儿科学-黄疸的诊疗

1、2021/3/141 新生儿黄疸新生儿黄疸 （Neonatal Jaundice） P P114 114 2021/3/142 学习目的学习目的 l熟悉新生儿胆红素代谢的特点熟悉新生儿胆红素代谢的特点; l掌握病理性黄疸的临床特点。掌握病理性黄疸的临床特点。 2021/3/143 概述概述 l黄疸黄疸: :血中胆红素水平升高血中胆红素水平升高, , 致巩膜、粘致巩膜、粘 膜、皮肤黄染的现象膜、皮肤黄染的现象; ; l新生儿时期常见的临床现象；新生儿时期常见的临床现象； l重者可发生胆红素脑病。重者可发生胆红素脑病。 2021/3/144 血红蛋白血红蛋白80%80% 血红素血红素 胆红素胆红素

2、 白蛋白联结白蛋白联结 肝脏肝脏 UDPGTUDPGT YZYZ蛋白蛋白 结合胆红素结合胆红素 胆汁胆汁 肠肠尿胆原尿胆原排出排出 结肠吸收结肠吸收 间胆间胆 直胆直胆 肠肝循环肠肝循环 80-90%80-90% 10%10%20%20% 细菌细菌 2021/3/145 胆红素正常代谢过程胆红素正常代谢过程 结合胆红素结合胆红素 胆红素胆红素 （非结合）（非结合） 肠道细菌肠道细菌 胆红素的正常代谢胆红素的正常代谢 2021/3/146 新生儿胆红素代谢特点新生儿胆红素代谢特点 l胆红素生成较多胆红素生成较多; ; l转运胆红素能力不足；转运胆红素能力不足； l肝功能发育不完善；肝功能发育不完

3、善； l肠肝循环特殊。肠肝循环特殊。 2021/3/147 胆红素生成较多胆红素生成较多 每日生成每日生成8.8mg/kg8.8mg/kg, ,（成人成人3.8mg/kg3.8mg/kg） l宫内低氧宫内低氧, ,红细胞生成多红细胞生成多; ;出生后血氧含量升高，出生后血氧含量升高， 过多的红细胞被破坏过多的红细胞被破坏 l红细胞寿命短红细胞寿命短 l旁路胆红素生成多旁路胆红素生成多 l血红素氧化酶（血红素氧化酶（HOHO）含量高（）含量高（1 17 7天）天） 2021/3/148 转运胆红素能力不足转运胆红素能力不足 l酸中毒酸中毒: :影响白蛋白与胆红素联结影响白蛋白与胆红素联结 l白蛋

4、白含量较低（早产儿）白蛋白含量较低（早产儿） 2021/3/149 肝功能发育未完善肝功能发育未完善 l摄取功能低下摄取功能低下: :Y Y、Z Z蛋白含量低（蛋白含量低（5 51010天）天） l肝酶功能差肝酶功能差: :葡萄糖醛酸转移酶含量及活性低（正常葡萄糖醛酸转移酶含量及活性低（正常 的的0 030%30%）（一周）（一周） l排泌低下排泌低下: :胆汁郁积胆汁郁积 2021/3/1410 肠肝循环特殊肠肝循环特殊 l肠道内正常菌群未建立肠道内正常菌群未建立; ; l葡萄糖醛酸苷酶（葡萄糖醛酸苷酶（-GD-GD）活性较高）活性较高: :CBCB水解、水解、 UCBUCB经肠吸收经门脉达

5、肝脏经肠吸收经门脉达肝脏。 2021/3/1411 新生儿黄疸的分类新生儿黄疸的分类 生理性黄疸生理性黄疸: : （1 1）一般情况好）一般情况好 （2 2）足月儿生后）足月儿生后2 23 3天出现天出现, ,4 45 5天达高峰天达高峰 及时消退及时消退: :足月儿足月儿 2 2周周, ,早产儿早产儿3 34 4周周 （3 3）每日胆红素上升）每日胆红素上升 5mg/dl5mg/dl （4 4）黄疸程度有异议）黄疸程度有异议 2021/3/1412 病理性黄疸病理性黄疸: :五过一复现五过一复现 出现过早出现过早: :2424小时内小时内 进展过快进展过快: :85mol/L/d 85mol

6、/L/d （5 mg/dl5 mg/dl） 程度过重：足月儿程度过重：足月儿 12.9mg/dl 12.9mg/dl ; ;早产儿早产儿15 mg/dl15 mg/dl CBCB过高：过高： 34mol/L(2mg/dl)34mol/L(2mg/dl)； 持续时间过长持续时间过长: :足月儿足月儿 2 2周周; ;早产儿早产儿 3 34 4周；周； 退而复现。退而复现。 2021/3/1413 病理性黄疸的病因病理性黄疸的病因 l非感染性黄疸非感染性黄疸: : 新生儿溶血病、新生儿溶血病、 先天性胆道闭锁先天性胆道闭锁、 其他（母乳性黄疸、其他（母乳性黄疸、G-6PDG-6PD缺陷症、药物性黄

7、疸缺陷症、药物性黄疸 等）等） l感染性黄疸感染性黄疸: : 新生儿肝炎新生儿肝炎、新生儿败血症新生儿败血症等。等。 2021/3/1414 l多数患儿生后多数患儿生后2-3周黄疸开始明显周黄疸开始明显,并呈进行性并呈进行性 加重加重 l肝明显增大肝明显增大,边缘坚硬光滑边缘坚硬光滑 l大便由浅黄转为灰白色，尿色逐渐加深大便由浅黄转为灰白色，尿色逐渐加深 l血中结合胆红素持续升高。血中结合胆红素持续升高。 2021/3/1415 l一般起病较慢一般起病较慢,常在生后常在生后1-3周或更晚出现黄疸周或更晚出现黄疸, 粪便色浅或灰白，尿色深黄。粪便色浅或灰白，尿色深黄。 l可有厌食、呕吐、肝轻至中

8、度增大。可有厌食、呕吐、肝轻至中度增大。 l血中未结合胆红素和结合胆红素均升高，伴肝血中未结合胆红素和结合胆红素均升高，伴肝 功能异常。功能异常。 2021/3/1416 l感染史感染史 l1周内以未结合胆红素升高为主周内以未结合胆红素升高为主,1-2周后未结合周后未结合 胆红素和结合胆红素均升高。胆红素和结合胆红素均升高。 l伴有感染的其他征象。伴有感染的其他征象。 l感染控制黄疸消退。感染控制黄疸消退。 2021/3/1417 2021/3/1418 病史病史: : 1 1出现时间出现时间 2477天天 母乳性黄疸，败血症，肝炎，胆道闭锁母乳性黄疸，败血症，肝炎，胆道闭锁 2 2发展速度发

9、展速度: :快快溶血症溶血症; ;慢慢肝炎，胆道闭锁肝炎，胆道闭锁 3 3粪便及尿颜色粪便及尿颜色 4 4家族史家族史: :G6PDG6PD缺陷病，乙肝等缺陷病，乙肝等 5 5生产史；胎膜早破，产程延长生产史；胎膜早破，产程延长产时感染产时感染 2021/3/1419 体征体征: :皮肤黄疸部位估计血清胆红素皮肤黄疸部位估计血清胆红素 黄黄 疸疸 部部 位位血清胆红素血清胆红素 umol/L(umol/L(5050） 头颈部头颈部100100 躯干上半部躯干上半部150150 躯干下半部及大腿躯干下半部及大腿200200 臂及膝关节以下臂及膝关节以下250250 手、脚心手、脚心250250

10、2021/3/1420 实验室检查实验室检查: : 1. 1. 血常规血常规: :HbHb低低( (可能可能) ), ,网织红细胞增高网织红细胞增高, , 有核红细胞有核红细胞2-10/1002-10/100白细胞白细胞 2. 2. 尿二胆尿二胆: :胆红素胆红素( (结合结合)肝性、肝后性黄疸肝性、肝后性黄疸; ; 尿胆原尿胆原溶血溶血 3. 3. 大便：白陶土样大便：白陶土样胆道闭锁、肝炎胆道闭锁、肝炎; ; 色深色深溶血，肝炎溶血，肝炎 2021/3/1421 4. 4. 溶血症血清学检查溶血症血清学检查 5. 5. 血培养血培养, ,尿培养尿培养 6. 6. 肝功能肝功能: :a.TB

11、, DB a.TB, DB b. b.血清转氨酶血清转氨酶 c.c.血清甲胎蛋白血清甲胎蛋白 7. 7. 有关胆道闭锁的特殊检查有关胆道闭锁的特殊检查: : a. B a. B超超; ; b. b. 肝活检肝活检: :胆小管大量增升胆小管大量增升; ; c. c. 剖腹探查剖腹探查: :22月内施行月内施行 2021/3/1422 治 疗 目的目的: :找出原因找出原因, ,相应治疗相应治疗: : 1.11.1周内尽快有效地处理溶血症和其它原因的周内尽快有效地处理溶血症和其它原因的 严重黄疸严重黄疸防核黄疸防核黄疸 2.2-32.2-3月内确定胆道闭锁月内确定胆道闭锁肝门空肠吻合术肝门空肠吻合

12、术; ; 2021/3/1423 新生儿溶血病新生儿溶血病 Hemolytic Disease of Newborn P P118 118 2021/3/1424 学习目的学习目的 l了解新生儿溶血病的发病机理。了解新生儿溶血病的发病机理。 l熟悉新生儿溶血病的常见类型。熟悉新生儿溶血病的常见类型。 l掌握新生儿溶血病的治疗方法。掌握新生儿溶血病的治疗方法。 2021/3/1425 定义定义: l新生儿溶血病新生儿溶血病(Hemolytic disease of newborn (Hemolytic disease of newborn HDNHDN）, , 系指系指母、婴血型不合母、婴血型不

13、合引起的引起的同族免疫同族免疫 性溶血性溶血; ; 以以ABOABO血型不合最常见血型不合最常见, ,RhRh血型不合较少血型不合较少 见见; ; lHDNHDN临床特点为黄疸、贫血、肝脾肿大及胆红素临床特点为黄疸、贫血、肝脾肿大及胆红素 脑病脑病, ,其中以胆红素脑病为其中以胆红素脑病为HDNHDN最严重的并发症。最严重的并发症。 2021/3/1426 类型类型占新生儿溶血比例占新生儿溶血比例 ABO溶血病溶血病85.3% Rh溶血病溶血病14.6% MN溶血病溶血病0.1% 有报道有报道: : 2021/3/1427 血型血型基因型基因型血浆中可以存在的血浆中可以存在的 抗体抗体 OOO

14、抗抗A抗体和抗抗体和抗B抗体抗体 AAA AO 抗抗B抗体抗体 BBB BO 抗抗A抗体抗体 ABAB无无 ABOABO血型与抗体血型与抗体 2021/3/1428 ABOABO溶血病可发生在第一胎溶血病可发生在第一胎 l自然界存在自然界存在A A或或B B血型物质如某些植物、寄生虫、血型物质如某些植物、寄生虫、 伤寒疫苗、破伤风及白喉类毒素等。伤寒疫苗、破伤风及白喉类毒素等。 O O型母亲在第一次妊娠前型母亲在第一次妊娠前, ,已接受过已接受过A A或或B B血型物血型物 质的刺激质的刺激, ,血中抗血中抗A A或抗或抗B (IgG)B (IgG)效价较高。怀孕效价较高。怀孕 第一胎时抗体即

15、可进入胎儿血循环引起溶血。第一胎时抗体即可进入胎儿血循环引起溶血。 lABOABO血型不合中约血型不合中约1/51/5发病发病 2021/3/1429 RhRh溶血病的病因和发病机制溶血病的病因和发病机制 l红细胞缺乏红细胞缺乏D D抗原称为抗原称为RhRh阴性阴性, ,有有D D抗原为抗原为RhRh阳性阳性, , 中国人绝大多数为中国人绝大多数为RhRh阳性。阳性。 母亲母亲RhRh阴性阴性( (无无D D抗原抗原) )，若胎儿，若胎儿RhRh阳性可发生阳性可发生RhRh 溶血病。溶血病。 母亲母亲RhRh阳性阳性( (有有D D抗原抗原) )，但缺乏，但缺乏RhRh系统其他抗原系统其他抗原

16、 如如E E等，若胎儿有该抗原也可发生等，若胎儿有该抗原也可发生RhRh溶血病。溶血病。 lRhDRhD溶血病最常见溶血病最常见 2021/3/1430 RhRh溶血病的临床特点溶血病的临床特点 lRhRh溶血病一般不发生在第一胎溶血病一般不发生在第一胎, ,因自然界无因自然界无RhRh 血型物质。血型物质。 l临床症状重。临床症状重。 lRhDRhD血型不合者约血型不合者约1/201/20发病发病, ,与母亲对胎儿红细与母亲对胎儿红细 胞胞RhRh抗原的敏感性不同。抗原的敏感性不同。 2021/3/1431 病理生理 Rh溶血溶血 ABO溶血溶血 胎儿红细胞溶血重胎儿红细胞溶血重 心力衰竭心

17、力衰竭 髓外造血髓外造血 肝脾肿大肝脾肿大胎儿全身水肿胎儿全身水肿 低蛋白血症低蛋白血症 胎儿重度贫血胎儿重度贫血 胎儿血中胆红素胎儿血中胆红素 新生儿黄疸新生儿黄疸 母亲肝脏母亲肝脏 胎盘胎盘 娩出时黄疸不明显娩出时黄疸不明显 新生儿处理胆红素新生儿处理胆红素 血清血清UCB过高过高 胆红素脑病胆红素脑病 血脑屏障血脑屏障 胎儿红细胞溶血轻胎儿红细胞溶血轻 2021/3/1432 并发症并发症 胆红素脑病胆红素脑病 l为新生儿溶血病最严重的并发症为新生儿溶血病最严重的并发症 l早产儿更易发生早产儿更易发生 l多于生后多于生后4 47 7天出现症状天出现症状 l临床上分临床上分4 4期期: :

18、 警告期警告期 、痉挛期、痉挛期 、缓解期、缓解期 、后遗症期、后遗症期 2021/3/1433 嗜睡。反应嗜睡。反应 低下。吮吸低下。吮吸 无力。拥抱无力。拥抱 反射减弱。反射减弱。 肌张力减低肌张力减低 等。偶有尖等。偶有尖 叫和呕吐叫和呕吐 抽搐。角抽搐。角 弓反张和弓反张和 发热。肌发热。肌 张力增高张力增高 等。等。 吃奶及反吃奶及反 应好转应好转,抽抽 搐次数减搐次数减 少少,角弓反角弓反 张逐渐消张逐渐消 失，肌张失，肌张 力逐渐恢力逐渐恢 复。复。 手足徐动。手足徐动。 眼球运动眼球运动 障碍。听障碍。听 觉障碍。觉障碍。 牙釉质发牙釉质发 育不良。育不良。 警告期（警告期（1

19、2-12- 24h24h） 痉挛期（痉挛期（12-12- 48h48h） 恢复期（恢复期（2w2w） 后遗症期后遗症期 核黄疸核黄疸 2021/3/1434 2021/3/1435 2021/3/1436 实验室检查 血型检查血型检查:母子母子ABO和和Rh血型血型 溶血检查溶血检查 : 1、早期新生儿毛细血管血红蛋白、早期新生儿毛细血管血红蛋白6%）; 血涂片有核红细胞增多（血涂片有核红细胞增多（10/100个白细胞）个白细胞）; 3、血清总胆红素和未结合胆红素明显增加、血清总胆红素和未结合胆红素明显增加; 致敏红细胞和血型抗体测定致敏红细胞和血型抗体测定 2021/3/1437 诊断诊断

20、1 1、产前诊断、产前诊断 ABOABO: :IgGIgG1:641:64 Rh:16 Rh:16周时检测周时检测, ,以后以后2-42-4周测一次周测一次 2 2、产后诊断、产后诊断 coombscoombs试验和抗体释放试验试验和抗体释放试验 2021/3/1438 治疗治疗 l产前治疗产前治疗 提前分娩提前分娩 血浆置换血浆置换 宫内输血宫内输血 酶诱导剂酶诱导剂 新生儿治疗新生儿治疗 光疗光疗 药物治疗药物治疗 换血疗法换血疗法 其他治疗其他治疗 2021/3/1439 提前分娩提前分娩 : : l既往有输血、死胎、流产和分娩史的既往有输血、死胎、流产和分娩史的RhRh阴性阴性 l本次

21、妊娠本次妊娠RhRh抗体效价逐渐升至抗体效价逐渐升至1:321:32或或1:641:64以上以上 l用分光光度计测定羊水胆红素增高用分光光度计测定羊水胆红素增高 l羊水羊水L/SL/S2 2, ,提示胎肺已成熟提示胎肺已成熟 2021/3/1440 产前治疗 血浆置换血浆置换: : l目的目的: :换出抗体换出抗体, ,减少胎儿溶血减少胎儿溶血 l用于用于: :血血RhRh抗体效价明显增高抗体效价明显增高, ,又不宜提前分娩者又不宜提前分娩者; ; 宫内输血宫内输血: :直接将与孕妇血清不凝集的浓缩红细胞直接将与孕妇血清不凝集的浓缩红细胞 在在B B超下注入脐血管或胎儿腹腔内超下注入脐血管或胎

22、儿腹腔内 l目的目的: :纠正贫血纠正贫血 l用于：胎儿水肿或胎儿用于：胎儿水肿或胎儿HbHb80g/L80g/L，肺尚未成熟，肺尚未成熟 者者 2021/3/1441 酶诱导剂酶诱导剂: :孕妇于预产期前孕妇于预产期前1 12 2周口服苯巴比妥周口服苯巴比妥 目的目的: :诱导胎儿诱导胎儿UDPGTUDPGT产生增加产生增加, ,减轻生后黄疸减轻生后黄疸 2021/3/1442 光疗光疗 l降低血清未结合胆红素简单而有效的方法降低血清未结合胆红素简单而有效的方法 l原理原理: :使脂溶性的使脂溶性的UCBUCB转变成水溶性的异构体。转变成水溶性的异构体。 l设备和方法设备和方法: :蓝光箱蓝

23、光箱; ; l指征指征: :足月儿：胆红素足月儿：胆红素256umol/L256umol/L 早产儿：胆红素早产儿：胆红素205umol/L205umol/L l副作用：发热、皮疹、腹泻等。副作用：发热、皮疹、腹泻等。 2021/3/1443 2021/3/1444 2021/3/1445 2021/3/1446 2021/3/1447 药物治疗药物治疗 l白蛋白白蛋白 l纠正代谢性酸中毒纠正代谢性酸中毒 l肝酶诱导剂肝酶诱导剂 l静脉用免疫球蛋白静脉用免疫球蛋白 2021/3/1448 2021/3/1449 换血疗法换血疗法 l作用作用 换出部分血中游离抗体和致敏红细胞换出部分血中游离抗体

24、和致敏红细胞,减减 轻溶血。轻溶血。 换出血中大量胆红素换出血中大量胆红素,防止发生胆红素脑防止发生胆红素脑 病。病。 纠正贫血，改善携氧，防止心力衰竭。纠正贫血，改善携氧，防止心力衰竭。 2021/3/1450 指征指征: : 1. 1. 产前已诊断产前已诊断, ,出生时已黄疸出生时已黄疸,Hb120g/L, ,Hb342mol/L(20mg/dl)TB342mol/L(20mg/dl) 3. 3. 已有核黄疸早期表现已有核黄疸早期表现 4. 4. 早产儿早产儿, ,放宽指征放宽指征 2021/3/1451 方法方法: : 1.1.血源可用同型血血源可用同型血,O,O型血型血 2.2.换血量

25、换血量2 2倍血倍血(2(285ml)85ml), ,换出换出85%85%致敏红细致敏红细 胞胞, ,60%60%胆红素及抗体胆红素及抗体 3.3.经静脉、或动静脉双管同步换血经静脉、或动静脉双管同步换血 2021/3/1452 2021/3/1453 预防预防 lRhRh阴性妇女在流产或分娩阴性妇女在流产或分娩RhRh阳性胎儿后阳性胎儿后, ,应尽应尽 早注射相应的抗早注射相应的抗RhRh免疫球蛋白免疫球蛋白, ,以中和进入母以中和进入母 血的血的RhRh抗原。抗原。 l临床目前常用方法是对临床目前常用方法是对RhDRhD阴性妇女在流产或阴性妇女在流产或 分娩分娩RhDRhD阳性胎儿后，阳性

26、胎儿后，7272小时内小时内肌注抗肌注抗D D球蛋白球蛋白 300300g g。 2021/3/1454 P134P134 新生儿出血症 Hemorrhagic disease Hemorrhagic disease of the newborn HDNof the newborn HDN 2021/3/1455 定义定义 l新生儿出血症又称新生儿自然出血症新生儿出血症又称新生儿自然出血症, ,是是因维因维 生素生素K K缺乏缺乏而导致维生素而导致维生素K K依赖凝血因子活性降依赖凝血因子活性降 低所致的自限性出血性疾病。其临床的特点是低所致的自限性出血性疾病。其临床的特点是 生后生后2-52

27、-5天出现自发性渗血天出现自发性渗血, ,以胃肠出血为多见。以胃肠出血为多见。 2021/3/1456 病因和发病机制病因和发病机制 l一些凝血因子主要在肝脏合成并储存一些凝血因子主要在肝脏合成并储存, ,必须由维生素必须由维生素K K 激活才能发挥作用。激活才能发挥作用。VKVK缺乏与下列因素有关缺乏与下列因素有关; ; 肝脏储存少；肝脏储存少； 合成少合成少:肠道合成不足；肠道合成不足； 摄入少摄入少:母乳中含量不足；母乳中含量不足； 吸收少吸收少: :肝胆疾患、服用抗生素、腹泻等。肝胆疾患、服用抗生素、腹泻等。 在胎儿时在胎儿时, ,母亲体内只有母亲体内只有 10%10%达到胎儿体内达到

28、胎儿体内, ,自身肝自身肝 脏也不成熟脏也不成熟 新生儿初生时新生儿初生时 肠道无菌肠道无菌15ug/L15ug/L、牛乳、牛乳 60ug/L60ug/L 2021/3/1457 临床表现临床表现 l早发型早发型: :生后生后2424小时内发病。（母亲多有用药小时内发病。（母亲多有用药 史）。史）。 l经典型经典型: :生后生后2-52-5天发病天发病, ,常见出血部位为脐残常见出血部位为脐残 端、胃肠道（呕血、便血）、皮肤及穿刺部位。端、胃肠道（呕血、便血）、皮肤及穿刺部位。 l晚发型晚发型: :生后生后1 1个月发病个月发病, ,以颅内出血多见，预以颅内出血多见，预 后不良，后遗症。后不良

29、，后遗症。 出血程度不一出血程度不一,轻轻 微的出血到大量微的出血到大量 胃肠道出血到颅胃肠道出血到颅 内出血内出血 抗凝药（双抗凝药（双 香豆素）、香豆素）、 苯妥英钠、苯妥英钠、 异烟肼等异烟肼等 少量或中量出血少量或中量出血,多为自多为自 限性。限性。 2021/3/1458 实验室检查实验室检查 l凝血酶原时间延长凝血酶原时间延长（临床首要诊断依据）（临床首要诊断依据）; l凝血时间轻度延长；凝血时间轻度延长； l血小板正常。血小板正常。 2021/3/1459 鉴别诊断鉴别诊断 l新生儿咽血综合征新生儿咽血综合征: : 1 1）无贫血、凝血机制正常）无贫血、凝血机制正常2 2）AptApt试验。试验。 l新生儿消化道出血新生儿消化道出血: : 有原发疾病有原发疾病, ,无凝血功能障碍。无凝血功能障碍。 l先天性血小板减少性紫癜先天性血小板减少性紫癜: : 血小板减少。血小板减少。 2021/3/1460 治疗治疗 l新生儿有出血症状时应立即静脉注射新生儿有出血症状时应立即静脉注射 VitK