执业医师-妇产-第二十单元 不孕症

1、不孕症与辅助生殖技术 一、不孕症 【概念与分类】 不孕症通常是指夫妇同居1年、有正 常性生活、未采取避孕措施而未受孕。 临床分为原发性不孕和继发性不孕，原发 性不孕指婚后未避孕而从未妊娠者；继发性不 孕指曾有过妊娠而后未避孕超过1年未孕者。 注意：能怀孕而无正常足月分娩的为 不育，如流产、早产、死胎、死产、宫外孕 等，虽妊娠而无活婴获得，不属不孕症范围。 不孕症 男性不育 女性不孕 双方因素 抗精子抗体； 抗内膜抗体； 抗透明带抗体 精液异常； 精子输出障碍 排卵障碍 输卵管阻塞 子宫因素 阴道或宫颈因素 HPO轴异常； 卵巢病变 肾上腺功能异常 甲亢/甲减 【病因】 40% 50% 10%

2、占女性不孕因素的1/3。 不孕原因不明“未找到原因” 如未进行腹腔镜与开腹手术，只能认为是“未找 到原因”，因有遗漏子宫内膜异位症的可能。 不明原因性不孕“迷” 进行过腹腔镜与开腹手术，依然没有找到原因。 【诊断】 1.男方检查 （1）病史：了解有无性交困难和生育史，询 问有无腮腺炎、睾丸炎、睾丸损伤、结核等病史。 （2）体格检查：除全身检查外，重点应检查 外生殖器有无畸形或病变。 （3）精液常规检查：正常精液量为26ml， 平均3ml。室温放置30分钟内液化。精子密度 20109/L，精子活率50%。 2.女方检查 （1）病史：了解年龄、生长发育史、月经史 、性生活史、婚育史、避孕情况，有无

3、结核、内 分泌疾病、遗传病家族史等。 （2）体格检查：检查第二性征发育情况、内 外生殖器及乳房等。 （3）辅助检查女性不孕症特殊检查 女性不孕特殊检查 第一步：卵巢功能检查 第二步：输卵管通畅试验 第三步：性交后试验、 宫颈黏液精液相合试验 宫腔镜检查、 腹腔镜检查、 1）卵巢功能检查： 了解卵巢有无排卵及黄体功能等，方法有： u基础体温测定、 u阴道脱落细胞检查 u宫颈黏液检查 u子宫内膜组织学检查（诊断性刮宫） uE、P、FSH/LH 测定 2）子宫输卵管造影（HSG）及输卵管通液术。 查输卵管。 3）腹部或阴道超声检查：了解子宫和卵巢的发育、 子宫内膜情况，有无子宫肌瘤、卵巢肿块等病变。

4、 4）宫腔镜检查：可直接观察子宫腔和子宫内膜的 情况。 5）腹腔镜检查：一般常规检查不能发现不孕原因。 6）免疫学检查： 测定女方抗精子抗体、抗子宫内膜抗体等 ，以排除免疫性不孕。 性交后精子穿透力试验：可检测宫颈黏液 对精子的反应及精子穿透黏液的能力。 宫颈黏液、精液相合试验。 7）胸部X线检查 排除结核，肝、肾功能及甲状腺功能检查 以排除相关疾病； 蝶鞍影像学检查和血催乳激素测定除外垂 体病变。 【女性不孕的治疗】治疗原则是针对病因治疗。 1.一般治疗 包括积极治疗内科慢性疾病，指导性生活，选 择合适性交时机等。 2.生殖器官器质性病变的治疗 （1）肿瘤、生殖器炎症、生殖道畸形、宫腔病 变

5、等器质性疾病-积极治疗。 （2）输卵管炎症及阻塞的治疗 1）输卵管通液注药术： 适应症：输卵管轻度粘连或闭塞。 时间：从月经干净23日开始，每周2次，直 至排卵期前，可连续23个周期。 2）输卵管成形术：对输卵管不同部位阻塞或 粘连可行造口术、吻合术、整形术以及输卵管子 宫移植术 3、内分泌治疗 （1）诱发排卵：适用于无排卵患者。 1）枸橼酸氯米芬（CC）：促泡长，为首选促 排卵药 2）绒促性素（HCG）促泡排 3）尿促性素（HMG）促泡长 4）其他促排卵药物：还有纯化FSH、GnRH激动剂、 GnRH拮抗剂、溴隐亭等。 （2）黄体功能不足的治疗： 补充性治疗：于月经周期第20日开始，每 日肌

6、内注射黄体酮1020mg，连用5日； 刺激黄体功能：目前多用HCG增强黄体功能 ，于排卵后4、6、8、10日给予hCG 2000U肌内注 射，用药后血孕酮明显升高。 （3）改善宫颈黏液：可在排卵前期及排卵期 应用小剂量雌激素。 4.免疫性不孕的治疗 如患者抗精子抗体阳性，在性生活时应采用 避孕套612个月，使患者体内抗精子抗体水平 降低。无效者可行免疫抑制治疗，包括局部和全 身治疗。 5.辅助生殖技术（ART） 上述治疗无效时可采用ART。 【例题】 不孕症伴有痛经常发生于 A.卵巢囊肿 B.子宫内膜异位症 C.多囊卵巢综合征 D.子宫内膜炎 E.子宫肌瘤 【正确答案】B 【例题】 输卵管阻塞

7、造成不孕与下列哪项无关 A.阑尾炎 B.盆腔炎 C.结核性腹膜炎 D.先天性输卵管发育不全 E.结肠炎 【正确答案】E 二、辅助生殖技术 【概念】 辅助生殖技术是指通过对精子、卵子、或胚胎等的体外 操作，帮助不孕不育患者获得妊娠的技术。 包括：人工授精、 配子移植 体外受精-胚胎移植（第一代“试管婴儿”） 卵细胞质内单精子注射（第二代“试管婴儿”） 植入前遗传学诊断（第三代“试管婴儿”） 【辅助生殖技术的方法】 （1）人工授精：人工授精（AI）系将处理后的优 选精子注入宫颈管内或宫腔内使女性受孕的技术。 按精液来源分为两类： 夫精人工授精（AIH）； 他精人工授精（AID）。 应用：用于男性少

8、精、弱精。 （2）配子移植技术： 配子指精子和卵子。 1）配子输卵管内移植（GIFT） 2）配子宫腔内移植（GlUT） （3）体外受精与胚胎移植（IVF-ET）： 即第一代“试管婴儿”技术，使配子在体外受精、 培养，将所获得的胚胎移入宫腔使其着床发育成胎儿。 IVFET主要适用于： 输卵管性不孕； 子宫内膜异位症经药物和手术治疗无效者； 免疫性不孕症； 重度多囊卵巢综合征； 男性因素不孕症等。 （4）胞质内单精子注射（ICSI）技术： 即将单个精子通过显微受精的方式注人 卵母细胞质内达到使卵子受精的目的，其他 技术程序同常规IVF-ET。 主要适用于：男性重度少、弱精者、阻 塞性无精者和以往IVF-ET不能正常受精者。 （5）植入前遗传学诊断（PGD）： 是指对体外受精所获得的胚胎进行 显微活检，取单个或部分细胞进行细胞 遗传学和分子遗传学分析如染色体和基 因检测，排除携带致病基因的胚胎后， 选择正常胚胎进行移植。 试管婴儿 技术发展 第一代 IVF-ET 解决女性不孕 第二代 ICSI 解决男性不孕 第三段 PGD 实现优生 【例题】女，3