2019——2020年三级医院不定期重点检查内容和标准

1、 20192020年二、三级医院不定期重点检查内容和标准项目内容分值评分要点一、现代医院管理制度（7分）制定医院章程1.按照市卫健委年度计划要求完成医院章程制定任务；医院章程制定程序等符合国家文件相关要求。42019年三季度未完成章程制定院内相关程序的扣2分；制定程序不符合要求扣2分。健全医院决策机制2.健全公立医院党委会议、院长办公会议等议事决策规则，明确各自决策事项和范围。医院领导班子成员中的党员成员一般应当进入医院党组织领导班子。3未按照国家、省相关文件要求健全党委会议、院长办公会议议事决策机制不得分，决策事项、范围、程序有一个不明确扣1分（公立医院）；党组织领导班子、管理层决策机制不健

2、全不得分，人员组成有一个不符合国家、省相关文件要求扣1分（非公立医院）。二、医联体建设（37分）医联体组织机制建设1.开展紧密型医联体建设。41.制定医联体建设实施方案并牵头组建医联体得2分；2.制定医联体章程得1分，医联体内各成员单位责、权、利关系明确得1分。2.医联体决策机制建立情况。4未建立扣4分。1.建立医联体法人治理结构，理事会、管理层和监事会等组织机构设置合理、职责完整得4分；2.建立相关组织机构但职责不完整得2分。3.医联体内部统一运营管理机制建立情况。4设立财务管理中心、人力资源管理中心、质量控制中心、药品和耗材配置中心等，实现医联体内财务、人力资源、质控、药品耗材的统一管理，

3、每建成一项并实质性运行得1分。医疗资源共享、下沉4.建立转诊标准和流程，合理转诊，医联内推广应用双向转诊信息系统。4建立转诊标准和转诊流程得1分。向基层医疗卫生机构、接续型医疗机构转诊的人数增长率达10，得2分，在8-10之间，得1分，8%不得分。应用双向转诊信息系统得1分。5.为医联体内下级医疗机构转诊患者提供优先接诊、优先检查、优先住院等服务。3有一项未做到扣1分。6.派医务人员开展专科共建、临床带教、业务指导、教学查房、科研和项目协作等业务情况。41.开展专科共建得1分；2.开展临床带教、业务指导、教学查房得2分；3.开展科研和项目协作得1分。7.为医联体内基层医疗卫生机构预留转诊号源、

4、床位。41.预留转诊号源达20以上得2分，1520扣1分，15%扣1.5分，10%扣2分；2.预留床位占总床位5得2分，每下降1个百分点扣1分，最高扣2分。8.影像、检验、心电、病理诊断、消毒供应等资源向医联体内基层医疗机构开放。5每向基层医疗机构整合开放一类资源得1分，最高得5分。9.医联体内远程会诊、远程影像诊断、远程病理诊断、远程超声、远程心电诊断、远程监护、远程培训等业务系统建设情况。5医联体内牵头医院信息系统每实现一项功能得1分，最高得5分三、信息化建设（18分）功能应用1.加快拓展电子病历系统在门（急）诊、药学、护理、麻醉、手术、影像、检验、病理、心电、超声等各诊疗环节的应用，充分

5、利用信息化手段加强诊疗全过程管控。6.5电子病历系统未实现在门（急）应用扣2分，余有一个诊疗环节未实现应用扣0.5分。2.建立临床用血信息系统并与省血液管理信息系统对接，实现用血申请，库存信息、用血者基本信息、输血不良反应（事件）追溯。4.51.未建立临床用血信息系统扣2.5分；2.未实现与省血液管理信息系统对接扣1分；3.系统功能不完善，不能实现临床用血全过程管理扣1分。互联互通3.加强院内信息系统集成平台和数据中心建设，逐步解决信息孤岛、信息烟囱问题，推进系统整合和互联互通。3未建成院内集成平台扣3分。4. 院内不同部门间实现信息交换，逐步实现全院信息共享。三级医院电子病历系统应用水平达5

6、级，二级医院电子病历系统应用水平达4级。42. 三级医院电子病历系统应用水平为4级扣3分，4级以下水平扣4分；二级医院电子病历系统应用水平为3级扣3分，2级以下水平扣4分。四、医院感染管理（38分）管理体系1.医院感染管理三级组织架构完善，各自履职、充分发挥作用。31.医院感染管理委员会定期召开会议，解决实际问题；2. 设立独立的院感科室，并按不低于每250张床位1名感控专职人员的标准配置人员，人员专业合理；3、临床建立人员组成完整的感染管理小组并实质性履职。一项不符合扣1分。信息化监测2.利用信息化手段开展医院感染监测及监管工作。4无医院感染过程监测信息系统扣4分，预警、汇总、分析等功能有一

7、项未能实现扣2分，最高扣4分。重点部门、医疗废物及固体废物等管理3.加强消毒供应室、新生儿室、口腔科、手术室、内镜室等重点部门管理，严格执行多重耐药菌管理制度，手卫生及职业安全防护符合要求。81.重点部门建筑布局不合理扣4分；2.重点部门院感管理有制度但未及时按照国家规范要求更新扣1分，有制度未执行扣1分；3.违反多重耐药菌管理制度扣1分；4.手卫生及职业安全防护不符合要求扣1分。4.医疗废物及固体废物管理。91.有制度并严格执行，特别是分类收集、交接登记及暂存点符合要求；2.医疗废物管理信息化，实现实时过程监控；3.未被污染输液瓶（袋）管理符合要求。一项不符合扣3分。5.各类器械物品消毒灭菌

8、工作符合国家规范要求。6手术室器械含腔镜、各种软式内镜、口腔诊疗等器械清洗消毒灭菌符合规范要求。一项不符合扣2分培训学习6.医院定期开展感染防控培训，覆盖全体医务人员以及护工、保洁等工勤人员（包括外包服务），相关岗位工作人员掌握相关知识。3未开展全覆盖培训扣2分。培训对象一人不掌握相关知识扣0.2分，1分扣完为止。 长效管理7.制定医院感染管理相关制度并定期更新。建立感染防控定期检查、反馈、跟踪整改机制，定期开展院内检查，全面落实感控各项制度、规范、措施。5未制定医院感染管理相关制度并定期更新扣1分。未建立感染防控定期检查、反馈、跟踪整改机制扣1分，未定期开展院内检查1分，感控各项制度、规范、

9、措施落实不到位扣2分。五、医疗质量管理（28分）管理体系1.二级以上医院应设立医院质量安全管理委员会，下设独立的医务、院感、护理等职能部门。三级综合医院、中医医院（中西医结合医院）、妇幼保健院还应当成立独立设置的医疗质量安全管理办公室。5未成立相应医疗质量安全管理组织机构或配置相关工作人员的不得分。数据报送2.按照要求向市级质控中心及时、准确地报送本机构医疗质量数据信息。41.未全部参加相应专业质控工作的扣2分；2.未按要求向相应质控中心报送质控数据的，每一次扣0.5分。质量数据上传3.医院信息系统能够满足省医疗服务综合监管系统（简称“省监管系统）获取数据要求。6未能与省监管系统对接，不能满足

10、省监管系统获取数据要求扣6分。1.上传数据为非标准化（包括疾病诊断、手术、科室设置、处方、药品耗材、医疗费用等）数据扣3.5分；2.住院病案首页合格率90%扣2分，90-95%之间较95%每下降1个百分点扣0.4分。诊疗权限管理4.利用信息化手段加强诊疗权限管理，提高临床诊疗规范化水平。同时，对医务人员登录电子病历系统查阅、记录、修改、签署医疗文书等进行分级、分类权限设置。31.临床路径、临床诊疗指南、技术规范和用药指南等有一个未经医疗机构医疗质量管理委员会审核同意后嵌入信息系统扣0.3分，最高扣1分；2.医师资格、护士资格、医师处方权、手术级别权限、抗菌药物处方权限等信息有一个未纳入电子病历

11、系统扣0.3分，最高扣1分；3.医疗文书的查阅、记录、修改、签署无医务人员分级、分类权限设置扣1分。激励约束5.建立医疗质量管理激励约束机制，将医务人员医疗质量情况纳入医师定期考核，与职称晋升、绩效工资、评先评优挂钩。5未建立医疗质量管理激励约束机制扣2分，未将医务人员医疗质量情况纳入医师定期考核，与职称晋升、绩效工资、评先评优挂钩扣3分。持续改进6.建立覆盖临床诊疗全过程的医疗质量评估干预和持续改进机制。5未建立医疗质量评估干预和持续改进机制扣2分；持续改进效果不明显扣3分。六、医疗技术临床应用管理（4分）管理体系及制度1.设立医疗技术临床应用管理的专门组织，建立并落实本机构医疗技术临床应用

12、管理制度，包括目录管理、手术分级、医师授权、质量控制、档案管理、动态评估、新技术项目论证等制度，保障医疗技术临床应用质量和安全。31.未成立专门组织扣1分；2.未建立相关制度扣1分；3.相关制度落实不到位的每项扣0.5分。限制类医疗技术管理2.及时对限制类医疗技术进行备案。1未经备案开展相关技术的不得分。七、进一步改善医疗服务行动计划（33分）预约诊疗服务1.积极运用互联网技术，不断优化医疗服务流程，为患者提供线上预约、移动支付等服务。开展患者就诊信息的统计分析，推进错峰就诊、检查、治疗等。积极推进分时段预约、转诊预约、诊间预约和集中预约检查检验，逐步开展住院床位、日间手术预约服务。41.线上

13、预约、移动支付、床旁结算、就诊提醒、结果查询、信息推送有一个功能未实现扣0.5分，最高扣2.5分；2.预约时段未能精确到1小时扣0.5分；3.未能将不少于20%的号源提前向基层医疗机构开放预约扣0.5分；4.诊间预约、集中预约检查检验有一项未开展扣0.5分；住院床位、日间手术预约有一项未开展扣0.25分。临床路径管理2.成立临床路径管理工作体系，包括临床路径管理委员会、指导评价小组和实施小组。制订临床路径管理评价制度并将其纳入绩效考核。21.临床路径管理工作体系每有一项缺少的，扣0.5分；2.临床路径管理评价制度未纳入本机构绩效管理体系的，扣1分。3.实施临床路径管理的病例数符合要求，实现信息

14、化管理，临床路径有关文本嵌入医院信息系统，能够利用信息化手段对临床路径管理有关数据进行统计、分析。41.三级医院出院病人临床路径完成率80%得2分，70%80%得1.6分，60%70%得1分，低于60%不得分。二级医院出院病人临床路径完成率70%得2分，6070%得1.6分，50%60%得1分，低于50%不得分。2.无临床路径信息系统扣2分，系统不能对临床路径管理有关数据进行统计、分析扣1分。（临床路径完成率：完成临床路径病例数/进入临床路径管理病例数） 检查检验结果互认4.落实检查检验结果互认制度。医联体内实现医学影像、医学检验、病理检查等资料和信息共享，实行检查检验结果互认全覆盖。31.未

15、开展检验检查结果互认工作扣2分；2.医联体内有一项不能实行互认扣0.5分。医务社工和志愿者落实5.加强医务社工和志愿者制度。进一步壮大医院社工和志愿者队伍，加强医院社工和志愿者队伍专业化建设，协助开展医患沟通，提供诊疗、生活、法务、援助等患者支持服务。有条件的三级医院可以设立医务社工部门，配备专职医务社工，开通患者服务呼叫中心，统筹协调解决患者相关需求。31.未建立志愿者管理制度扣1分；2.医院社工或志愿者队伍未能定期、经常开展工扣2分；3.诊疗、生活、法务、援助等患者支持服务有一项未开展扣0.5分；4.三级医院未设立医务社工部门，配备专职医务社工扣0.5分。处方点评6.实施处方点评制度。认真

16、组织实施处方点评工作，加强专项处方点评。51.未定期开展处方点评工作扣2分；2.定期公布处方点评结果，登记和通报不合理处方，对不合理用药进行及时干预和处理，有一项未落实扣0.5分，最高扣2分；3.国家基本药物、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药物、辅助治疗药物、激素、高价自费药品、医用耗材等专项点评工作有一项未开展扣0.5分，最高扣2分。日间手术管理7.建立健全日间手术管理制度，含日间手术临床路径、术前检查、手术时间、手术评估、随访等；提高日间手术开展率。41.日间手术制度不完善的，扣0.5分；2.无专门的日间手术病房的扣0.5分；日间手术开展率10%得2分，5%10%得1.6分，2%

17、5%得1.2分，低于2%不得分，日间手术开展率=日间手术量/（住院手术量+日间手术量）。多学科联合诊疗8.建立单病种多学科病例讨论和联合查房制度；三级综合医院和肿瘤等专科医院要开设多学科联合诊疗门诊，针对肿瘤、疑难复杂疾病、多系统多器官疾病等，为患者提供“一站式”诊疗服务。51.有一个制度未建立扣1.5分；2.未能开设多学科联合门诊扣2分。医患沟通和回访9.强化医患沟通和出院随访制度。31.对患者有关诊疗服务未做到一次性告知，被患者反映或投诉，扣0.5分；2.服务态度和用语生硬被患者投诉2次以上，扣0.5分；3.无专人负责出院患者随访扣1分，未能实现患者出院7日内开展随访扣0.5分；4.随访结

18、果未能进行统计分析和结果应用扣0.5分。八、行风管理（35分）行风组织责任体系1.健全行风建设工作责任机制，建立完善医院与科室，科室与医务人员的行风责任体系。强化行风建设组织保障。41.行风建设领导小组没有及时更新、没有分解行风任务各扣1分；2.未签订责任书，扣2分，签订责任书未全覆盖扣1分、 科室（支部）未与医务人员签订行风责任书或承诺书扣1分；3.三级医疗机构、县（区）级人民医院设立独立的行风办，其他二级医疗机构行风工作专人专岗，未做到扣2分。任务完成情况2.落实年度上级行风建设要求和完成行风建设阶段性工作任务情况。31.看传达落实上级相关会议情况，没有传达部署，扣2分；2.工作任务开展情

19、况，一项任务没有完成扣1分（最高扣3分）。“四排一控”开展情况3.开展行风突出问题整改和“四排一控”活动。建设行风建设长效机制。71.未开展行风突出问题整治的，不得分；2.未对药品、耗材及矫形器具、检验检测试剂、大型医疗设备（四大物品）开展风险点排查，扣3分；3.未按照上级布置要求开展“四排一控”或防控措施不细不实，四大物品一项未落实的，扣1分；防控措施没有对应细化的，各扣1分。4.未制定本单位行风建设长效机制文件扣2分。“三个聚焦”“三项活动”活动情况4.深入开展警示教育，围绕“三个聚焦”开展“三项活动”，切实用“身边事”警示“身边人”。7警示教育未开展的，扣7分。1.没有层层开展警示教育的，扣2分；2.科室（支部）未认真开展的，或记录只是只言片语的各扣1分；3、科室（支部）未开展讨论的扣2分，未开展互帮互查的扣2分，未开展践诺承诺的扣3分。“九不准”等规定执行5.严格执行医疗机构从业人员行为规范“九不准”等有关规定和医德考评制度。落实处方点评制度，对药品、耗材使用监测和超常预警，“熔断”或停用医药公司品种。药事、耗材等采购管理委员会常态化开