慢性胆囊炎的临床路径表单

1、慢性胆囊炎的临床路径表单适用对象：第一诊断为慢性胆囊炎或合并胆囊结石（ICD-10： K80. 1/K81. 1）行腹腔镜胆囊切除术（ICD-9-CM-3： 51.23）患者姓名： 性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月_日出院日期：年月日标准住院日：6-7天日期住院第1天|住院第2天（手术准备日）主 要 诊 疗 工 作询问病史与体格检查完成住院病历和首次病程记录开具检查检验单上级医师查房初步确左诊治方案和特殊检查项目上级医师査房手术医嘱完成术前准备与术前评估完成必要的相关科室会诊住院医师完成上级医师查房记录、术前小结等完成术前总结向患者及家属交待围手术期注意事项签署手术知情同意书（含标本

2、处置）、自费用品 协议书、输血同意书.麻醉同意书或授权委托书重点 医 嘱长期医卿：外科护理常规二或三级护理饮食：根据患者情况而定患者既往基础用药临时医嘱： 1血常规、尿常规、大便常规+潜血凝血功能、1血电解质、肝肾功能、Ifll 型、感染性疾病筛查心电图、胸部X线平片腹部B超上腹部CT （必要时）血气分析、肺功能、超声心动图（必要时）长期医嘱：外科护理常规二或三级护理饮食：根据想者情况而定患者既往基础用药其它相关治疗临时医嘱术前医嘱拟明日全麻下行LC术备皮术前禁食、禁饮药物过敏皮肤试验麻醉前用药（术前30min）术前留置胃管和尿管术中特殊用药带药带影像学资料入手术室主要护理工作介绍病房环境、设

3、施及设备入院护理评估健康教育患者活动：无限制饮食：半流或全流执行入院后医嘱心理支持指导进行相关检查等静脉采血患者活动：无限制饮食：禁食、禁饮静脉抽血备皮、配血、胃肠道准备、药敏试验等健康教育、心理支持、卫生知识及手术知识宣教饮食：术前禁食禁饮术前沐浴、更衣，取下假牙、饰物告知患者及家属术前流程及注意事项术前手术物品准备促进睡眠（环境、药物）i无有，原因：1.2无有，原因：1.2护士 签名医师 签名日期住院第3天（手术日）术前、术中|术后主要 诊疗 工作送想者入手术室麻醉准备，监测生命体征施行手术保持各引流管通畅解剖标本，送病理检査麻醉医师完成麻醉记录完成术后首次病程记录完成手术记录向患者及家属

4、说明手术情况重 点 医 嘱长期医嘱：慢性胆囊炎常规护理 一级护理禁食临时医嘱：术前0.5小时使用抗菌药物液体治疗相应治疗（视情况）长期医嘱：胆妻切除术后常规护理 一级护理 攀食曲测生命体征记录24小时液体出入量常规雾化吸入Bid胃管接负压瓶吸引并记量（视情况）尿管接尿袋记尿量预防性抗菌药物使用监测血糖（视情况）必要时测左中心静脉压必要时使用制酸剂临时医嘱：吸氧液体治疗必要时査血尿淀粉酶、岀凝血功能等明晨查血常规、电解质或肝功能等主要 护理 工作留置胃管、尿管指导术前注射麻醉用药后注意事项安排陪送患者入手术室按一级护理常规护理术前更衣健康教冇饮食指导：禁饮禁食指导术前注射麻醉用药后注意事项心理支

5、持术后平卧，去枕6小时，协助改变体位及足部 活动、淸醒后平卧，头偏一侧吸氧.禁食、禁饮术后8小时流质密切观察患者情况，包括神志、生命体征.伤 口敷料、腹部体征、尿量等n疼痛护理生活护理（一级护理）：床上浴、口腔护理. 女性会阴冲洗留宜管道护理及指导（胃管、尿管）静脉抽血营养支持护理鼓励患者自行排尿心理支持（患者及家属）i无有，原因：12护士 签名医师 签名日期住院第4天 （术后第1日）住院第5天 （术后第2天）住院第6-7天 （出院日）主 要 诊 疗 工 作上级医师查房观察病情变化观察引流疑和性状检查手术伤口，更换敷料分析实验室检验结果维持水电解质平衡住院医师完成常规病程记录上级医师查房观察腹

6、部、肠功能恢复情况观察引流量和颜色、性状住院医师完成常规病程记 录必要时予相关特殊检查上级医师査房明确是否符合岀院标准完成出院记录、病案首 页、出院证明书等通知岀入院处通知患者及家属向患者告知岀院后注意 事项：康复计划、返院复 诊、后续治疗及相关并发 症的处理等出院小结、诊断证明书及 出院须知交予患者重 点 医 嘱长期医嘱：二或三级护理（视情况）患者既往基础用药拔除胃管（视情况）拔除尿管（视情况） 临时医嘱：液体治疗及纠正水电解质失 衡更换手术伤口敷料长期医嘱：二或三级护理（视情况）无感染征象时停用抗菌药 物肛门排气后改流质饮食停止记24小时岀入疑减少或停止肠外营养或液 体治疗临时医嘱：复查血常规、生化、肝功能必要时行胸片、B超临时医嘱：伤口拆线 出院医嘱：出院后相关用药主要 护理 工作静脉采血活动：指导床边活动饮食：流食观察患者生命体征、腹部体 征及黄疸情况心理支持（想者及家属）康复指导静脉采血体位与活动：自主体位，鼓 励离床活动胃肠功能恢复，拔除胃管后 指导淸流质饮食，协助或指