康复医学科入院记录及填写说明

1、康复医学科入院记录模板（电子病历）填写说明（一）患者一般情况包括姓名、住址、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、籍贯、入院时间、记录时间、病史陈述者、病史可靠性等。住址要具体到门牌号。（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。不要超过20字。（三）现病史：1. 发病情况：记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能原因或诱因。2. 主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3. 伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4. 发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接

2、受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。5. 发病以来一般情况：患者发病后的精神状况、睡眠、食欲、体重等情况。6. 发病以来日常生活活动能力描述，包括进食、穿衣、修饰、洗澡、二便控制、如厕、转移、行走、上下楼梯等情况。（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。1. 个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。记录患者平素生活和工

3、作环境、职业特点、经济背景及心理社会适应状况等内容。患者如果是脑瘫患儿，应记 录患儿出生情况、喂养情况、生长发育情况等。这部分执行的结果对于ICF的应用能提供资料。2. 婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生 育等情况。3. 家族史及遗传病史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族 遗传倾向的疾病。（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情 况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血 管），腹部

4、（肝、脾等），肛门，外生殖器，脊柱，四肢等。（七）专科情况应当根据专科疾病特点重点记录专科特殊情况。某病没有出现症状和体征 不必填写，一律用斜杠在空格处封闭，不能漏项。如骨科患者不出现神经系统疾病的特征则 不填相关项目。具体说明如下：1、“高级脑机能”及“颅神经”处按序填写；2、“运动”项下“肌张力”处：对患者肢体肌张力情况如降低、正常、增高进行填写， 如增高可自行选择量表如改良 Ashworth等进行文字描述。3、“运动”项下“肌力”处：自行选择量表如徒手肌力测定等对患者肢体肌力情况进 行文字描述，如肩前屈、肩外展、屈肘、伸腕、屈髋伸膝、踝背伸等肌力。对于周围神 经的病损，要按肌群详细填写。

5、4、“运动”项下“关节活动度”处：对患者各个关节活动情况自行描述，如颈椎、肩 关节、肘关节、髋关节、膝关节等。5、“运动”项下“骨科其他情况”处：如涉及到骨科其他检查内容，如颈椎、腰椎、 躯干、四肢等特殊检查方式，可在此处文字描述，如颈椎间孔挤压试验、臂丛牵拉试验、 直腿抬高试验、“4”字试验、仰卧挺腹试验、股神经牵拉试验、Tinel征、Thomas征等内容。6、“运动”项下“ Brunnstrom 分期”处：如患者为单侧偏瘫，填写一侧即可；如患 者为多次脑卒中或脑干卒中，表现为双侧偏瘫或交叉瘫，则双侧均填写。7、“运动”项下“手机能”处：手机能评定标准如下。分为废用手、辅助手C、辅助手B、辅

6、助手A、实用手B实用手A以下五个动作全部不能完成：废用手健手拿纸，患手压纸：辅助手C患手拿钱包，健手拉拉链，掏硬币：辅助手 B患手打伞：辅助手A患手剪健手指甲：实用手B患手解钮扣：实用手A8、“平衡能力、步行能力”项下“步行能力”处：评定标准如下。Holden步行功能分级分05级0级：不能步行或需2人以上的协助;1级：需要1人连续不断地帮助才能行走；2级：需1人在旁以间断的接触身体的帮助行走，步行不安全；3级：需1人在旁监护或用言语指导，但不接触身体；4级：在平地上独立步行，在楼梯或斜坡上行走需帮助；5级：任何地方都能独立步行。9、 “反射”项下“其他反射”处：根据患者情况填写，如掌颌反射、下

7、颌反射等内容。10、其他未提到内容按序填写即可。（八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间 顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。（九）入院诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。注意疾病诊断书写在前，功能诊断书写在后。女口 ： 1、脑梗死（左侧基底节，恢复期），右侧肢体偏瘫 混合性失语ADL部分依赖2 、高血压病（3级极高危）这样描述符合病历书写对诊断的通用规则和一贯原则，也便于在卫生统计时对疾病谱 和一段时间住院患者疾病构成比的准确统

8、计，也能明确引起某种障碍的疾病及数量。（十）书写入院记录的医师签名、上级医师签名（十一）书写入院记录时间（十二）使用单位在每一页病历前加上关于床位号、住院号、费用性质的页眉内容。（十三）关于首次病程记录和病程记录的书写要求：入院记录姓名住址性别年龄民族婚姻状况入院时间记录日期职业病史陈述者籍贝病史可靠性主诉现病史既往史个人史婚育史月经史（女性）家族史及遗传病史体格检查T:P :R :Bp般情况体型（中、高、矮、胖、瘦）营养（良好中等不良）发育（正常畸形）体位（自动被动强迫）查体（合作 不合作）述）步态（正常异常描皮肤、粘膜 颜色（红润苍白黄染）温度（温冷热）水肿（无有部位 位）皮疹（无有部瘀斑

9、（无有部位 位）褥疮（无有部淋巴结肿大（无有部位）头 部颅骨缺损（无 有 部位）角膜溃疡（无 有侧）结膜充血（无有侧）鼻窦压痛（无有部耳鼻流脓（无有部位）咽部充血（无有）颈部倾斜（无有）气管偏移（无有）甲状腺肿大（无侧）有）静脉怒张（无有_胸部胸廓（对称畸形）语颤（正常减弱_侧）叩诊（左侧音右侧音）呼吸音（清晰粗糙_侧）干啰（无有侧部位）湿啰（无有侧部位）心前区（正常隆起）心尖搏动位置（左锁骨中线内夕卜cm )震颤（无有_侧部位）心界（正常增大_侧）心率 次/分节律（齐不齐）心音（正常强弱）杂音(无有描述)周围血管征无有描述腹部？腹形（平坦 膨隆 舟状腹）肠型及蠕动波（无有部位）腹柔软度（正常

10、 柔韧 板状）腹部包块（无 有 部肝脏触诊（正常肿大肋下cm ）脾脏触诊（正常肿大肋下cm )Murphy征（阴性 阳性）腹部叩诊（音）侧）移动性浊音（无有）麦氏点压痛（无有）肾区扣痛（无有_肠鸣音次/分外阴及肛门脊柱及四肢专科情况一、高级脑机能意识状态（清醒嗜睡昏睡昏迷）失语口吃）对答（切题不切题）退）注意力（正常减退）退）定向力（正常减退）言语（流利失音理解力（正常减计算力（正常减记忆力（正常减退）精神状态（正常 焦虑 抑郁 幻听 幻视 烦躁 强哭 二、 颅神经I嗅神经（正常减退消失幻嗅侧）n视神经视力（正常 异常 _ 侧）_侧）川动眼、w滑车、切外展神经眼球位置（正常 异常 _ 侧）常

11、_ 侧）眼睑下垂（无 有 _侧）侧）眼震（无 水平 垂直 旋转 _ 侧）右 mm）直接光反射（正常 减弱 消失 _ 侧）常 减弱 消失 _ 侧）V三叉神经角膜反射（正常 减弱 消失 _ 侧）强笑 多语欣快）视野（正常 异常眼球运动（正常 异复视（无 有瞳孔直径（左 mm间接光反射（正咀嚼（正常 减弱）颜面触觉（正常 减弱 消失 _ 侧 眼眶 面颧 下牙床 其它区域）颜面痛觉（正常 减弱 消失 _ 侧 眼眶 面颧VD面神经额纹（对称 变浅 消失 _ 侧）弱 不能 _ 侧）露白（无 有 mm _ 侧）浅 消失 _ 侧）鼓腮吹哨（正常 减弱 不能 _ 侧）齿 颗 _ 侧）乳突压痛（无 有 _ 侧）有

12、 _ 侧）味觉（正常 减弱 消失 _ 侧）Vffl听神经听力粗侧（正常 异常 _ 侧）Rinne异常 _ 侧）Weber试验（正常 异常 _侧）IX舌咽神经、X迷走神经牙床 其它区域）皱眉闭眼（正常 减鼻唇沟（对称 变患侧露齿（无 露外耳道周疱疹 （无试验（正常咽反射（正常 减退 消失 _ 侧）吞咽（正常 呛咳困难）悬雍垂（居中 偏左 偏右）锐痛（无 有）声音（正常 鼻音 嘶哑 失音）幻副神经耸肩（正常 减弱 _ 侧）弱 _ 侧）转颈（正常 减颈部痉挛（无 有）刘舌下神经舌肌萎缩（无 有伸舌运动（居中 偏左 偏右） 侧）舌肌纤颤（无 有 _ 侧）、运动1、一般情况肢体围度（正常增大减小位肌肉（

13、正常萎缩肿）胀 痉 挛部关节（正常畸形发红肿 胀 疼 痛部位）2、肌张力3、肌力4、关节活动度骨科其它情况:5、Brunnstrom分期（脑卒中、脑外伤患者填写）：侧 上肢期 手部期下肢期 侧 上肢期 手部期 下肢期6手机能（脑卒中患者填写）：（废用手辅助手C辅助手B辅助手A实 用手B实用手A 侧）7、 肩关节半脱位（脑卒中患者填写）：（无 有侧）肩痛（无 有侧） 手肿（无有_侧）8、 指鼻试验（正常 异常侧）跟膝胫试验（正 常异常侧）9、不自主运动（无有描述常侧）10、利手（左、右、双利）四、平衡能力、步行能力Romberg 征（阴性阳性）级0级）站位平衡（3级2级1级0级）级2级1级0级）

14、 踵试验（正常异坐位平衡（3级2级1步行能力（5级4级3五、感觉浅感温度正常异常部位痛觉触觉 压觉觉觉深感位置运动正常异常部位震动觉觉觉觉左侧右侧皮层定位实体两点辨正常异常部位图形觉感觉 觉别觉左侧右侧六、反射（一消失 +减弱+ 正常+活跃+亢进）浅反中腹壁反射下腹壁反射提睾反射上腹壁反射射左侧右侧深反肱二头肱三头 桡骨膝腱跟腱 髌阵 踝阵射肌 肌 膜挛 挛左侧侧病理 BabinskChaddockGordonOppenheimHoffmann征 i征征征征征左侧右侧其它反射：六、反射及反应（脑瘫患者填写）原始反交叉性伸肌反 侧弯反射 拥抱反射抓握反射射射左侧右侧姿势反非对称性紧张性颈对称性紧张性颈紧张性迷路反射射