阻塞性黄疸护理查房

1、阻塞性黄疸查房阻塞性黄疸查房 范春霞 查房题目：查房题目：阻塞性黄疸查房 主查老师职称主查老师职称：护师 查房对象：查房对象：感染科全体护理人员 查房教案查房教案 查房教案查房教案 查房目标：查房目标： 1、掌握PTCD术前术后的护理 2、PTCD术后病情观察 3、PTCD术后宣教 4、共同探讨临床工作中的疑难护理 问题，以指导临床实践。 查房教案查房教案 重点分析内容：重点分析内容：PTCD术后的观察及处理 拟提的问题：拟提的问题： 1、PTCD术适应症及禁忌症 2、PTCD术后的观察要点？ 3、出院带管患者什么情况需回 院复查？ 简要病史 l患者 李爱滨 82岁 初中文化 退 休教师 已婚

2、丧偶，配偶因肝癌去 世多年，婚后育有一女四子，子女 均体健，家庭经济一般。 l本次2016.09.28因皮肤瘙痒半月， 尿黄一周，拟“阻塞性黄疸”收住。 入院时情况 神志清，精神软，皮肤巩膜深度黄染， 皮肤未见皮疹、瘢痕，自诉感乏力明 显，对答切题，无恶心呕吐，无明显 腹胀腹痛，双下肢无浮肿。 T：36.6，P：88次/分，心率：115 次/分，R：19次/分，BP:94/54mmHg。 既往房颤病史40余年，否认糖尿病及 肝炎家族史。 入院后治疗 二级护理，软食饮食。予哌拉西林抗 感染，鸭胆子油油抗肿瘤治疗 异常化验： 血常规示： 血色素: 89g/L 大生化示： 白蛋白:38.5g/L 转

3、肽酶：383u/L 总胆红素:148.0umol/L 异常化验： 上腹部MR示： 1、胆囊结石，胆囊壁 明显增厚 病史补充 2016.10.04 10:00患者在介入科行PTCD术 毕回病房，精神软，对答切题，感恶心无呕 吐，无胸闷气闭，右腹部创口敷料干洁，无 渗血渗液，引流管固定妥善，引流出少许血 性液。嘱患者卧床休息24小时，改特级护 理，心电监护应用示：房颤心律，律不齐。 予护肝、养胃、止血、利尿药物应用 T：36.7，P：100次/分，心率：118次/分， R：19次/分，BP:100/68mmHg。 10.04 11：45 患者血压73/36mmHg,脉搏： 132次/分，心率154

4、次/分，呼吸22次/分。 面色稍苍白，少许出汗，自诉无头晕头痛， 测随机血糖：16.9mmol/L,立即再建立2路静 脉通路，遵医嘱予巴曲亭1u静推，平衡液快 速补液，送检血常规，做好交叉配血。予鼻 塞吸氧3升/分应用。继续观察血压变化较前 稍好转。 当天13:00 血常规危急值示血色素47g/L， 当时T：36.5，P：122次/分，心率：136 次/分，R：21次/分，BP:72/42mmHg。患 者面色苍白，自诉感恶心无呕吐，予绝对 卧床休息，继续吸氧，嘱进食含铁丰富的 食物，如红枣、核桃汤等。遵医嘱予输 “AB”型RH阳性悬浮红细胞3.5u后无不适。 21:30 患者BP：106/68

5、较前好转，尿量较 少，共约200ml，无明显腹胀腹痛不适，遵 医嘱托拉塞米针10mg静推后解小便150ml。 10.05 10:50再次予输“AB”型RH阳性悬浮 红细胞3.0u后无不适，生命体征平稳。 10.06 08:25患者感胸闷气闭不适，生命体 征平稳，立即予半卧位休息，继续鼻塞吸 氧，感腹胀无腹痛，PTCD管固定妥善，引 流出少许暗红色液体，局部敷料渗血较多， 予更换敷料并予止血药物应用。患者仍感 胸闷气闭不适，请B超室及心内科急会诊， B超示胸腔大量胸水。遵医嘱予病重通知。 放置右侧胸腔置管，管深11cm，引流出暗 红色血性胸水，间歇放出600ml胸水后予 夹闭，患者感胸闷气闭较前

6、缓解。 10.06 14:30 患者诉感腹部胀痛，评分4分， 当时 P：116次/分，心率：136次/分，R： 20次/分，BP:145/66mmHg，医嘱予米醋灌 肠一次，曲马多针75mg肌注后感缓解。 10.07 14:47 患者感胸闷气闭不适，心率 122次/分，腹部胀痛，评分4分，予肥皂水 灌肠后解大便一次，NS20ml+西地兰针 0.2mg静推后感缓解。 10.08 00:02 患者全身出汗明显，无头 晕及心悸不适，测即血糖示：2.4mmol/L, 立即予静脉静滴10%GS及口服高糖后复 测6.8mmol/L后症状缓解。 当天10:30 患者基本情况稳定，予停病重 通知。 10.09

7、 09:20 患者生命体征平稳，予改一 级护理。 当天14:16 危急值血钾：2.7mmol/L，患者感 乏力明显，无恶心呕吐，无腹胀不适，遵医 嘱予静脉及口服补钾治疗。10.11 复查示血 钾： 3.59mmol/L。 10.10 14:45 患者再次腹部胀痛，评分4分， 予曲马多50mg肌注后缓解。 10.11 患者无明显胸闷气急不适，复查示无 明显胸水后予停胸腔置管。 10.13 患者无胸闷气急不适，予停吸氧。 10.20 11:00 危急值示血小板18x10E9/L， 患者置管周边大片瘀斑，双下肢散在瘀斑， 宣教相关措施。 10.21 再次复查示血小板11x10E9/L，瘀斑 仍存在，

8、注射处存在瘀斑。再次宣教相关 措施。 现患者生命体征平稳，神智清，精神软， 仍感乏力明显，无头晕头痛，无恶心呕 吐，无胸闷气闭不适，腹软，无明显腹 胀腹痛，双下肢无明显浮肿。右侧PTCD 引流管国定妥善，敷料均有少许渗血。 每天引流出约200-300ml左右的淡血性液 体。患者胃较前少好转，睡眠一般，二 便无殊，情绪稳定。 化验对比化验对比 相关知识相关知识- PTCD的护理的护理 PTCD的临床护理 1. PTCD适应症与禁忌症 2. PTCD的术前、术后的护理 3. PTCD的术后的病情观察 4. PTCD的健康宣教 1 .1 1 .1 适应症适应症 1.1.1由胆道及其周围组织恶性肿瘤引

9、起的 阻塞性黄疸。 1.1.2由结石、炎症和手术引起的胆道狭窄 并阻塞性黄疸。 1.1.3先天性胆管囊肿和化脓性胆管炎。 1.1.4外科手术前暂时引流。改善肝功能及 全身情况，降低手术风险。 1.2 1.2 禁忌症禁忌症 1.2.1明显出血倾向。 1.2.2大量腹水。 1.2.3肝功能衰竭。 1.2.4对碘过敏者。 1.2.5严重心、肝、肾功能衰竭 2.1 PCTD的术前护理 2.1.1 心理护理，耐心做好病人及家属 的心理辅导工作，解释行PTCD穿刺 的目的、意义、方法，介绍同种治愈 好转或成功的病例。增强病人战胜疾 病的信心。 2.1 PCTD的术前护理 2.1.2术前掌握病人的情况，针对

10、预见性护 理问题提出护理措施。例如肝功能差，有 否出血倾向，配合医生使用止血药，做好 护肝处理，感染严重者，应用抗生素，嘱 病人注意休息。 2.1.3 告知患者手术时间，嘱病人术前禁食 禁饮。 3.2 PCTD的术后护理 3.2.1 术后需卧床24小时，协助生活所需， 血压平稳后改为半卧位。监测生命体征 变化。观察患者黄疽消退情况、关注血 清胆红素及肝功能注意有无 腹痛、腹胀、 恶心、呕吐等异常情况。 3.2.2术后暂禁食，2小时后饮水无呕吐 可进流质，循序渐进，24小时后指导 患者进高热 量、高维生素以及易消化、 低脂食物，嘱多饮水。若患者食欲较差 者可给予高能量营养静脉滴注补充营 养。必要

11、时据医嘱给予补液、抗感染、 止血等治疗。 3.2.3妥善固定好PTCD引流管观察引流液 颜色、性质、量，保持PTCD管引流通 畅，防止受压、脱落，至少每周更换引 流袋2次，注意无菌防止逆行感染。 若 引流液达200ml/天以上，应补充含钾、 含钠食物, 若引流液达1500ml/天以上可 造成严重水电解质失衡，对此类病人应 记录出入量，以指导补液。 3.2 PCTD的术后护理 3.2.观察腹部体征，观察上腹部有无进行性 增大的肿块及腹膜刺激症现象，输液加 用广谱抗生素、止血药和维生素K，注意 补充电解质3-5日，必要时给予输血。 并发症并发症 3 PTCD术后的病情观察 4.1 胆漏、胆汁性腹膜

12、炎： 由于PTCD管的滑脱，同一部位反复 穿刺及窦道扩张管与放置管的不相配 而产生。 处理： 如病情严重、胆汁性腹膜炎明确和 病人条件允许，应立即手术行胆道引 流。如病情稳定，PTCD管部分滑 脱，可在X线监视下，经导引钢丝重 新置管，并给予全身抗生素。如病 情允许，较小胆漏仍可先经全身支持， 抗生素治疗，并密切观察病情，一旦 加重且治疗无效，仍应积极手术引流。 3 PTCD术后的病情观察 4.2腹腔内出血、肝损伤：由于存在出血倾 向，反复多次穿刺造成肝脏穿刺处裂伤。 处理： 立即输血补液，预防性抗生素治疗。 如病情无好转，血压仍不能控制，立 即给予手术治疗。经腹腔冲洗后，在肝 脏出血处作缝扎

13、止血。 3 PTCD术后的病情观察 4.3胆道出血：由于反复多次穿刺，形成 胆管血管瘘，且有出血倾向未纠正。 处理： 一般置管当天可有少量血性胆汁，无 需特殊处理。如PTCD管内血性液体 量较多，应保证胆管内引流通畅，不 断给予生理盐水冲洗，输血支持治疗。 一般均能痊愈。如出现血流动力学 改变，血压不能控制，则行手术探查。 3PTCD术后的病情观察 4.4胆道感染、败血症、休克：由于胆汁 中细菌经造影剂注入肝内或PTCD操 作器械消毒不严。 处理： 早期给予输液抗生素，纠正水电解 质、酸碱平衡，严重者可加用激素。 保持PTCD管的通畅引流，如PTCD 管阻塞且病情严重，应创造条件积极 手术引流

14、。 3 PTCD术后的病情观察 4.5引流管断裂、导管脱落（腹腔内或 腹腔外）：由于固定不妥或意外牵拉 折迭。 处理： 一旦诊断，给予拔除，同时应用抗 生素，密切观察病情。如出现腹膜 炎体征，经保守治疗无效后，行剖腹 探查。 3 PTCD术后的病情观察 4.6 气胸：由于穿刺位置过高，穿刺针 直接进入胸腔。 处理： 应立即拔除穿刺管，维持气道的通畅。 必要时可给予胸腔闭式减压引流。 4 4PTCDPTCD的健康宣教的健康宣教 出院宣教出院宣教 需要去医院了需要去医院了？ 带管的宣教带管的宣教 挤一挤，看看是否通畅！挤一挤，看看是否通畅！ 思考？思考？ 讨论讨论 请结合病史、病情变化、症状及 辅

15、助检查拟相关的护理诊断？ 护理诊断：护理诊断： 1.出血出血：与胆道损伤有关。 2.疼痛疼痛：与胆管癌有关。 3.感染感染：与胆道感染有关。 4.气体交换受损气体交换受损：与大量胸水压迫有关。 5.电解质紊乱电解质紊乱：与肝肾功能不全有关。 6.营养失调低于肌体需要量营养失调低于肌体需要量：与胃纳差有关。 7.心功能不全心功能不全：与长期房颤有关。 8.低血糖低血糖：与胃纳差有关。 9.活动无耐力活动无耐力：与心功能不全有关。 。 10.皮肤完整性受损危险皮肤完整性受损危险：与胆红素刺激 瘙痒有关。 11.有拔管危险有拔管危险：与皮肤瘙痒及年龄大大 有关 12.潜在并发症潜在并发症：肺栓塞、失

16、血性休克、 。 护理措施护理措施 1.术后卧床休息24小时，平卧6小时，之 后可根据情况与半卧位。长期卧床患者 需要定时翻身，避免压疮发生。禁食水8 小时，监测生命体征。观察患者腹部体 征，警惕内出血、胆汁性腹膜炎、气胸 等并发症，如有异常，及时报告及处理。 2.饮食指导。给予低脂饮食，胆汁外流时， 患者对脂肪的消化耐受力差。向患者及家 属说明饮食对疾病的重要性。胃纳差，可 以给与静脉营养摄入。避免低血糖发生。 可先给予无脂流质饮食，逐步改善素食半 流质饮食，低脂饮食。此外，应给予优质 蛋白及其他微量元素饮食，如豆类、蛋羹 等，新鲜蔬菜及果汁等补充胆盐吸收。忌 高脂饮食，以免引起消化不良。嘱多

17、饮水， 利于冲洗尿中过量的胆盐淤积。 3.引流管的护理:a妥善固定；b保持引流 通畅，定时挤压引流管，防止扭曲，受 压及牵拉。C引流袋低于引流口，便于 引流，防止逆行感染，下床活动时，引 流袋固定低于穿刺点以下。 4.密切观察胆汁量、颜色、性状，记录24 小时引流液，正常胆汁透明，色黄，500- 800ml/d，最初引流胆汁呈浑浊墨绿色， 根据插管部位，胆汁引流量突然减少或24 小时小于100ml，可能是引流管脱出，若 超过1000ml以上，则可夹闭导管，及时复 查电解质，防止电解质紊乱，严格记录24 小时出入量，如果有红色引流出，及时报 告医生。 5.每日更换引流袋，严格执行无菌操作 原则，

18、观察引流口周围皮肤情况，伤 口及敷料情况。 6.引流管冲洗，有部分患者胆汁引流液 有大量絮状物造成引流管堵塞，可考 虑每日冲洗，合并感染，可用甲硝唑 冲洗。 7.并发症观察及护理：1.）出血：术后观 察血压6小时，观察患者微循环情况，穿 刺点周围有无渗血及腹腔积液的变化。 2.） 胆汁性腹膜炎：常见于引流管脱落及穿刺 置管失败所致，大量胆汁漏入腹腔造成。 一旦出现强烈持续性右上腹痛、发热，并 伴有腹膜刺激征，白细胞升高、烦躁不安， 及时报告医生。术后十二指肠液反流及引 流不畅胆汁淤积是造成胆道感染的重要原 因。 8.腹痛护理：根据患者的疼痛性质及程度， 遵医嘱予相应止痛药物止痛。 9.感染护理：查出感染原因，针对感染原 因进行抗感染治疗。密切关注患者的炎症 指标及体温等状况。 10.气体交换受损：针对患者胸闷气促原 因进行处理，进行胸腔穿刺引流术，减少 患者的情况，持续予氧气吸入治疗。 11.心理护理：解除病人对疾病的紧 张、焦虑、悲观、抑郁的情绪。调动 其主观能动性，树立战胜疾病的信心。 12.夹管、拔管：术后10d，黄疸指数较前 下降50%以上，胆道引流液为金黄色，量 少于2