闭塞性毛细支气管炎(BO)

1、闭塞性毛细支气管炎 （Bronchiolitis Obliterans) 定义 闭塞性毛细支气管炎（Brochiolitis obliterans）是 与小气道炎症性损伤相关的慢性气流阻塞综合征 是一种以小气道腔内肉芽栓塞/或小气道损毁后瘢 痕形成为组织学特征的缩窄性细支气管炎 支气管扩张为其常见并发症 概述 第一例BOOP(Bronchiolitis obliterans-organizing pneumonia)的报道： 1985年Epler等对2500例肺活捡中诊断为间质性肺 炎、特发性肺纤维化、隐匿性致纤维化肺泡炎病 例回顾性研究中发现57例是以闭塞性细支气管炎 伴不同程度的机化肺炎（

2、organizing pneumonia ）， 临床应用激素反应良好。当时认为是间质性肺部 疾病的特殊类型 发病情况 1941年LaDue在42年间作的42，038例尸检中报告 了1例BO(经典的致死性BO) 1988年Hardy等在圣克里斯托弗儿童医院25年间的 2，897例尸检和244例肺活检中报告了19例儿童 BO。 焦点集中在成人，认识到器官移植是新的病因。 儿童BO通常继发于呼吸道感染 病因 对各种损伤的一种复杂反应（管外炎症和纤维化） 多种原因引起气道上皮的损伤 感染、器官移植、吸入或摄入有毒物质、自身免疫性 疾病或血管炎、其他如胃食管返流、环境因素等 上皮细胞损伤、过度修复 ：

3、管腔内、（外）瘢痕形成，肉芽组织增生、 纤维化 支气管狭窄，闭塞后气体吸收， 肺萎陷，分泌物滞留 继发感染，支气管扩张 分类 感染后BO 器官移植有关的BO（骨髓、肺移植） 吸入刺激物有关的BO 药物有关的BO 结缔组织疾病有关的BO（SLE/皮肌炎/类风湿） 局部损伤有关的BO 特发性BO 成人以特发性为主，儿科以感染后为主 感染后BO 儿童BO经常由感染引起，理论上任何形式的下气 道感染都可能导致BO，最常见触发BO的疾病是急 性病毒性毛细支气管炎。 约1%急性病毒性毛细支气管炎的病人发展成感染 后BO 腺病毒（3、7、21型）是最常见与BO发生有关的 病毒 麻疹病毒 支原体 单疱病毒、H

4、IV病毒、副流感染病毒2和3型、流感 病毒A和B型及B族链球菌 较为严重的自身免疫性疾病后，如S-J综合征 肺部组织病理 大气道-支气管扩张 小气道-炎性细胞、肉芽组织和（或）纤维组织阻 塞和闭塞，细支气管旁的炎症和（或）纤维化、 肺不张和血管容积和数量的减少 支气管损伤类型 狭窄（缩窄）性毛细支气管炎 （constrictive bronchiolitis) 增殖性毛细支气管炎 (proliferative bronchiolitis) 狭窄性毛细支气管炎 粘膜下或外周炎性细胞浸润和纤维化所致的细 支气管腔向心性狭窄（外压），而管腔内无肉芽 组织形成 狭窄性毛细支气管炎 早期 细支气管上皮坏

5、死和粘膜、粘膜下、细支气管 周围以及管腔的炎症渗出，主要是淋巴细胞、浆 细胞和中性粒细胞，单核细胞主要在细支气管壁， 中性粒细胞主要在毛细支气管腔 进一步发展 粘膜下的胶原组织使粘膜增厚，逐渐进展为 中央性纤维化和瘢痕形成，造成管腔的缩窄与扭 曲，严重时细支气管管腔可完全闭塞 增殖性毛细支气管炎 肉芽组织在气道内组成象息肉样肉芽，主要在呼 吸性细支气管肺泡管和肺泡，肉芽组织包括细胞 （成纤维细胞、巨噬细胞、淋巴细胞、中性粒细 胞和浆细胞）以及富含蛋白多糖的基质 空泡样巨噬细胞聚集，有时中性粒细胞也可在肺 泡腔中发现 肺泡隔增厚，间质的改变不是弥漫性的，它通常 限于息肉的区域 有潜在的可逆性 临

6、床表现 起病多为急性或亚急性，病程进展缓慢 症状 咳嗽、喘息，支扩剂无反应 呼吸困难、频率增快 运动不耐受 短暂的症状改善期后加重，持续 体征 喘鸣音 crackles 实验室检查 白细胞总数增加、分类正常；ESR升高； 病原学检查 肺功能：阻塞性或限制性障碍 流速容量曲线为终末气道阻塞 肺通气灌注扫描:相对应区域的斑片状缺损 血气分析常提示低氧血症（SPO2可用来评估病情） 影像学表现 x-ray:斑片状肺泡浸润影、支气管壁厚、肺过度 充气、肺膨胀不全和支气管扩张，有时呈单侧透 明肺 HR-CT:支气管壁厚，肺膨胀不全，支气管扩张和 高通气与低通气区混合，称镶嵌形式。是小气道 损伤最重要的征

7、象。（马赛克灌注征） 动态特点：病变游走 病变与非病变区界线清楚 （随着病程进展上述特点渐弱） 诊断 无统一标准 综合性：病史、体征、实验室检查、影像学 生化病原学实验室检查帮助不大 综合、动态观察是诊断的重要依据。 肺活检：金标准，但通常不必要，只适于治疗后 仍进行性恶化的病人 临床诊断的条件 急性感染或急性肺损伤后6周以上的反复或持续气 促、喘息或咳嗽、喘鸣，对支扩剂无反应 临床表现与胸片不符，临床症状重而胸片表现为 过度通气 CT提示支气管壁增厚，支扩，肺不张，马赛克灌 注征 肺功能提示阻塞性通气功能障碍 胸片为单侧透明肺 排除其他阻塞性疾病 出现下列情况应考虑 急性肺炎后持续咳嗽、喘息

8、 严重的急性呼吸道感染后长时间存在喘鸣音、crackles 急性肺损伤后长期运动不耐受 胃内容物的反复吸入 急性肺炎后6周出现透明肺综合征 S-JS后一段时间出现持续咳嗽、喘息 鉴别诊断 间质肺炎 组织胞浆菌 SLE 结核 结节病 Good-Pasture Syndrom 韦格纳肉芽肿 结节性多发性动脉炎 慢性嗜酸性肺炎 隐性毛细支气管炎 胃食道返流 囊性纤维化 免疫缺陷 -抗胰蛋白酶缺乏 哮喘 感染后BO与哮喘鉴别 感染后BO 哮喘 症状 持续 反复 细湿罗音 持续 缺如 放射学改变 持续 反复 病理生理学 细支气管闭塞 气道高反应 对支气管扩张剂反应 不满意 满意 预后 不好 好 感染后BO和毛支的鉴别 病程13周，急性， 喘憋喘鸣音 肺功能：阻塞性 X线：支气管周围渗出、肺过度 充气和段或段以下肺膨胀不全。 可逆 病程6w,亚急性， 持续咳嗽捻发音喘鸣 肺功能：阻塞或限制性 胸片：间质浸润 支气管充气相 CT:支气管扩张造影呈整枝树样表象 不可逆 治疗 没有特效治疗 气道管理 激素有争议 氧疗 支气管扩张剂 大环内酯类药物 肺部理疗 抗生素：合并感染时 营养支持 手术 儿科治疗 激 素（泼尼松）