD营养不良的定义营养不良可以由多种病因引起，临床上表现为疲劳、乏力、体重减轻、免疫力下降、血清白蛋白浓度下降等，但特异性差，且不能反映营养不良的全部发病机制。CKD进展中发生的蛋白代谢异常，尤其是肌肉蛋白质合成和分解异常是导致患者营养不良的重要因素。二、CKD营

3、养不良的评估营养评估是CKD患者营养治疗的基础，应根据患者肾功能、蛋白尿等情况，结合人体测量、饮食调查、生化指标以及主观综合营养评估（SGA）的结果，全面评估患者的营养状况，并通过定期监测，制定和调整营养治疗方案。（一）人体测量体质指数（BMI）被认为是MHD患者死亡率的独立预测因素。（二）饮食调查通过饮食调查如饮食记录或饮食日记等掌握CKD患者的膳食摄入情况。（三）生化指标血清白蛋白是透析患者死亡的强预测因子。（四）SGASGA作为临床营养评价工具已得到广泛认可，与住院患者的营养风险指标及其他评估数据一致。（五）人体成分分析生物电阻抗分析法（BIA）包括肌肉组织指数、脂肪组织指数、肌肉组织含

4、量、脂肪组织含量、干体重、水肿指数、相位角及容量负荷等指标。（六）炎症指标CKD患者易处于炎症环境，会导致蛋白分解代谢增加、厌食或食欲下降，对机体营养状况造成影响。三、CKD营养不良的监测【推荐意见】•CKD患者应重点监测蛋白质摄入量、能量摄入量以评估营养治疗依从性，建议每24周监测1次，稳定期每3个月监测1次（专家观点）。第三部分CKD营养治疗一、CKD12期非糖尿病患者营养治疗（一）蛋白质【推荐意见】•CKD12期患者应避免高蛋白饮食（1.3gkg-1d-1）（1C）。•非持续性大量蛋白尿的CKD12期患者推荐蛋白入量0.8gkg-1d-1（2D），不推荐蛋白

5、质摄入0.6gkg-1d-1（1D）。•对大量蛋白尿的CKD12期患者，建议蛋白入量0.7gkg-1d-1，同时加用酮酸治疗（2B）。（二）能量【推荐意见】•CKD12期患者，建议保证足够热量摄入同时维持健康体重的稳定（2D）。（三）液体及无机盐【推荐意见】•建议早期CKD患者，饮食钠摄入量不超过100mmol/d（钠2.3g/d或食盐6g/d）（2D）。•推荐患有持续性高钾血症的CKD12期患者，限制饮食钾摄入量（1D）。•建议CKD12期患者适量多吃水果和蔬菜，以减少净酸产量（2C）。二、CKD12期糖尿病患者营养治疗（一）蛋白质【推荐意见

6、】•CKD12期糖尿病患者避免高蛋白摄入（1.3gkg-1d-1）（1B），建议蛋白质摄入量为0.8gkg-1d-1（2B）。（二）能量【推荐意见】•推荐CKD12期糖尿病患者热量摄入为3035kcalkg-1d-1，对于肥胖的CKD12期糖尿病患者建议减少热量摄入至1500kcal/d（2C）；老年CKD12期的糖尿病肾脏病（DKD）患者可考虑减少至30kcalkg-1d-1（2D）。（三）钠【推荐意见】•CKD12期糖尿病患者推荐钠摄入量限制在2.3g/d（食盐6g/d），但不推荐严格限制钠的摄入（3g食盐）（1A）。三、CKD35期非糖尿病患者营养治疗（一）

7、蛋白质【推荐意见】•推荐CKD35期非糖尿病患者限制蛋白质摄入同时补充酮酸制剂，以降低ESRD或死亡风险（1A）。•推荐CKD35期非糖尿病患者低蛋白饮食（0.6gkg-1d-1）或极低蛋白饮食（0.3gkg-1d-1），联合补充酮酸制剂（1B）。（二）能量【推荐意见】•建议CKD35期非糖尿病患者热量摄入为3035kcalkg-1d-1（2C）。•建议根据患者年龄、性别、去脂体重以及其他因素个体化调整热量的摄入（2D）。（三）钠【推荐意见】•推荐CKD35期非糖尿病患者限制饮食中钠的摄入（2.3g/d）以降低血压和控制容量（1C）。&bull

8、;建议CKD35期非糖尿病患者限制饮食中钠的摄入（2.3g/d）以降低蛋白尿（2A）。（四）钾【推荐意见】•建议CKD35期非糖尿病患者个体化调整饮食中钾的摄入以保证血钾在正常范围（未分级）。（五）磷【推荐意见】•推荐CKD35期非糖尿病患者限制饮食中磷的摄入以维持血磷在正常范围（1B）。•CKD35期非糖尿病患者进行限磷饮食治疗时，应考虑摄入磷的来源（动物、蔬菜和食品添加剂）（未分级）。（六）钙【推荐意见】•建议CKD34期患者（未服用活性维生素D）元素钙（包括食物来源的钙、钙片和含钙的磷结合剂）摄入量8001000mg/d以维持钙平衡（2C）。（七）

9、代谢性酸中毒【推荐意见】•建议CKD35期非糖尿病患者通过增加饮食中水果和蔬菜的摄入降低机体的净产酸量（2C）。•推荐CKD35期非糖尿病患者通过补充碳酸氢钠减少机体净产酸量以延缓残肾功能的下降（1C）。•建议CKD35期非糖尿病患者血清碳酸氢盐水平维持在2426mmol/L（2D）。（八）维生素D【推荐意见】•建议CKD35期非糖尿病患者应用维生素D2或D3，纠正25（OH）D缺乏（2D）。（九）外源性营养素的补充【推荐意见】•合并PEW风险的CKD35期成人非糖尿病患者，若经过营养咨询仍不能保证足够能量和蛋白质摄入需求时，建议给予至少3个月

10、的口服营养补充剂（未分级）。•成人CKD35期非糖尿病患者通过营养干预和口服补充营养剂后未满足蛋白质及能量需求时，建议肠内营养（2D）。四、CKD35期糖尿病患者营养治疗（一）蛋白质【推荐意见】•推荐CKD35期糖尿病且代谢稳定的患者蛋白质摄入量为0.6gkg-1d-1，并可补充酮酸制剂0.12gkg-1d-1（1B）。•建议平衡饮食蛋白结构，适量增加植物蛋白质摄入比例（2C）。（二）热量【推荐意见】•推荐CKD35期糖尿病患者热量摄入为3035kcalkg-1d-1（2C）。•建议摄入全谷类、纤维素、新鲜水果、蔬菜等低糖食物以保证充足的热量（

11、2D）。•推荐根据患者年龄、性别、体力活动、身体成分、目标体重等制定个体化热量摄入量，以维持正常的营养状况（1D）。（三）液体和无机盐【推荐意见】•建议CKD35期糖尿病患者根据尿量情况，适当限制及调整液体摄入量，维持机体液体平衡（1D）。•推荐CKD35期糖尿病患者钠摄入量2.3g/d（相当于食盐6g/d）（1B）。•建议CKD35期糖尿病患者钠的摄入量应根据患者实际情况，综合考虑给予个体化建议（1D）。（四）磷【推荐意见】•推荐CKD35期糖尿病患者调整饮食中磷的摄入以维持血磷在正常范围（1D）。•建议CKD35期糖尿病患者磷的摄

12、入量参考非糖尿病患者（2D）。•建议CKD35期糖尿病患者磷的摄入量应根据患者实际情况，综合考虑给予个体化建议（1D）。（五）钙【推荐意见】•推荐CKD35期糖尿病患者调整元素钙的摄入以维持血钙在正常范围（1D）。•建议CKD35期糖尿病患者钙的摄入量参考非糖尿病患者（2D）。（六）钾【推荐意见】•建议CKD35期糖尿病患者个体化调整饮食中钾的摄入，以保证血钾在正常范围（1D）。•建议CKD35期糖尿病伴高钾血症患者减少饮食中钾的摄入，必要时口服降钾药物（2D）。（七）维生素和微量元素【推荐意见】•建议CKD35期糖尿病患者可适当补充

13、缺乏的维生素（1D）。•建议微量元素仅提供给伴有微量元素缺乏引起的相关症状或生化指标异常的CKD35期糖尿病患者（1D）。（八）外源性营养素【推荐意见】•建议CKD35期糖尿病患者出现高分解代谢或PEW，可考虑给予口服营养补充剂（2D）。•如果经口补充受限或仍无法提供充足的热量，建议给予管饲喂食或肠外营养（2D）。五、MHD患者营养治疗（一）蛋白质【推荐意见】•建议血液透析患者蛋白质摄入量1.01.2gkgIBW-1d-1（IBW为理想体重）（2D）。•建议摄入的蛋白质50%以上为高生物价蛋白（2D）。•低蛋白饮食的血液透析患者补充复

14、方酮酸制剂0.12gkg-1d-1可以改善患者营养状态（2C）。（二）热量【推荐意见】•MHD患者饮食能量需求与健康人类似（2C）。•建议MHD患者热量摄入为35kcalkgIBW-1d-1（2D），60岁以上患者、活动量较小、营养状况良好者（血清白蛋白40g/L，SGA评分A级）可减少至3035kcalkgIBW-1d-1（2D）。•根据患者年龄、性别、体力活动水平、身体成分、目标体重、合并疾病和炎症水平等，制定个体化热量平衡计划（2D）。（三）液体和无机盐【推荐意见】•建议透析间期体重增加/span干体重的5.0%（2C）。•建议控制钠盐摄

15、入（食盐5g/d）（2C）。•建议控制高钾饮食（2C），保持血清钾在正常范围内（2D）（四）钙及磷的摄入【推荐意见】•建议MHD患者根据血钙水平及同时使用的活性维生素D、拟钙剂等调整元素钙的摄入（2D）。•建议MHD患者磷摄入量8001000mg/d（2C）。•推荐不限制蛋白质摄入的前提下限制磷摄入，选择低磷/蛋白比值的食物，减少含磷食品添加剂（1B）。•控制蛋白质摄入（0.8gkg-1d-1）联合复方酮酸可改善血液透析患者的高磷血症（2C）。（五）维生素和微量元素【推荐意见】•对于长期饮食摄入不足的血液透析患者，可补充多种维生素，包

16、括所有水溶性维生素和必需微量元素，以预防或治疗微量营养素缺乏症（2D）。•不推荐合并高同型半胱氨酸的血液透析患者常规补充叶酸（1A）。•建议血液透析患者补充维生素C60mg/d（2D），不推荐过度补充维生素C，以免导致高草酸盐血症（2C）。•建议合并25（OH）D不足或缺乏的血液透析患者补充普通维生素D（2C）。（六）外源性营养素【推荐意见】•若单纯饮食指导不能达到日常膳食推荐摄入量，建议在临床营养师或医师的指导下给予口服营养补充剂，有助于改善血液透析患者的血清白蛋白、前白蛋白水平（2A）。•若经口补充受限或仍无法提供足够能量，建议给予管饲喂食

17、或肠外营养（2D）。六、维持性腹膜透析患者营养治疗（一）蛋白质【推荐意见】•推荐无残余肾功能患者蛋白质摄入量1.01.2gkg-1d-1，有残余肾功能患者0.81.0gkg-1d-1；摄入的蛋白质50%以上为高生物价蛋白（2D）。•建议全面评估患者营养状况后，个体化补充复方酮酸制剂0.12gkg-1d-1（2B）。（二）能量【推荐意见】•推荐维持性腹膜透析患者热量摄入为35kcalkgIBW-1d-1（2D）。•60岁以上患者、活动量较小、营养状况良好者（血清白蛋白40g/L，SGA评分A级）可减少至3035kcalkgIBW-1d-1（2D）。&bul

18、l;计算能量摄入时，应减去腹膜透析时透析液中所含葡萄糖被人体吸收的热量（2D）。（三）液体和无机盐【推荐意见】•推荐容量情况稳定的腹膜透析患者每日液体摄入量=500ml+前1天尿量+前1天腹膜透析净脱水量（2D）。（四）外源性营养素七、肾移植受者营养治疗实施方案（一）蛋白质【推荐意见】•肾移植术后应根据患者eGFR的变化适当调整蛋白质摄入量（2C）。•移植术后3个月内推荐高蛋白饮食，蛋白质摄入量1.4gkg-1d-1，移植术后3个月推荐限制/低蛋白饮食，蛋白质摄入量0.60.8gkg-1d-1为宜，并可补充复方酮酸制剂0.12gkg-1d-1（2C）。（二）热量【推荐意见】•术后早期热量摄入推荐维持在3035kcalkg-1d-1，稳定阶段推荐2530kcalkg-1d-1（2C）。（三）液体和无机盐【推荐意