医疗管理质控标准

1、医疗管理质量控制标（一）病区科室医疗管理质控标准项目 编号考核内容与要求考核方式分值考核标准一、医疗质量与安全（70分）1医疗制度管理查相关资料。15缺一项，扣2.5分；一项记录不全，扣2.5分；未执行相关制度，扣2.5分/项次；导致投诉，扣5分/次。2医疗安全自查分析检查上报情况。5未及时分析并上报，扣2.5分/次；未整改落实，扣2.5分/项。3“三基”考核现场考核，查阅资 料。10应考者未参加（无原因）或不及格（理论85分以下、操作90分以下），扣30元/人，参加考试人员及格率80%，扣2.5分/次；科室未按照要求组织“三基”考核，扣5分/次。4医疗差错、纠纷管 理现场检查或核实 病人反映

2、的情况。20发生医疗差错，未主动上报，扣2.5分/次；未登记，扣 2.5分/次，无讨论及整改，扣 2.5分/次；导致投诉，扣5分/次。科室未及时接待、妥善处理纠纷，扣5分/次；未及时汇报，扣5分/次。5医疗损害责任根据赔偿额度，结 合专家组意见、鉴 定结果、司法判决 及责任程度20每赔偿1万兀扣2.5分（不足1万兀的按1万兀计算）。二、依法执业（20分）6执业资格与执业 范围现场检查。5无执照执业，扣5分/人次；未经批准擅自外岀行医、会诊，扣2.5分/次；跨科行医，扣 2.5分/次；擅自更改或增加科室名称，扣2.5分/次；拒绝执行临时性任务，扣2.5分/次。7技术规范、常规查阅资料、现场考 核

3、。10无医疗保健技术规范、常规，扣5分/次；不能有效执行医疗保健技术规范、常规，扣5分/次。8法律法规、岗位职责与核心制度考核集中学习、考试、 现场提问。5无故缺席学习，扣2.5分/人次；考试不合格，扣2.5分/人次；提问2名医务人员不熟悉，扣2.5分/人次。不履行职责、擅自停止诊疗活动，扣5分/次。9违反法律法规情节严重者扣20分。三、患者权益（10分）10知情同意权管理1、检查医疗文书；2、抽查2名医务 人员；3、抽查2名患者。5对尊重和维护患者合法权益未掌握，扣2.5分/人次；未履行知情告知制度，扣2.5分/人次。11隐私保护现场检查。5泄露隐私，扣2.5分/次；引起投诉，扣 5分/次。

4、（二）门诊科室医疗管理质控标准项目 编号考核内容与要求考核方式分值考核标准、医疗质量与安全（70分）1医疗制度管理查相关资料。15缺一项，扣2.5分；一项记录不全，扣2.5分；未执行相关制度，扣2.5分/项次；导致投诉，扣5分/次。2“三基”考核现场考核，查阅资 料。10应考者未参加（无原因）或不及格（理论85分以下、操作90分以下），扣30元/人，参加考试人员及格率80%，扣2.5分/次；科室未按照要求组织“三基”考核，扣5分/次。3医疗安全自查分析检查上报情况。5未及时分析并上报，扣2.5分/次；未整改落实，扣2.5分/项。4医疗差错、纠纷管 理现场检查或核实 病人反映的情况。20发生医疗

5、差错，未主动上报，扣2.5分/次；未登记，扣 2.5分/次，无讨论及整改，扣 2.5分/次；导致投诉，扣5分/次。科室未及时接待、妥善处理纠纷，扣5分/次；未及时汇报，扣5分/次。5医疗损害责任根据赔偿额度，结 合专家组意见、鉴 定结果、司法判决 及责任程度20每赔偿1万兀（不足1万兀的按照1万兀计算）扣 2.5分。、依法执业（20分）6执业资格与执业 范围现场检查。5无执照执业，扣5分/人次；未经批准擅自外岀行医、会诊，扣2.5分/次；跨科行医，扣 2.5分/次；擅自更改或增加科室名称，扣5分/次；拒绝执行临时性任务，扣5分/次。7技术规范、常规查阅资料、现场考 核。10无医疗保健技术规范、

6、常规，扣5分/次；不能有效执行医疗保健技术规范、常规，扣5分/次。8法律法规、岗位职 责与核心制度考集中学习、考试、 现场提问。5无故缺席学习，扣2.5分/人次；考试不合格，扣2.5分/人次；提问2名医务人员不熟悉，扣2.5分/人次。不履行职责、擅自停止诊疗活动，扣5分/次。核9违反法律法规情节严重者扣20分。三、患者权益（10分）10知情同意权管理1、检查医疗文书；2、抽查2名医务 人员；3、抽查2名患者。5对尊重和维护患者合法权益未掌握，扣2.5分/人次；未履行知情告知制度，扣2.5分/人次。11隐私保护现场检查。5泄露隐私，扣2.5分/次；引起投诉，扣 5分/次。（三）医技、药剂科室管理

7、质控标准项目编号考核内容与要求考核方式分值考核标准、医疗质量与安全（70分）1医疗制度管理查相关资料。5缺一项，扣2.5分；一项记录不全，扣2.5分；未执行相关制度，扣2.5分/项次；导致投诉，扣 5分/次（药剂科因无 3、4项，此项分值为 20分）。2安全管理查相关资料。5未及时分析并上报安全自查情况，扣2.5分/次；安全隐患未及时整改落实，扣2.5分/项。无安全应急预案，扣2.5分/次。3标本管理抽查3-5份标本运 送过程。5标本未按照规定运送、收集、保存，扣2.5分/环节。4危急值报告管理查相关资料。10未履行危急值报告制度，扣5分/次。5急诊服务管理检查排班及出报告时间5不能为急诊提供

8、 24小时服务，扣5分/次；未按照规定岀报告，扣2.5分/次。6医疗差错、纠纷管 理现场检查或核实 病人反映的情况。15发生医疗差错，未主动上报，扣2.5分/次；未登记，扣 2.5分/次；无讨论及整改，扣 2.5分/次；导致投诉，扣5分/次。科室未及时接待、妥善处理纠纷，扣5分/次；未及时汇报，扣5分/次。7医疗损害责任根据赔偿额度，结 合专家组意见、鉴 定结果、司法判决 及责任程度20每赔偿1万兀（不足1万兀的按照1万兀计算）扣 2.5分。8“三基”考核现场考核，查阅资 料。5应考者未参加（无原因）或不及格（理论85分以下、操作90分以下），扣30元/人，参加考试人员及格率80%，扣2.5分

9、/次；科室未按照要求组织“三基”考核，扣5分/次。二、依法执业（20分）9执业资格与执业 范围现场检查。5无执照执业，扣 2.5分/人次；未经批准擅自外岀行医、会诊，扣2.5分/次；超范围执业，扣 2.5分/次；擅自更改或增加科室名称，扣2.5分/次；拒绝执行临时性任务，扣5分/次。10技术规范、常规查阅资料、现场考 核。10无技术规范、常规，扣 5分/次；不能有效执行医疗保健技术规范、常规，扣5分/次。11法律法规、岗位职责与核心制度考核集中学习、考试、 现场提问。5无故缺席学习，扣 2.5分/人次；考试不合格，扣 2.5分/人次；集中考试不合格者，扣2.5分/人次。不履行职责、擅自停止诊疗

10、活动，扣5分/次。12违反法律法规情节严重者扣20分。三、患者权益（10分）13知情同意权管理现场检查。5对尊重和维护患者合法权益未掌握，扣2.5分/人次；未履行知情告知制度，扣2.5分/人次。14隐私保护现场检查。5泄露隐私，扣2.5分/次；引起投诉，扣5分/次。门诊管理质量控制标准（100分）项目编号考核内容与要求考核方式分值考核标准1准时开诊、上岗现场检查或根据 病人反映的情况， 经调查属实。20门诊医生及医技科室人员未准时开诊、到岗，扣5分/人次。2设备完好率现场检查或根据 病人反映的情况， 经调查属实。10设备岀现故障未及时报备、保修，影响使用的，每次扣5分。3门诊秩序现场检查或根据

11、 病人反映的情况， 经调查属实。10门诊秩序混乱，一诊室超过3人，扣5分/人次。医技科室未按规定岀报告，造成病人不满，扣5分/次。4消锋措施现场检查或根据 病人反映的情况， 经调查属实。15未指定消锋流程，扣5分，未及时消锋导致病人投诉，扣10分/次。5三日确诊率现场检查或根据 病人反映的情况， 经调查属实。15门急诊患者三日未确诊，并未请上级医师会诊或未收住院，扣5分/人次。6文明服务现场检查或根据 病人反映的情况， 经调查属实。15检查发现仪表不端庄，扣5分/人次，存在语言不文明，扣次。5分/人次，发现推诿病人现象，扣5分/人7冈位责任制现场调查。15未经批准无故脱岗，扣 5分/人次。医保

12、质量管理控制标准项目 编号考核内容与要求考核方式分值考核标准1医保管理检查医保政策掌握情况，组织学习医保知识并且有记录；现场考核查看资料10医保政策不熟悉扣 5分，无学习记录扣 5分；落实医保会议传达制度，及时宣传医保政策；5未及时传达会议精神和宣传医保政策扣5分；2综合服务按规定使用医保招标药品，确保药品编码维护正确；现场考核查看资料5每发现一例次使用未招标药品或药品编码维护错误扣5分；因病情需要，参保人员到院外检查或外购医保目录内药品， 必须经医保办审批，费用及时在本院冲销；10每发现一例次未经审批让参保人员到院外检查或外购医保目录内药品扣5分；费用未及时在本院冲销扣5分。病情治疗必须使用

13、医保目录外药品或诊疗项目的须告知参 保人员并让其家属签知情同意书；10使用医保目录外药品或诊疗目录，未实行告知义务的，每查实 一例扣5分；检查死亡报备制度执行情况；5医保患者死亡未及时报医保办扣5分；3门诊管理认真核验就医者的社保 IC卡；现场考核查看资料10未常规核验社保IC卡扣5分/次；冒充他人社保IC卡就医没查 实1例扣5分；抽查门诊病历、门诊处方、大处方；10发现一例次不合理用药、超范围用药或超剂量用药扣5分；，每发现一例次分解处方或机械限制处方扣5分；4抽查住院病历；现场考核查看资料10每发现一例次不合理带药（剂量超7天）扣5分；每发现一例次不合理检查、治疗扣 5分；无挂床住院，无虚

14、假住院；5每发现一例挂床住院或虚假住院扣5分；病案首页资料登记完整；5每发现一例次病案首页资料登记错误扣5分；住院登记必须人卡相符5每发现一例次人卡不符扣5分；5费用 结算住院结算登记及相关资料；现场考核查看资料5每发现一例次填报资料不符合要求扣5分；严格执行编码管理规定，禁止套用编码。5发现一例次不执行编码管理规定或套用编码扣5分。科研教学管理质量控制标准项目 编号考核内容与要求考核方式分值考核标准一、科研管理（10分）1科研经费开支应按项目经费使用计划和医院有关财务制度 办理，并及时到科教科登记备案；查阅资料5未及时登记备案，扣 5分/次；违反相关管理规定，扣5分/次。2及时上交科研文件材

15、料（如合作协议、检查总结等），并做 好科内归档工作。查阅资料5未能及时上交材料，扣 5分/次。、论文管理（10分）1避免论文一稿多投合重复发表；查阅资料5发现论文一稿多投或重复发表，扣5分/次；2杜绝抄袭、剽窃他人作品。查阅资料5发现抄袭、剽窃他人作品扣5分/次。三、教学管理（39分）（一）理论授课101教研室主任根据承担课程，组织教研室成员制定教学大纲、 教学计划；查阅资料无课程教学大纲、教学计划，教研室主任扣300元，教研室教学秘书扣200元；2教研室有集体教务活动时间，如集体、教学内容讨论等；查阅资料 现场检查检查会议纪录，每学期不少于两次，少于两次扣教研室主任200元，教研室教学秘书扣

16、200元；3承担授课任务的教师应在规定时间内认真备课，完成教案、 讲义等；查阅资料5未能按时完成教案、讲义等，扣5分/次；4教研室组织教师完成试卷的出题、批阅工作；查阅资料2试卷的题量、题型符合医学院校要求，试卷批阅无错漏误判，若 发现一份，扣2分；5逐步健全教学档案；查阅资料3以学期为单位，整理教学大纲、教案、讲义、试卷、成绩分析总结等资料，资料不完整扣3分；（二）课间见习51根据理论授课教学进度，制定见习安排计划；查阅资料无见习安排计划，教研室主任扣300元，教研室教学秘书扣200元；2临床科室积极配合教研室收集病例、病种、病况资料，进行 现场教学；现场检查5无积极配合，扣 5分/次；（三

17、）毕业实习带教91科室接到实习带教任务后，落实带教老师；现场检查2未指定专人带教，扣 2分/次；2实习生到达岗位后， 科主任指定专人结合实习带教大纲， 针 对科室业务开展岗前教育， 介绍本科室临床工作内容、 诊疗 规范及教学安排；查阅资料现场检查2冈前教育未做记录扣 2分/次；3实习生出科前，科室组成考核组对学生诊疗技术操作、病历书写等进行临床考核；查阅资料现场检查5科教秘书汇总岀科考核表或试卷，无材料存档扣5分；（四）教学管理补充项目151各临床科室指定教学秘书，专人负责教学任务的组织落实；现场检查5未指派专人，扣 5分；2临床医务人员需承担一定的教学任务；现场检查10拒绝教学任务安排，扣1

18、0分；3教师授课期间无教学事故，如迟到、早退、未按既定的教学 进度安排授课等。现场检查发生一起教学事故，当事人扣300元，教研室主任扣 200元，教研室教学秘书扣 100元。四、业务学习（4分）1按时参加院内外举办的各项业务学习；查阅资料 现场检查2凡要求参加的人员无故缺席，扣2分/人次；2科内业务学习每月1次。查阅资料 现场检查2查看科室年度业务学习计划及签到资料，少一次扣2分。五、会议室、教室使用管理（6分）1使用会议室、教室的科室，需提前在科教科备案，同时指定 专人负责教室的使用；查阅资料 现场检查2未在科教科登记使用记录扣2分/次；2会议室、教室使用需严格按照仪器设备使用说明操作；查阅

19、资料 现场检查2未按照说明操作损坏仪器，扣2分/次，并折价赔偿；3爱护会议室、教室内的公共财物，离开前切断电源、关闭门现场检查2发现财务人为损坏，扣使用教室2分，并折价赔偿；未切断电源、窗，保持教室清洁。关闭门窗、做好卫生清洁，扣使用教室2分。七、登记备案项目（16分）1医药技外出学习的人员，需在科内登记备案；查阅资料3遗漏未登记备案，扣 3分/人次；2入科实习的学生，需在科内登记备案；查阅资料3遗漏未登记备案，扣 3分/人次；3医药科技人员所发表论文，需在科内登记备案；查阅资料3遗漏未登记备案，扣 3分/篇；4各级各类立项科研课题，需在科内登记备案；查阅资料3遗漏未登记备案，扣 3分/项；5

20、外出学习进修人员，返院后需在一个月内到科教科登记备 案。查阅资料5遗漏未登记备案，扣 4分/人次。质控管理质量控制标准（一）本标准适用于临床非手术科室：儿科项目编号考核内容与要求考核方式分值考核标准1科室质1.抽取专家进行质量检查。查阅资料5专家无正当理由必须参加，推诿或拒绝参加，扣2分，年终不能评优；控管理2.按质控要求开展科室质控工作。现场提问1. 按要求进行质量分析并提交质量分析报告，扣2分。2. 未按要求进行自查并落实整改，扣2分。3. 整改效果不明显，扣 1分。4. 未建立质量与安全指标体系，扣1分。5. 科主任、质控员、医疗组长不了解本科室常用指标完成情况，视掌 握程度扣1-2分。

21、6. 未按要求及时上交整改反馈表，扣1分。2诊疗指 南与临 床路径检查临床诊疗指南、技术操作规程、临床路径等 执行情况。查阅资料15违反相关规定，每处扣1分。3医疗质 量重点 监测指 标医疗质量重点监测指标：1. 病床使用率90%2. 病床周转次数19次/年3. 岀入院诊断符合率 95%4. 其他医疗质量重点监测指标详见质控科公告查阅资料5指标不合格，每项扣 1分。4病历质量1.门诊病历质量评定：(1)随机抽查门诊病历质量。(2 )专项检查1-2个病历质控点，并随机抽查已 检查过的质控点整改情况。(3)门诊病历质量评定标准详见指控报告。查阅资料251. 乙级病历，每份扣 3分。2. 丙级病历，

22、每份扣 5分。3. 其他不符合的情况视情节轻重扣1-3分。4. 未按要求落实整改，每处扣1分。2.运行病历质量评定：(1)随机抽查运行病历质量。(2 )转向检查1-2个病历质控点，并随机抽查已 检查过的质控点整改情况。(3)运行病历质量检查标准详见质控科报告。1. 重大缺陷，每项扣 1分。2. 般缺陷，每两项扣 1分。3. 其他不符合的情况，视情节轻重扣1-2分。4. 未按要求整改落实，每处扣1分。3.归档病历质量评定：(1)随机抽查归档病历质量。(2 )专项检查1-2个病历质控点，并随机抽查已 检查过的质控点整改情况。(3) 科主任、主任医师 /副主任医师、主治医师、住院医师分别按 10%、

23、20%、30%、40%承担责任。(4) 归档病历书写规范详见质控简报。1. 乙级病历，每份扣 3分。2. 丙级病历，每份扣 5分。3. 其他不符合的情况，视情节轻重扣1-3分。4. 未按要求落实整改，每处扣1分。5病案管理1.病历回收：(1) 岀院病历在办理岀院结算手续后由病案室在 24小时内收回。(2) 死亡病历在办理岀院结算手续后七天内收 回。查阅资料15病案未能按时收至病案室，每份扣2分。2.病案归档：岀院病历原则上应为甲级，由于特殊原因，可在 七日内到病案室补签。病案室每日统计并如实上 报未归档病历信息。1. 未按时归档，每份扣 1分。2. 未整改者，累计扣分。3.病案借阅：借阅病案原

24、则上尽可能就地查阅，医疗工作需要 的病案借阅时限为 2周，科研病案借阅时限为一 个月。每超过归还期限一天，扣 1分。4.病案保管：保护病案及信息的安全，防止丢失、毁损、篡改 及泄露病人隐私。1. 病案丢失或毁损，每份扣10分，并责令限期重写。2. 病案缺页或漏签字，每处扣2分，构成乙级病历或丙级病历的按病历书写规范累加扣分。3. 因保管不善造成病人隐私泄露，视情节轻重扣1-3分。4. 因篡改病历造成信息不实，视情节轻重扣1-.3分。6药事管理1.处方书写：检查处方管理办法、抗菌药物临床应用指 导原则等执行情况。查阅资料 现场检查151. 处方合格率V 95%，每降低1%，扣2分。2. 处方专项

25、检查中，违反要求开具处方、用药医嘱，每项扣1分。2.病区备用周转药品：各病区备用周转药品（高危药品、特殊管理药品、 急救药品等）管理均按相应的管理制度执行。不符合相应管理制度，每处扣2分。3.药品不良反应：病区每护理单元应按时上报药品不良反应。每少一例，扣2分。4.检查药品质量。发现药品过期、变质，每例扣1分。7申请单 书写质 量1. 抽查各类申请单书写情况。2. 各类申请单书写规范详见质控简报。查阅资料101. 书写不规范，每份扣 2分。2. 其他不符合规范的情况，视情节轻重扣1-2分。8检验项 目床边 比对进行实验室间同类项目的比对互认。查阅资料21. 未按要求进行，每两例扣1分。2. 在

26、比对不合格的情况下未校正仍开展床边检测，每两例扣1分。9合理用血管理1. 输血相关医疗文书的书写应符合规范。2. 输血适应症合格率 100%。查阅资料81. 重大缺陷，每项扣 2分。2. 般缺陷，每项扣 1分。3. 输血适应症合格率每降低1%，扣1分。质控管理质量控制标准（二）本标准适用于临床手术科室：妇科、产科项目 编号考核内容与要求考核方式分值考核标准1科室质1.抽取专家进行质量检查。查阅资料5专家无正当理由必须参加，推诿或拒绝参加，扣2分，年终不能评优；控管理2.按质控要求开展科室质控工作。现场提问1. 按要求进行质量分析并提交质量分析报告，扣2分。2. 未按要求进行自查并落实整改，扣2

27、分。3. 整改效果不明显，扣 1分。4. 未建立质量与安全指标体系，扣1分。5. 科主任、质控员、医疗组长不了解本科室常用指标完成情况，视掌 握程度扣1-2分。6. 未按要求及时上交整改反馈表，扣1分。2诊疗指 南与临 床路径检查临床诊疗指南、技术操作规程、临床路径等 执行情况。查阅资料13违反相关规定，每处扣1分。3医疗质 量重点 监测指 标医疗质量重点监测指标：1. 病床使用率90%2. 病床周转次数19次/年3. 择期手术患者术前平均住院日W3天4. 岀入院诊断符合率 95%5. 手术前后诊断符合率 95%6. 临床主要诊断、病理诊断符合率60%7. 其他医疗质量重点监测指标详见质控科公

28、告查阅资料5指标不合格，每项扣 1分。4病历质量1.门诊病历质量评定：(1)随机抽查门诊病历质量。(2 )专项检查1-2个病历质控点，并随机抽查已 检查过的质控点整改情况。(3)门诊病历质量评定标准详见指控报告。查阅资料221. 乙级病历，每份扣 3分。2. 丙级病历，每份扣 5分。3. 其他不符合的情况视情节轻重扣1-3分。4. 未按要求落实整改，每处扣1分。2.运行病历质量评定：(1)随机抽查运行病历质量。(2 )转向检查1-2个病历质控点，并随机抽查已 检查过的质控点整改情况。(3)运行病历质量检查标准详见质控科报告。1. 重大缺陷，每项扣 1分。2. 般缺陷，每两项扣 1分。3. 其他

29、不符合的情况，视情节轻重扣1-2分。4. 未按要求整改落实，每处扣1分。3.归档病历质量评定：（1）随机抽查归档病历质量。（2 ）专项检查1-2个病历质控点，并随机抽查已 检查过的质控点整改情况。（3）科主任、主任医师 /副主任医师、主治医师、 住院医师分别按 10%、20%、30%、40%承担责任。（4 ）归档病历书写规范详见质控科公告。1. 乙级病历，每份扣 3分。2. 丙级病历，每份扣 5分。3. 其他不符合的情况，视情节轻重扣1-3分。4. 未按要求落实整改，每处扣1分。4.电子病历书写规范：（1）根据电子病历运行情况不断更新电子病历质 控点。（2）电子病历质控点详见质控科公告。1.

30、电子病历与纸质病历不一致，每处扣2分。2. 不积极配合、影响电子病历推进工作，视情节轻重扣科室3-7分。5病案管理1.病历回收：（1）岀院病历在办理岀院结算手续后由病案室在 24小时内收回。（2）死亡病历在办理岀院结算手续后七天内收 回。查阅资料15病案未能按时收至病案室，每份扣2分。2.病案归档：岀院病历原则上应为甲级，由于特殊原因，可在 七日内道病案室补签。病案室每日统计并如实上 报未归档病历信息。1. 未按时归档，每份扣 1分。2. 未整改者，累计扣分。3.病案借阅：借阅病案原则上尽可能就地查阅，医疗工作需要 的病案借阅实现为 2周，科研病案借阅时限为一 个月。每超过归还期限一天，扣 1

31、分。4.病案保管：保护病案及信息的安全，防止丢失、毁损、篡改 及泄露病人隐私。1. 病案丢失或毁损，每份扣10分，并责令限期重写。2. 病案缺页或漏签字，每处扣2分，构成乙级病历或丙级病历的按病历书写规范累加扣分。3. 因保管不善造成病人隐私泄露，视情节轻重扣1-3分。4. 因篡改病历造成信息不实，视情节轻重扣1-.3分。6药事管理1.处方书写：检查处方管理办法、抗菌药物临床应用指 导原则等执行情况。查阅资料 现场检查101. 处方合格率V 95%，每降低1%，扣2分。2. 处方专项检查中，违反要求开具处方、用药医嘱，每项扣1分。2.病区备用周转药品：各病区备用周转药品（高危药品、特殊管理药品

32、、 急救药品等）管理均按相应的管理制度执行。不符合相应管理制度，每处扣2分。3.药品不良反应：病区每护理单元应按时上报药品不良反应。每少一例，扣2分。4.检查药品质量。发现药品过期、变质，每例扣1分。7申请单 书写质 量1. 抽查各类申请单书写情况。2. 各类申请单书写规范详见质控简报。查阅资料101. 书写不规范，每份扣 2分。2. 其他不符合规范的情况，视情节轻重扣1-2分。8检验项 目床边 比对进行实验室间同类项目的比对互认。查阅资料21. 未按要求进行，每两例扣1分。2. 在比对不合格的情况下未校正仍开展床边检测，每两例扣1分。9合理用血管理1. 输血相关医疗文书的书写应符合规范。2.

33、 输血适应症合格率 100%。查阅资料81. 重大缺陷，每项扣 2分。2. 般缺陷，每项扣 1分。3. 输血适应症合格率每降低1%，扣1分。10围手术期管理1. 元成病人的手术前评估与术前各项准备后，方可下达择期手术与介入医嘱。2. 手术的全过程情况和术后注意事项应及时、准确地记录在病历中。3. 手术的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断。查阅资料现场提问10不符合要求，每处扣 2分。质控管理质量控制标准（三）本标准适用于：麻醉科项目编号考核内容与要求考核方式分值考核标准1科室质控管理1.抽取专家进行质量检查。查阅资料现场提问5专家无正当理由必须参加，推诿或拒绝参加，扣2分，年终不能评优；2

34、.按质控要求开展科室质控工作。1. 按要求进行质量分析并提交质量分析报告，扣2分。2. 未按要求进行自查并落实整改，扣2分。3. 整改效果不明显，扣 1分。4. 未建立质量与安全指标体系，扣1分。5. 科主任、质控员、医疗组长不了解本科室常用指标完成情况，视掌 握程度扣1-2分。6. 未按要求及时上交整改反馈表，扣1分。2诊疗指 南与临 床路径检查临床诊疗指南、技术操作规程、临床路径等 执行情况。查阅资料10违反相关规定，每处扣1分。3重点监测指标麻醉死亡率W 0.02%查阅资料13发生麻醉死亡，每例扣5分。4病历质量1.运行病历质量评定：(1)随机抽查运行病历质量。(2 )转向检查1-2个病

35、历质控点，并随机抽查已 检查过的质控点整改情况。(3)运行病历质量检查标准详见质控科报告。查阅资料131. 重大缺陷，每项扣 1分。2. 般缺陷，每两项扣 1分。3. 其他不符合的情况，视情节轻重扣1-2分。4. 未按要求整改落实，每处扣1分。2.归档病历质量评定：(1)随机抽查归档病历质量。(2 )专项检查1-2个病历质控点，并随机抽查已 检查过的质控点整改情况。(3)科主任、主任医师 /副主任医师、主治医师、住院医师分别按 10%、20%、30%、40%承担责任。(4 )归档病历书写规范详见质控科公告。1. 乙级病历，每份扣 3分。2. 丙级病历，每份扣 5分。3. 其他不符合的情况，视情

36、节轻重扣1-3分。4. 未按要求落实整改，每处扣1分。3.电子病历书写规范：(1) 根据电子病历运行情况不断更新电子病历质 控点。(2) 电子病历质控点详见质控科公告。1. 电子病历与纸质病历不一致，每处扣2分。2. 不积极配合、影响电子病历推进工作，视情节轻重扣科室3-7分。5病案管理1.病历回收：（1）岀院病历在办理岀院结算手续后由病案室在 24小时内收回。（2）死亡病历在办理岀院结算手续后七天内收 回。查阅资料10病案未能按时收至病案室，每份扣2分。2.病案归档：岀院病历原则上应为甲级，由于特殊原因，可在 七日内道病案室补签。病案室每日统计并如实上 报未归档病历信息。1. 未按时归档，每

37、份扣 1分。2. 未整改者，累计扣分。3.病案借阅：借阅病案原则上尽可能就地查阅，医疗工作需要 的病案借阅实现为 2周，科研病案借阅时限为一 个月。每超过归还期限一天，扣 1分。4.病案保管：保护病案及信息的安全，防止丢失、毁损、篡改 及泄露病人隐私。1. 病案丢失或毁损，每份扣10分，并责令限期重写。2. 病案缺页或漏签字，每处扣2分，构成乙级病历或丙级病历的按病历书写规范累加扣分。3. 因保管不善造成病人隐私泄露，视情节轻重扣1-3分。4. 因篡改病历造成信息不实，视情节轻重扣1-.3分。6药事管理1.处方书写：检查处方管理办法、抗菌药物临床应用指 导原则等执行情况。查阅资料现场检查81.

38、 处方合格率V 95%，每降低1%，扣2分。2. 处方专项检查中，违反要求开具处方、用药医嘱，每项扣1分。2.病区备用周转药品：各病区备用周转药品（高危药品、特殊管理药品、 急救药品等）管理均按相应的管理制度执行。不符合相应管理制度，每处扣2分。3.药品不良反应：病区每护理单元应按时上报药品不良反应。每少一例，扣2分。4.检查药品质量。发现药品过期、变质，每例扣1分。7合理用血管理1. 输血相关文书的书写应符合规范。2. 输血适应症合格率 100%查阅资料71. 重大缺陷，每项扣 2分。2. 般缺陷，每项扣 1分。3. 输血适应症合格率每降低1%，扣1分。8检验项 目床边 比对进行实验室间同类

39、项目的比对互认。查阅资料21. 未按要求进行，每两例扣1分。2. 在比对不合格的情况下未校正仍开展床边检测，每两例扣1分。9麻醉质量管理1.麻醉前管理：（1）由具有资质的人员开展麻醉前评估、麻醉诱 导前再评估。（2）每位病人都应有麻醉计划或方案和麻醉风险 评估记录。（3）与病人、家属或病人授权委托人讨论该麻醉 风险、麻醉优点及其他可能的选择，并记录于麻 醉记录单上。查阅资料现场提问30不符合要求，每项扣 2分。2.麻醉中管理：（1）实施的麻醉操作全过程必须记录于麻醉记录 单中。（2）麻醉中实施的麻醉方法变更有明确的理由， 并获得上级医师的指导和同意。（3）麻醉记录单中完整的信息监测记录连贯无中

40、 断、无涂改。3.麻醉后管理：（1）由麻醉医师和麻醉护士对麻醉后病人的状态 实施全程观察、监测、记录。（2）术后24小时后有麻醉师的随访记录。10手术安全管理手术安全管理：按要求执行手术安全核查表与手 术风险评估。查阅资料现场提问10不符合要求，每处扣 2分。质控管理质量控制标准（四）本标准适用于：超声医学科、心电图项目 编号考核内容与要求考核方式分值考核标准1抽取专家进行质量检查。查阅资料2专家无正当理由必须参加，推诿或拒绝参加，扣2分，年终不能评优。2按质控要求开展科室质控工作。查阅资料81. 按要求进行质量分析并提交质量分析报告，扣2分。2. 未按要求进行自查并落实整改，扣2分。3. 整

41、改效果不明显，扣 1分。4. 未建立质量与安全指标体系，扣1分。5. 科主任、质控员、医疗组长不了解本科室常用指标完成情况，视掌 握程度扣1-2分。6. 未按要求及时上交整改反馈表，扣1分。3检查技术操作规程等执行情况。查阅资料10违反相关规定，每处扣1分。4影像资料符合申请单的单项要求。查阅资料10不符合要求，每份扣 5分。5协助监控各类申请单书写质量，如实记录，并按时上报。查阅资料101. 未如实记录，每份扣 2分。2. 未按时上报，每份扣 4分。6诊断准确，报告单书写规范。常见病、多发病诊断符合率要 求达到80%以上。查阅资料201. 不准确，每份扣 3分。2. 书写不规范，每份扣 3分

42、。7建立影像报告审核制度，报告单中必须有审核者签名。查阅资料151. 未建立并落实审核制度，扣5分。2. 缺审核者签名，每份扣3分。8超声检查图像要求清晰，阳性表现应留图、标记清晰。查阅资料15图像不清晰，每份扣 5分。9规范影像资料的保管，建立图文工作站，便于调阅。查阅资料 现场检查101. 保管不规范，扣 3分。2. 不能随时调阅，每次扣 3分。质控管理质量控制标准（五）本标准适用于：放射科项目 编号考核内容与要求考核方式分值考核标准1抽取专家进行质量检查。查阅资料2专家无正当理由必须参加，推诿或拒绝参加，扣2分，年终不能评优。2按质控要求开展科室质控工作。查阅资料81. 按要求进行质量分

43、析并提交质量分析报告，扣2分。2. 未按要求进行自查并落实整改，扣2分。3. 整改效果不明显，扣 1分。4. 未建立质量与安全指标体系，扣1分。5. 科主任、质控员、医疗组长不了解本科室常用指标完成情况，视掌 握程度扣1-2分。6. 未按要求及时上交整改反馈表，扣1分。3检查技术操作规程等执行情况。查阅资料10违反相关规定，每处扣1分。4医学影像资料符合申请单的单项要求。查阅资料10不符合要求，每份扣 5分。5协助监控各类申请单书写质量，如实记录，并按时上报。查阅资料101. 未如实记录，每份扣 2分。2. 未按时上报，每份扣 4分。6诊断准确，报告单书写规范。查阅资料201. 不准确，每份扣

44、 3分。2. 书写不规范，每份扣 3分。7建立影像报告审核制度，报告单中必须有审核者签名。查阅资料151. 未建立并落实审核制度，扣5分。2. 缺审核者签名，每份扣3分。8摄片的优良率（优级片 50%，良级片40%，废片W 2% ）查阅资料15摄片的优良率低于 90%，每降低5%，扣5分。9规范影像资料的保管，便于调阅。查阅资料 现场检查101. 保管不规范，扣 3分。2. 不能随时调阅，每次扣 3分。质控管理质量控制标准（六）本标准适用于：输血科项目 编号考核内容与要求考核方式分值考核标准1抽取专家进行质量检查。查阅资料2专家无正当理由必须参加，推诿或拒绝参加，扣2分，年终不能评优。2按质控

45、要求开展科室质控工作。查阅资料81. 按要求进行质量分析并提交质量分析报告，扣2分。2. 未按要求进行自查并落实整改，扣2分。3. 整改效果不明显，扣 1分。4. 未建立质量与安全指标体系，扣1分。5. 科主任、质控员、医疗组长不了解本科室常用指标完成情况，视掌 握程度扣1-2分。6. 未按要求及时上交整改反馈表，扣1分。3检查技术操作规程等执行情况。查阅资料10违反相关规定，每处扣1分。4按规定参加省或卫生部临床检验中心组织的室间质评，并符 合要求查阅资料81. 未参加室间质评，每缺一项扣5分。2. 参加质评专业组成绩不合格，每项扣4分。5开展室内质控，有完整的质量保证管理各项记录。查阅资料

46、71. 室内质控每缺一项扣 5分。2. 岀现失控未及时处理，每项扣3分。3. 记录不完整，每项扣1分。6协助监控各类申请单书写质量，如实记录，并按时上报。查阅资料51. 未如实记录，每份扣 2分。2. 未按时上报，每份扣 4分。7报告单书写规范。查阅资料10书写不规范，每份扣 2分。8科内POCT项目均应开展室内质控，并参加室间质评。查阅资料51. 未开展，每项扣 5分。2. 未对超岀允许范围的项目及时进行校准，每项扣4分。9根据临床用血量，保证最佳库存量（约为周血量的50%），满足临床需要。查阅资料10查实际库存血情况，不符合要求扣10分。10合理用血率。查阅资料10每降低1%，扣5分。11积极开展成分输血，成分输血率95%。查阅资料5每降低1%，扣5分。12开展输血不良反应监测。查阅资料10查输血不良反应监测汇报单，每缺一例，扣3分。13定期对手术科室用血情况进行评价，并提岀改进的意见措