通辽市新型农村牧区合作医疗统筹补偿方案

1、1 通辽市通辽市新型农村牧区合作医疗新型农村牧区合作医疗20142014 年年统筹补偿方案统筹补偿方案 为贯彻落实卫生部 财政部关于关于进一步加强新型 农村合作医疗基金管理的意见（卫农卫发201152 号） 、 关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的指导意见 （卫农卫发201228 号）、国家发展改革委 卫生部 财政部 人力资源社会保障部 民政部 保监会关于开展城乡居民大 病保险工作指导意见（发改社会20122605 号）、卫生部 保 监会 财政部等关于商业保险机构参与新型农村合作医疗 经办服务的指导意见和内蒙古自治区新型农村牧区合作 医疗管理办法（内蒙古自治区人民政府令第 194 号）、

2、自 治区卫生厅关于内蒙古自治区新型农村牧区合作医疗盟市 级统筹指导意见（内卫发201074 号）、自治区民政厅 财政 厅 保障厅 卫生厅关于关于开展重特大疾病医疗救助试点 工作的通知（内民政社救2012113 号）、 自治区民政厅、财 政厅、人力资源和社会保障厅、卫生厅、医改办印发“关于进 一步完善城乡医疗救助制度的意见的通知”（内民政社救 2013 210 号）、内蒙古自治区财政厅 人力资源和社会保障 厅 卫生厅 保监局转发的通知（内财社2013 1046 号）、自治区卫生厅关于转发国家卫生计生委 财政部 2 关于做好 2013 年新型农村合作医疗工作的通知（内卫发 201372 号）及通辽

3、市人民政府关于通辽市新农合基金管理 暂行办法、 通辽市人民政府关于印发通辽市新型农村牧区 合作医疗市级统筹实施方案的通知（通政字2011352 号）、 通辽市卫生局 财政局 发改委关于通辽市新型农村牧区合 作医疗商业医疗保险实施方案（通卫字2013250 号）和 2013 年全区新农合工作会议精神，结合我市实际，制定通辽 市 2014 年新型农村牧区合作医疗统筹补偿方案。 一、基本原则 1、以大病住院治疗补偿为主，实行门诊统筹，兼顾受益 面，兼顾特殊/重大疾病救助，努力提高受益水平。 2、新型农村牧区合作医疗实行市级统筹，新农合市级统 筹实行“六统一”，即：统一筹资标准、统一组织管理、统一基

4、金管理、统一补偿政策、统一服务监管、统一信息管理。 3、引入竞争机制，以购买服务的方式引入中国人民财产 保险股份有限公司通辽市分公司参与通辽市新农合经办服 务，严格规范新农合商业保险工作，提升经办服务水平，满 足参合农牧民差异化医疗保障需求，促进多层次医疗保障体 系建设。根据通辽市卫生局 财政局 发改委关于通辽市新 型农村牧区合作医疗商业医疗保险实施方案（通卫字 2013250 号）及通辽市卫生局与中国人民财产保险股份有 限公司通辽市分公司签订的通辽市新型农村牧区合作医疗 3 商业医疗保险合作协议书规定，现行商业保险公司承担的 保险责任延至 2014 年 2 月 28 日；2014 年 3 月

5、 1 日后，根据 测算、考核和总结，通辽市卫生局将与中国人民财产保险股 份有限公司通辽市分公司签订 2014 年度通辽市新型农村 牧区合作医疗商业医疗保险合作协议书，中国人民财产保 险股份有限公司通辽市分公司按 2014 年度通辽市新型农 村牧区合作医疗商业医疗保险合作协议书承担保险责任。 4、贯彻落实通辽市新农合基金管理暂行办法，强化新 农合基金规范管理，全市统筹管理新农合基金，建立新农合 市级统筹基金专户（储存户和支出户），实行新农合基金专户 储存、封闭运行、管用分开。 5、做好新农合基金预决算，按照以收定支、收支平衡、 保障适度、略有结余的原则，确保新农合基金安全有效运行。 要防范基金风

6、险，提高使用效率，预留当年新农合基金的10%作 为风险基金，新农合基金年度结余不应超过当年筹资总额的 15，累计结余不应超过当年筹资总额的25%。各旗县市区 新农合基金支出不得超过当年本辖区新农合基金筹资总额 的90%。要在保证参合农牧民合理补偿支出的基础上，建立 基金运行状况分析和风险预警机制，既要防止基金超支，又 要避免过度沉淀，造成资金闲置，影响参和农牧民受益水平。 6、继续开展支付方式改革。以按人头付费、按病种付费、 4 按床日付费、总额预付（总额控制）等支付方式继续开展新农 合支付方式改革，控制医药费用不合理增长，以支付方式改 革做为加强费用控制和规范定点医疗机构服务质量的突破 口，

7、在支付方式改革工作中既要发挥好定点医疗机构的积极 性，又要维护好参合农牧民的健康权益，要强化管理措施， 防止定点医疗机构有意减少诊疗服务和项目，降低服务（医 疗）标准和质量，防止定点医疗机构推诿病情复杂病人或放 宽诊断、住院标准等行为，要跟踪按支付方式改革方案核销 医药费的患者群体，进行满意度调查，保护好参合农牧民的 利益。 二、加强宣传，提高参合率 （一）加大宣（一）加大宣传传力度力度 各地要重视并加强对内蒙古自治区新型农村牧区合作 医疗管理办法的宣传，尤其要注重筹资期间对农牧民的动 员和宣传，采取群众喜闻乐见的形式，广泛宣传新农合市级 统筹、新农合商业保险、补偿政策、出院即时结报、特殊/重

8、大 疾病管理、大病救助、门诊统筹、 关于通辽市新农合核销、结 算工作流程的规定、 药品目录、 诊疗目录、补偿比例、支 付方式改革、转院转诊规定等新农合政策，还要注意宣传农 牧民参合待遇期限。各定点医疗机构要在显著位置设立版面 展示新农合补偿政策和报销流程。按规定在村委会、定点医 疗机构、县乡级合管办设立公示栏，及时对新农合核销情况 5 进行公示，便于参合人参与新农合监督管理。 （二）提高参合率（二）提高参合率 各旗县市区政府负责农牧民参合缴费的组织发动工作， 各旗县市区合管办负责指导苏木乡镇合管办完成本区域内 参合农牧民基本信息的核对和录入，并及时报市合管办备案。 按实际农牧业人口数统计，各旗

9、县市区要确保参合率达 到 97%以上，并逐步提高。本年度参合缴费后，参合人于 2014 年 1 月 1 日至 2014 年 12 月 31 日享受本年度新农合保 障待遇。凡具有本市户籍的农牧民，在本市内非户籍地旗县 市区居住 1 年以上，可允许其在居住地参加合作医疗，享受 居住地新农合政策。 三、筹集新农合基金 按自治区卫生厅、财政厅关于转发国家卫生计生委 财 政部关于做好 2013 年新型农村合作医疗工作的通知(内卫 发201372 号) 要求，2014 年，人均筹资总额共 390 元，其 中参合农牧民个人缴费 70 元，各级财政补助 320 元（其中： 中央财政补助 220 元，自治区级财

10、政补助 50 元，市级财政补 助 25 元，县级财政补助 25 元）。鼓励有条件的旗县市区在个 人缴费不增加的前提下多筹资。 市级财政和各旗县市区根据当年实际参合人数和补助 标准计算各自应分担的补助资金，将补助资金及时足额缴入 6 新农合基金专户。按照新农合市级统筹方案要求，各级财政 承担的新农合补助资金及按政策筹集的各项新农合基金均 统一归集到市级财政新农合基金专户。二月底之前，各旗县 市区要将本旗县市区新农合基金收入连同财政专户利息一 次性缴入市级财政新农合基金专户。 四、补偿模式 实行住院统筹补偿+门诊统筹补偿+特殊/重大疾病救助 +商业医疗保险的补偿模式。 （一）（一）门诊门诊医医药费

11、统药费统筹筹补偿补偿 门诊统筹基金按人均 60 元列入（含一般诊疗费支付资 金），限于参合农牧民在乡村两级定点医疗机构门诊医疗费 用补偿，补偿比例为 70%，家庭成员内可调剂使用。 按自治区要求，门诊统筹要实行总额预付制，各旗县市 区要加强协调和管理，妥善实行总额预付制。特殊情况，暂 时尚不能实行总额预付制的地区，可实行以苏木乡镇为单位 按人头付费的基金总额控制制度；结合乡村卫生一体化管理， 建立乡村两级定点医疗机构门诊基金风险共担机制，即：旗 县市区合管办对苏木乡镇门诊补偿基金按参合人数进行门 诊补偿基金总量控制；苏木乡镇合管办根据业务量测算结果， 在年初作出乡村两级门诊医疗补偿金预算方案，

12、按方案规定 支付门诊统筹基金；在旗县市区级合管办指导下，由乡镇卫 生院按政策控制门诊医疗费用支出额度，若出现超支，由乡 7 村两级定点医疗机构分别承担。 门诊统筹基金出现沉淀，则转入当地（乡镇）下一年度门 诊统筹基金。 （二）住院医（二）住院医药费统药费统筹筹补偿补偿 科学合理地利用卫生资源，新农合补偿政策向基层医疗 机构倾斜；为解决因病致贫和因病返贫问题，按照医疗费用 高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高新农合补偿支 付比例越高；制定特殊/重大疾病新农合补偿政策，以政府购 买服务的方式，引入商业保险机构参与新农合经办服务，进 一步提高保障水平。 住院医药费补偿统筹基金按人均 330 元列

13、入（包括商业 保险费），各旗县市区筹资标准高于人均 390 元的部分，纳入 住院医药费补偿统筹基金，用于当地参合农牧民的住院和部 分特殊/重大疾病、慢性疾病病种大额门诊医疗费用补偿。对 于其他政策规定给予补偿费用优惠的医疗项目（如孕产妇住 院分娩补助），应先行执行优惠政策，再对符合新农合住院补 偿范围的医疗费用按照新农合规定给予补偿，合计补助金额 不得超过其住院发生的实际医药费用。 1、住院起付、住院起付线线 （1）苏木乡镇级定点医疗机构为 200 元。 （2）旗县级定点医疗机构为 400 元。 （3）市级一、二级医院定点医疗机构为 800 元。 8 （4）市级三级医院定点医疗机构为 1500

14、 元。 （5）市外公立医疗机构为 3000 元。 参合人年度内在同级医疗机构第二次及多次住院治疗 的，新农合补偿起付线降低 50%；14 周岁（含 14 周岁）以下 儿童住院治疗的，新农合补偿起付线降低 50%；参合患者在 市内蒙医、中医专科医疗机构住院治疗的，新农合补偿起付 线降低 50%；参合患者只能选择其中一项降低起付线的优惠 政策。 2、住院治、住院治疗补偿疗补偿封封顶线顶线 住院治疗补偿封顶线为 20 万元。 3、住院治、住院治疗补偿疗补偿比例比例 （1）苏木乡镇级定点医疗机构住院治疗补偿比例为 80%，不分段计算。 各旗县市区可在卫生院试行“年度总额预算下的定额付 费”的总额控制政

15、策，实行总额预付制；要与卫生院医疗质量 管理紧密结合起来，严格按执业范围开展诊疗活动、严格执 行国家基本药物目录，考虑平均住院费用、住院天数、床位 使用率和周转率等要素设定补偿比例和新农合补偿总额。形 成实施方案后，报市合管办批准。 （2）旗县市区级定点医疗机构住院治疗补偿比例为 60- 80%，分 5 段计算。其中:400 元至 20000 元,补偿比例为 60%；20000 元至 40000 元,补偿比例为 65%；40000 元至 9 60000 元,补偿比例为 70%；60000 元至 100000 元，补偿比例 为 75%；100000 元以上，补偿比例为 80%；年度累计合规医 药

16、费用达到 6 万元以上的部分，新农合补偿由商业保险机构 支付（2014 年 3 月 1 日后，商业保险机构按 2014 年度通辽 市新型农村牧区合作医疗商业医疗保险合作协议书承担保 险责任）。 （3）市级定点医疗机构住院治疗补偿比例为 50-70%,分 5 段计算。其中：800 元（三级医院为 1500 元）至 20000 元,补 偿比例为 50%；20000 元至 40000 元,补偿比例为 55%；40000 元至 60000 元补偿比例为 60%； 60000 元至 100000 元，补 偿比例为 65%；100000 元以上，补偿比例为 70%；年度累计 合规医药费用达到 6 万元以上

17、的部分，新农合补偿由商业保 险机构支付（2014 年 3 月 1 日后，商业保险机构按 2014 年度 通辽市新型农村牧区合作医疗商业医疗保险合作协议书 承担保险责任）。 （4）市外公立医疗机构住院治疗补偿比例为 40-60%,分 5 段计算。其中：3000 元至 20000 元,补偿比例为 40%；20000 元至 40000 元,补偿比例为 45%；40000 元至 60000 元,补偿比 例为 50%；60000 元至 100000 元，补偿比例为 55%；100000 元以上，补偿比例为 60%；年度累计合规医药费用达到 6 万 元以上的部分，新农合补偿由商业保险机构支付（2014 年

18、 3 月 1 日后，商业保险机构按 2014 年度通辽市新型农村牧区 10 合作医疗商业医疗保险合作协议书承担保险责任）。 （5）在保险年度内，参合农牧民一次或多次住院，新农合 补偿累计达到 10 万元，扣除补偿 10 万元所涉及的合规费用 后，其余合规费用按 90%比例进行新农合补偿，由商业保险 机构支付（2014 年 3 月 1 日后，商业保险机构按 2014 年度 通辽市新型农村牧区合作医疗商业医疗保险合作协议书 承担保险责任），计算公式： a=医药费用总额 b=合规医药费总额 c=报销 10 万元涉及的合规医药费 d=b-c e=商业医疗保险金=d90% （6）参合患者住院治疗，实际补

19、偿比例过低的，可按照住 院医疗总费用去除起付线后的 35%给予保底补偿；列为重大 疾病管理的病种按照住院治疗总费用的 50%70%给予住院 治疗保底补偿；在新农合政策范围内按最惠顾参合患者的补 偿标准进行补偿。 （7）意外伤害住院治疗按合规费用的 40%比例补偿，最高 补偿金额为 8 万元。意外伤害累计合规费用和累计补偿金额 不参与变动补偿比例。实际补偿比例过低的，可按照住院医 疗总费用去除起付线后的 30%给予保底补偿，新农合补偿由 商业保险机构支付（2014 年 3 月 1 日后，商业保险机构按 2014 年度通辽市新型农村牧区合作医疗商业医疗保险合作 11 协议书承担保险责任）。 4、相

20、关、相关问题问题 （1）跨年度住院的参合患者，入、出院年度连续参合的， 住院医疗费全部参与计算，按照出院时所在年度补偿标准计 算补偿费用；跨年度住院的参合患者出院年度新参加新农合 的，只计算新参合年度发生的住院医疗费用，按照出院时所 在年度补偿标准计算补偿费用；跨年度住院的参合人员出院 年度未参合的，只计算上年度住院医疗费用，按照上年度补 偿标准计算补偿费用。 （2）住院时间未达到 24 小时出院的（在住院期间死亡的 除外），不按住院补偿。 （三）特殊（三）特殊/重大疾病重大疾病管理管理 按照内蒙古自治区民政厅、财政厅、人力资源和社会保 障厅、卫生厅关于关于开展重特大疾病医疗救助试点工作 的通

21、知（内民政社救2012113 号）要求，继续在科尔沁区开 展试点工作，科尔沁区要通过试点总结经验，完善救助方案， 探索出与相关保障制度衔接并符合当地实际的特殊/重大疾 病医疗救助办法，致力于减轻特殊/重大疾病贫困患者的医疗 负担。 为提高保障水平，扩大保障范围，落实特殊/重大疾病补 偿制度，在强化管理的基础上制定合理的补偿政策，适当扩 大特殊/重大疾病病种范围，着重解决因病致贫、因病返贫和 12 看不起病问题。继续开展以政府购买医疗保障服务的方式， 委托商业保险机构经办意外伤害、高额医药费、特殊/重大疾 病保险工作，新农合商业医疗保险可进一步放大保障效用， 是对基本医疗保障的有益补充。 按共同

22、负担、合力保障、定点救治、确保质量的原则，将 我市一些较多发、危害大、费用高、治疗效果好的病种纳入 特殊/重大疾病保障试点范围。医疗费用由新农合基金、民政 医疗救助基金、商业保险金和患者个人合理分担。 特殊/重大疾病补偿仅限在旗县级及其以上定点医疗机 构发生的医疗费用。 结合我市实际和传染病防治工作需要，继续在通辽市传 染病医院（通辽市肝病专科医院）开展新农合肝病定点救治 医院试点工作。 继续与通辽市残疾人联合会合作，利用善款和新农合基 金在通辽眼病医院开展青光眼，白内障复明项目，按（通合发 201239 号）实施。 特殊/重大疾病补偿不按累计合规费用和累计补偿金额 变动补偿比例。 特殊/重大

23、疾病救治申请、资金结算、补偿审批，要严格 按照“特殊/重大疾病”管理规定办理，实行治疗前审批报告制。 （详见附件 1、2、3、4、5） 定点医疗机构要严格自律，要严防“搭车开药”等浪费新 13 农合基金行为。 1、儿童先天性心、儿童先天性心脏脏病病 按自治区卫生厅 民政厅关于印发内蒙古自治区农村 牧区儿童先天性心脏病医疗保障试点实施方案(暂行)的通知 （内卫发201050 号）列入特殊/重大疾病管理。 （ （1）、定点医）、定点医疗疗机构机构 选择吉林心脏病医院、内蒙古医学院附属医院、内蒙古 自治区人民医院、包头市中心医院、包头医学院第一附属医 院、乌兰察布市医院、赤峰学院附属医院、鄂尔多斯市

24、中心 医院为项目定点医院，由自治区卫生厅与定点医院签订项目 合作协议。 （ （2）、医）、医药费药费用及用及补偿标补偿标准准 在内蒙古医学院附属医院、内蒙古自治区人民医院、包 头市中心医院、包头医学院第一附属医院、乌兰察布市医院、 赤峰学院附属医院、鄂尔多斯市中心医院治疗的医药费用及 补偿标准为: 先天性室间膈缺损(vsd)、房间隔缺损(asd)：体重 15 公 斤：18000 元。 动脉导管未闭(pda)：10000 元。 肺动脉瓣狭窄：25000 元。 14 费用由新农合按标准承担 80%的费用，其余 20%的费用 由旗县（市、区）民政部门使用医疗救助资金支付。不设起付 线。超出限额标准的

25、部分由定点医疗机构承担。 在吉林心脏病医院治疗儿童先天性心脏病实行单病种 定额付费，由新农合按标准承担 30%的费用，其余 70%的费 用由吉林心脏病医院承担，患者不承担医药费用，详见关于 选择吉林心脏病医院为通辽市新农合定点医疗机构的通知 （通合发20134 号）。 2、儿童白血病、儿童白血病 按照内蒙古自治区卫生厅 民政厅关于印发内蒙古自 治区提高农村牧区儿童白血病医疗保障水平试点实施方案 的通知（内卫农字2011224 号）精神，列入特殊/重大疾病 管理。 （ （1）、定点医）、定点医疗疗机构机构：选择通辽市医院为定点救治医院。 （ （2） ）、医、医药费药费用及用及补偿标补偿标准准 儿

26、童急性淋巴细胞白血病标危组患者平均全程费用标 准为 7 万元（第一年诱导缓解和巩固强化阶段费用标准为 5 万元，第二年、第三年维持治疗阶段费用标准各为 1 万元）， 中危组患者平均全程费用标准为 12 万元（第一年诱导缓解 和巩固强化阶段费用标准为 8 万元，第二年、第三年维持治 疗阶段费用标准各为 2 万元）。 15 儿童急性早幼粒细胞白血病平均全程费用标准为 7 万 元（第一年诱导缓解和巩固强化阶段费用标准为 5 万元，第 二年、第三年维持治疗阶段费用标准各为 1 万元）。 由新农合基金承担总费用的 70%，民政救助资金承担总 费用的 30%，不设起付线。参合患儿家庭不承担费用。 超出定额

27、标准或限额标准的部分由定点医疗机构承担。 3、 、终终末期末期肾肾病透析治病透析治疗疗 按照通辽市卫生局、民政局关于印发通辽市提高农村 牧区重性精神病等重大疾病医疗保障水平实施方案的通知 （通卫字2011470 号）精神，列入特殊/重大疾病管理。 （ （1）、定点医）、定点医疗疗机构机构 选择市内具备血液透析、腹膜透析条件和技术能力的二 级以上新农合定点医院为终末期肾病透析定点治疗医院，并 签订救治协议，报自治区卫生厅备案。 （ （2） ）、医、医药费药费用及用及补偿标补偿标准准 血液透析和腹膜透析列入门诊治疗范围，使用大病统筹 基金，给予门诊治疗报销。 每月报销封顶线为 5000 元，新农合

28、基金承担 4000 元, 其余部分由民政医疗救助基金承担（属于民政救助对象）或 个人承担。当月透析治疗费用未达到 4000 元的，新农合给予 实报实销。不设起付线。超出定额标准的部分由定点医疗机 构承担。 16 4、精神疾病、精神疾病 按照通辽市卫生局、民政局关于印发通辽市提高农村 牧区重性精神病等重大疾病医疗保障水平实施方案的通知 （通卫字2011470 号）精神，实施特殊/重大疾病管理。 （ （1）、定点医）、定点医疗疗机构机构 选择通辽市精神卫生中心为重性精神病（指精神分裂症、 双向情感障碍、偏执性精神病、分裂情感障碍、癫痫所致精 神障碍、严重精神发育迟缓需长期住院治疗的精神疾病）定 点

29、救治医院，并签订救治协议，报自治区卫生厅备案。 （ （2） ）、医、医药费药费用及用及补偿标补偿标准准 重性精神病患者在定点救治医院住院治疗，医疗费用采 取按床日限额付费的方式予以补偿，不设起付线，患者每日 自付 10 元。住院 45 天以内，住院费用标准为 190 元/日（不 含自付部分）；46 天至 90 天，住院费用标准为 170 元/日（不 含自付部分）；91 天至出院，住院费用标准为 110 元/日（不含 自付部分）。超出限额标准的部分由定点医疗机构承担。 其它精神疾病患者在本定点救治医院住院治疗，起付线 为 200 元，补偿比例为 80%。 5、耐多、耐多药结药结核病及其他活核病及

30、其他活动动性性结结核病核病 按照通辽市卫生局、民政局关于印发通辽市提高农村 牧区重性精神病等重大疾病医疗保障水平实施方案的通知 （通卫字2011470 号）和关于印发通辽市新农合 17 落实结核病患者免费治疗项目实施方案的通知（通合发 201329 号）精神，实施特殊/重大疾病管理。 （ （1）、定点医）、定点医疗疗机构机构 选择通辽市结核病防治所（承担门诊救治任务）和通辽 市传染病医院（承担住院救治任务）为定点救治医疗机构，并 签订救治协议，报自治区卫生厅备案。 （ （2） ）、医、医药费药费用及用及补偿标补偿标准准 活动性结核病门诊治疗和住院治疗按关于印发的通知 （通合发201329 号）

31、进行管理和补偿。 耐药肺结核在免费治疗项目定点医疗机构按临床路径规 范治疗，住院时间不超过 2 个月，出院以后转为门诊治疗；耐 药肺结核门诊治疗（使用大病统筹基金，给予门诊治疗报销） 医药费用最高限价为每人每月 1500 元，不设起付线，新农合 承担 80%，其余 20%由民政部门承担或由个人负担；当月治 疗费用未达到 1200 元的，新农合给予实报实销。 门诊治疗与住院治疗不可同时进行。 6、布氏杆菌病、布氏杆菌病 按照关于在农村牧区布病和肺结核病防治中实行“四 补两免两调整”的指导意见（内卫发201394 号）精神，将急 性期布氏杆菌病列入特殊/重大疾病管理。 （ （1）、定点医）、定点医

32、疗疗机构机构 18 选择通辽市地方病防治站、通辽市传染病医院、患者当 地的旗县市区疾控中心为定点救治医疗机构。由旗县级以上 合管办根据定点医疗机构诊断、治疗建议，指定定点医疗机 构负责全程治疗。 （ （2） ）、医、医药费药费用及用及补偿标补偿标准准 急性期布病治疗按单病种限额付费方式给予新农合补 偿。 确诊为急性期布病的患者在确诊前发生的检查、诊断与 鉴别诊断费用由新农合资金按现行病种给予核销；未确诊为 急性期布病的，发生的检查、诊断与鉴别诊断费用，新农合 不予核销 急性期布病门诊治疗实行“医院即时结报”。补偿比例为 90%，不设起付线； ；补偿封顶线为第 1 个月 1000 元，第二个 月

33、为 600 元/月，第三个月为 400 元/月；补偿封顶线为 2000 元/年，由新农合基金承担，超额的医药费用由定点医疗机构 承担。 急性期布病住院治疗实行“出院即时结报”，住院治疗补 偿比例为 100%，不设起付线，封顶线为 2300 元/年，住院疗 程为 10 天 ，补偿由新农合基金承担，超额的医药费用由定 点医疗机构承担。 门诊治疗与住院治疗不可同时进行。 7、乙肝母、乙肝母婴传婴传播阻断播阻断项项目目 按全国乙型病毒性肝炎防治规划和通辽市乙肝母婴 传播阻断项目实施方案要求，为最大程度地减少因乙肝母 19 婴传播造成的儿童感染，改善妇女、儿童的生活质量和健康 水平，显著降低我市居民乙型

34、肝炎感染率，逐步实现控制乙 型肝炎的目标，将乙肝母婴传播阻断项目列入特殊/重大疾病 管理范围。 （ （1） ）、定点医疗机构：选择通辽市传染病医院为项目实施 定点医疗机构。 （ （2） ）、医药费用及补偿标准：项目费用定价 4500.00 元/例， 不设起付线，由新农合承担补助。 每例实施“通辽市乙肝母婴传播阻断项目” 的孕产妇及 其婴儿，不承担该项目的医药费用。 超出限额标准的部分由定点医疗机构承担。 8、 、艾滋病住院治艾滋病住院治疗疗 按照自治区要求和我市防治艾滋病任务，列入特殊/重大 疾病管理。 （ （1）、定点医）、定点医疗疗机构机构 选择通辽市传染病医院为定点救治医疗机构。 （ （

35、2） ）、医、医药费药费用及用及补偿标补偿标准准 实际补偿比例为 90%，不设起付线，补偿范围不受新农 合药品目录和诊疗项目目录限制。 9、其它住院治其它住院治疗疗的特殊的特殊/重大疾病重大疾病 （1）、国家及自治区明确规定的 12 种重大疾病 乳腺癌、宫颈癌、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、 慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、急性脑梗死（不包括脑梗 20 死后遗症）、血友病、艾滋病机会感染等，在旗县级以上医疗 机构定点治疗（由市合管办和保险公司选择定点医疗机构， 旗县级合管办可申报），按医药费总额的 70%比例给予新农 合补偿（艾滋病机会感染按医药费总额的 90%比例补偿），新 农合补偿由

36、商业保险机构支付（2014 年 3 月 1 日后，商业保 险机构按 2014 年度通辽市新型农村牧区合作医疗商业医 疗保险合作协议书承担保险责任），即：保险金= 医药费用 总额70%，上述 12 种特殊/重大疾病累计合规费用和累计补 偿金额不参与变动补偿比例。 （2）、唇腭裂、肾病综合征、肾炎、再生障碍性贫血、骨髓 异常增生综合症（mds）、系统性红斑狼疮、器官移植抗排异 治疗、i 型糖尿病、甲亢等 9 种重大疾病在旗县级以上医疗机 构定点治疗（由市合管办和保险公司选择市级定点医疗机构， 旗县级合管办可申报旗县级定点医疗机构），报销比例提高 10%，实际补偿比例不低于 50%（唇腭裂实际补偿比

37、例不低 于 70%），新农合补偿由商业保险机构支付（2014 年 3 月 1 日后，商业保险机构按 2014 年度通辽市新型农村牧区合作 医疗商业医疗保险合作协议书承担保险责任）。 i 型糖尿病、甲亢实行门诊挂床治疗。 10、 、门诊门诊治治疗疗的特殊的特殊/重大疾病和慢性疾病重大疾病和慢性疾病 （ （1）列入）列入门诊门诊治治疗疗范范围围的特殊的特殊/重大疾病和慢性疾病病种。重大疾病和慢性疾病病种。 21 将按新农合政策在门诊治疗的艾滋病、终末期肾病透析 治疗、i 型糖尿病、甲亢、肺心病、肝硬化失代偿期、癫痫、急 性布鲁氏菌病、活动性结核病、恶性肿瘤、器官移植抗排异 治疗、再生障碍性贫血等特

38、殊病种，以及冠心病（非隐匿型）、 有并发症的糖尿病、急性脑血管病后遗症、肝硬化失代偿期、 类风湿性关节炎、慢性阻塞性肺气肿、肺心病及癫痫病列入 门诊治疗范围，使用大病统筹基金进行补偿。 列入门诊治疗范围的特殊/重大疾病和慢性疾病救治申 请、资金结算、补偿审批，要严格按照“门诊治疗的特殊/重大 疾病和慢性疾病”政策要求办理。 （详见附件 6、7） （ （2）列入）列入门诊门诊治治疗疗范范围围的特殊的特殊/重大疾病和慢性疾病的重大疾病和慢性疾病的补补 偿标偿标准。准。 列入门诊治疗范围的特殊/重大疾病和慢性疾病的门诊 医药费补偿不设起付线。 艾滋病治疗首先按照国家“四免一关怀”防治项目进行治 疗，

39、其余的艾滋病治疗费用、艾滋病合并症及并发症治疗费 用按 80%比例核销，年封顶线为 5 万元，可以报销的目录外 药物品种及检查项目。 终末期肾病透析治疗按已规定补偿标准补偿。 急性布鲁氏菌病治疗按已规定补偿标准补偿。 活动性结核病治疗治疗按已规定补偿标准补偿。一般结 核病强化治疗（在国家政策规定的结核病减免项目基础上） 22 按 80%比例补偿，封顶线为 1000 元/年。 i 型糖尿病、甲亢两种慢性疾病在办理“挂床住院”手续 后在门诊进行治疗，定点医疗机构为患者建立特殊门诊病历， 不得收取床位费、护理费等费用。i 型糖尿病治疗按 70%比 例补偿，补偿封顶线为 4000 元/年，由商业保险公

40、司支付。甲 亢治疗按 70%比例补偿，补偿封顶线为 2500 元/年，由商业 保险公司支付。 肺心病治疗按 50%比例补偿，补偿封顶线为 1200 元/年。 肝硬化失代偿期治疗按 50%比例补偿，补偿封顶线为 1800 元/年。 癫痫治疗按 50%比例补偿，补偿封顶线为 600 元/年。 恶性肿瘤、器官移植抗排异治疗、再生障碍性贫血等特 殊病种，以及冠心病（非隐匿型）、慢性肾炎、有并发症的糖 尿病、急性脑血管病后遗症、肝硬化失代偿期、类风湿性关 节炎、慢性阻塞性肺气肿、肺心病等慢性病门诊医疗费用纳 入大病统筹基金支付范围，根据新农合基金结余情况（不可 动用新农合风险基金，要求报销上述特殊病种和

41、慢病门诊医 药费后，新农合基金结余当年新农合统筹基金的 10%），在 年底进行统计、测算、设置报销比例、设置报销封顶线并按 一定比例或按年度定额包干的办法给予补助。要优先安排资 23 金补偿恶性肿瘤、再生障碍性贫血、器官移植抗排异治疗的 大额门诊治疗费用，尽可能按不低于 70的比例补偿。 列入门诊治疗范围的特殊/重大疾病和慢性疾病累计合 规费用和累计补偿金额不参与变动补偿比例。 （ （3）列入）列入门诊门诊治治疗疗范范围围的特殊的特殊/重大疾病和慢性疾病的管重大疾病和慢性疾病的管 理理办办法法 .参合患者可以在门诊治疗的同时进行其它病种的住 院治疗（相同病种在一个月内不可同时进行门诊治疗、住院

42、 治疗）。 .由旗县级以上合管办、商业保险公司按规定选定定 点医疗机构，进行严格审核和监管，严格按新农合政策进行 治疗并建立统计报告制度（定点医疗机构按月进行统计报告， 报给负责结算的旗县级或市合管办）；患者需事先办理批准 手续,并在选定的医疗机构检查和治疗，诊断依据要明确，方 可给予报销医药费。 .参合农牧民均可提出鉴定申请。对上年度通过鉴定 的患者，要求在新一年度继续享受特殊/重大疾病和慢性疾病 门诊治疗补偿的，须自愿提出复审申请。 .申请鉴定的参合患者须填写特殊/重大疾病和慢性 疾病门诊治疗补偿审批表（一式三份）。 .申请鉴定的参合患者持特殊/重大疾病和慢性疾病 门诊治疗补偿审批表到合管

43、办、商业保险公司委托（选定） 24 的定点医疗机构办理“挂床住院”手续后在门诊进行治疗，医 疗机构为患者建立特殊门诊病历，不得收取床位费、护理费 等费用；由定点医疗机构出具鉴定报告（包括诊断书及相应 的辅助检查报告单、相关病例或治疗小结等）。 .艾滋病实行定点规范治疗，以自治区疾控中心提供 的艾滋病检验结果为艾滋病最终诊断依据，由通辽市合管办 委托通辽市传染病医院进行艾滋病门诊治疗（并承担住院救 治任务），由通辽市合管办建立艾滋病患者名单库和健康档 案。对于艾滋病患者的诊治信息要有严格的保密措施，指派 极少数专人管理，对艾滋病病患者的姓名和身份严格保密， 严防产生不良社会问题。除艾滋病的诊治情

44、况不适合公示外， 各级合管办要对其它病种的治疗费用等信息及时进行公示。 .耐多药结核病等实行定点规范治疗，由通辽市合管 办委托通辽市结合病防治所和通辽市传染病医院进行诊断、 认定和治疗，由市合管办负责建立其患者名单库和健康档案； 一般结核病强化治疗实行定点规范治疗，由通辽市合管办委 托通辽市结合病防治所、旗县级结防所进行一般结核病诊断、 认定和强化治疗，市结核病防治所、旗县级结核病防治所和 旗县级合管办负责建立一般性结核病患者名单库和健康档 案。 .急性布鲁氏菌病实行定点规范治疗，由通辽市合管 办委托通辽市地方病防治站和通辽市传染病医院以及旗县 25 级疾控中心进行布鲁氏菌病诊断、认定和治疗，

45、由市合管办、 市地方病防治站和旗县级合管、旗县级疾控中心办负责建立 布鲁氏菌病患者名单库和健康档案。 .i 型糖尿病、甲亢治疗由旗县合管办和商业保险公司 委托（指定）县级以上定点医疗机构进行诊断、认定和治疗， 由旗县合管办和商业保险公司负责建立患者名单库和健康 档案。 .其它按全市新农合政策列入门诊治疗范围的特殊/重 大疾病和慢性疾病由各旗县级合管办委托二级以上定点医 疗机构进行诊断认定和治疗，由旗县合管办负责建立患者名 单库（并上报市合管办）和健康档案。 .申请鉴定的参合患者在指定的定点医疗机构通过鉴 定并列入特殊/重大疾病和慢性疾病管理的，新农合按 60% 比例予以报销检查费；确诊为急性布

46、病和活动性结核病的新 农合按 100%比例予以报销检查费；未列入特殊/重大疾病和 慢性疾病管理的的，检查费自理。 .各级合管办、商业保险公司按相关规定审核治疗费。 艾滋病治疗、终末期肾病透析治疗、急性布病、活动性结核 病等病种的门诊治疗费实行医院即时结报，由定点医疗机构 垫付后，再到市合管办和旗县级合管办进行结算。定点医疗 机构要严格自律，要严防 “搭车开药”等浪费新农合基金行 为。 26 .恶性肿瘤、器官移植抗排异治疗、再生障碍性贫血等 特殊病种，以及冠心病（非隐匿型）、慢性肾炎、慢性布病、有 并发症的糖尿病、急性脑血管病后遗症、肝硬化失代偿期、 类风湿性关节炎、慢性阻塞性肺气肿、肺心病、肝

47、硬化失代 偿期、i 型糖尿病、甲亢、癫痫、慢性布病等病种门诊治疗费 暂不实行即时结报，补助程序为：（1）患者须持合作医疗证及 诊断证明（由受委托的医疗机构开具，旗县级合管办、商业保 险公司尽可能按批次组织确诊并建立名单库）、审批表以及 与门诊就医有关的费用票据、门诊就医的二联处方、处置单 及检查报告单；（2）患者须在每年规定之日前，持上述材料到 旗县级合管办统一办理医药费报销，合管办、商业保险公司 按特殊/重大疾病和慢性疾病门诊治疗补偿审批表与患者名 单库核对后，进行录入、核销。 .各地可根据新农合基金结余（不可动用新农合风险基 金，要求报销慢病门诊医药费后新农合基金结余10%）等实 际情况确

48、定尚未定额的特殊/重大疾病和慢性疾病大额门诊 封顶线（上报市卫生局、市合管办批准）和特殊/重大疾病、慢 性疾病大额门诊医疗费用补偿管理办法，明确规定对病人的 定点鉴定办法、补助程序及监督管理措施；报销时合管办要 严格把关，要注意诊断手续完整、真实，并将其存档，以备核 查，严防弄虚作假，严防浪费和套取新农合基金。 （四）其他（四）其他优优惠政策惠政策 27 1、参合患者为在校中小学生的，住院补偿比例提高 5%。 2、当年在缴费期过后至下一个筹资缴费期之间出生的 新生儿（婴儿）随父亲或母亲享受新农合待遇。 3、参合患者在各级医院使用基本药物（包括增补基本药 物），基本药物药费报销比例提高 10%。

49、 4、参合患者在市内蒙医、中医专科医疗机构住院治疗， 新农合报销起付线减低 50%，补偿比例提高 10%。 。 5、在市内有制剂室的乡镇卫生院利用蒙中医药服务的， 补偿比例提高 15%。蒙中医药服务项目指：纳入新农合补偿 范围（国家基本药物目录、 内蒙古自治区基层医疗卫生机 构基本药物增补目录、 内蒙古自治区新型农村牧区合作医 疗药物目录）的临床治疗疾病所使用的蒙药、中药饮片、中 成药、中药制剂和内蒙古自治区新型农村牧区合作医疗基 本诊疗项目明确的蒙中医诊疗项目。 6、 、将在蒙医医院蒙医系统内针灸治疗（zjzl- ts110530001）、整骨治疗（zgzl-ts12102401） 纳入新农

50、合诊疗服务项目，报销比例提高 10%。 7、未列入重大疾病管理的其它恶性肿瘤（癌症）住院治 疗报销比例提高 10%。 8、将 9 类残疾人康复项目纳入新农合支付的诊疗项目 范围。按照卫生部、人力资源和社会保障部、民政部、财政部、 28 中国残联关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围 的通知（卫农卫发201080 号）和卫生厅意见，把以治疗性 康复为目的的运动疗法等 9 项医疗康复项目纳入新农合报 销范围。 为提高脑瘫儿童基本医疗保障水平，使脑瘫儿童的康复 服务得到明显改善，将脑瘫儿童康复治疗项目纳入新农合报 销范围。保障范围以关于将全市农村牧区脑瘫儿童少年康 复治疗费用纳入新农合报销范围的

51、函（通残联字201332 号）所列名单为准，选定通辽市科尔沁区中医院为我市脑瘫 儿童康复治疗项目定点医疗机构，由市合管办进行核实。 补偿标准见关于将全市脑瘫儿童康复治疗项目纳入新农合 报销范围的通知（通合发201338 号）。 9、按照内蒙古自治区农村牧区孕产妇住院分娩补助 基本服务项目内容，对农村牧区孕产妇住院分娩给予专项 资金补助 400 元，合计补助金额不得超过其住院发生的实际 医药费用。 10、优惠政策累计叠加，总的补偿比例不得高于 90%。 五、基本要求五、基本要求 （一）允（一）允许农许农牧民在市内异地参合，参合患者在市内自主牧民在市内异地参合，参合患者在市内自主 就医，出院即就医

52、，出院即时结报时结报 允许农牧民在市内异地参合就医。参合人员身份应由居 住地旗县（市、区）新农合经办机构审核同意，办理个人缴费， 29 参合录入，计入本地参合人数；参合人员享受居住地全部新 农合政策，门诊、住院报销均由居住地新农合经办机构按当 地参合农牧民的补助政策办理补偿事宜，各级政府按各旗县 （市、区）参合人数拨付新农合补助资金。 参合农牧民在全市范围内可自主选择定点医疗机构就 医（门诊治疗按门诊统筹规定就医），各定点医疗机构对所有 跨县域就医的市内参合患者给予出院即时结报，各级合管办 要及时给予审核并及时结算定点医疗机构垫付的新农合资 金，使参合患者出院即时结报这项便民利民措施得以巩固和

53、 发展。 （二）支持和引（二）支持和引导农导农牧民参加其它商牧民参加其它商业业医医疗疗保保险险 要支持和引导农牧民参加商业医疗保险，其目标是提高 农牧民医疗保障水平，减轻农牧民就医的经济负担。各旗县 市区合管办要代表农牧民利益协调相关商业保险公司，建立 科学合理、方便快捷的报销流程和票据认定办法并及时出具 必要的证明材料。其它商业保险报销的额度、比例与新农合 报销的额度、比例互不影响。 （三）（三）严严格格执执行行转转院院转诊审转诊审批制度和特殊疾病定点治批制度和特殊疾病定点治疗疗 制度制度 各地要建立健全转院转诊制度。参合患者在市内定点医 疗机构间转诊时可不办理转诊手续；各旗县市区参合患者转

54、 市外公立医疗机构就诊的，须由旗县级合管办委托的医疗机 30 构出具转诊证明，旗县级合管办根据参合患者转诊证明办理 转诊手续并备案，由市合管办进行抽查。未办理转诊的，所 发生的医疗费用报销比例降低 20%（按照住院治疗总费用的 20%给予住院治疗保底补偿）。转市外其它医疗机构（非公立） 就诊的，新农合不予报销。 参合患者确因急危重症或在外务工、居住等原因无法进 行正常转诊的，应及时告知参合所在地新农合经办机构办理 转诊手续，并酌情处理；对参合农牧民在市外人数较多的集 聚地区可由旗县级合管办协调，建立新农合定点医疗机构， 实行出院即时结报。 为控制医药费用不合理增长，抵制套取和浪费新农合基 金行

55、为，对部分特殊病种可实行定点治疗，定点医院由市合 管办批准、备案。 （四）（四）积积极开展支付方式改革极开展支付方式改革 1、按医改有关政策，各旗县市区要积极开展有效的支付 方式改革。可探讨按人头付费、按病种付费、按床日付费、总 额预付（总额控制）等支付方式。 2、按照卫生部 国家发展改革委 财政部关于关于 推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的指导意见（卫 农卫发201228 号）、人力资源社会保障部 财政部 卫生 部人力资源社会保障部 财政部 卫生部关于开展基本医疗 保险付费总额控制的意见（人社部发201270 号）和 31 自治区卫生厅内蒙古自治区新型农村牧区合作医疗支付方 式改革试点指

56、导意见（内卫发201081 号）要求，以支付方 式改革做为加强费用控制和规范定点医疗机构服务质量的 突破口，继续推进新农合支付方式改革工作，并逐步建立合 理适度的“结余留用、超支分担”的激励约束机制，提高定点 医疗机构加强管理、控制成本和提高质量的积极性和主动性。 在理论和技术方面，研究探讨在按单病种付费的基础上，以 按床日付费和总额控制付费的方式覆盖其他病种付费。 每个旗县市区选取 1-3 个管理规范的乡镇卫生院，实行 总额控制下的新农合补偿资金预付制，即：对苏木乡镇卫生 院新农合基金支付总额进行测算后，制定总额控制补偿方案 上报市卫生局、市合管办批准，推行总额控制的支付方式， 可给予预先定

57、额支付。要结合新农合基金收支预算管理，合 理确定统筹地区总额控制目标，并根据分级医疗服务体系功 能划分及基层医疗卫生机构与医院双向转诊要求，加快探索 将总额控制目标细化分解到各级各类定点医疗机构。 在奈曼旗、科尔沁区、科左后旗、霍林郭勒市已经实现 按病种付费的支付方式改革和调研、测算的基础上，参考其 它旗县市区制定的支付方式改革方案制定全市新农合支付 方式改革（按病种付费）标准： 全市新农合支付方式改革单病种定额付费及限额补助标准全市新农合支付方式改革单病种定额付费及限额补助标准 序号序号病种名称病种名称费用类别费用类别医院级别及定额、限额标准医院级别及定额、限额标准备注备注 32 一级一级二

58、级二级三级三级 住院总费用（元） 15002400 自付金额（元） 60010001 急、慢性阑尾炎（手急、慢性阑尾炎（手 术治疗）术治疗） 新农合补助金额（元） 90014002100 住院总费用（元） 14002400 自付金额（元） 5001000 2 腹股沟疝（手术治疗）腹股沟疝（手术治疗） 新农合补助金额（元） 90014002100 单侧（加用补 片的手术，不 列入单病种付 费范围，按新 农合比例核销） 住院总费用（元） 12002500 自付金额（元） 5001000 3 痔疮（手术治疗）痔疮（手术治疗） 新农合补助金额（元） 70015003000 加用 pph 的手 术，不列

59、入单 病种付费范围， 按新农合比例 核销 住院总费用（元） 16002900 自付金额（元） 60012004 乳房良性肿瘤（手术乳房良性肿瘤（手术 治疗）治疗） 新农合补助金额（元） 100017002300 住院总费用（元） 9001300 自付金额（元） 2005 正常分娩正常分娩 新农合补助金额（元） 500700900 妇幼项目补 助 400 元 住院总费用（元） 25003600 自付金额（元） 70012006 剖宫产剖宫产 新农合补助金额（元） 140020002300 妇幼项目补 助 400 元 住院总费用（元） 30004300 自付金额（元） 11001600 7 子宫肌

60、瘤（手术治疗）子宫肌瘤（手术治疗） 新农合补助金额（元） 190027003200 住院总费用（元） 25003400 自付金额（元） 100013008 卵巢囊肿（手术治疗）卵巢囊肿（手术治疗） 新农合补助金额（元） 150021002600 单侧 住院总费用（元） 36004200 自付金额（元） 120015009 白内障（手术治疗）白内障（手术治疗） 新农合补助金额（元） 240027003200 单侧 住院总费用（元） 18002500 自付金额（元） 600900 10 青光眼（手术治疗）青光眼（手术治疗） 新农合补助金额（元） 120016002200 单侧 住院总费用（元） 3