项目安全生产标准化考评申请表

1、编号:河南省建筑施工安全生产标准化项目考评申请表项目名称：施工单位：考评主体：申请日期：年月日河南省住房和城乡建设厅监制项目名 称填表说明一、本表应使用计算机打印，字迹工整，不得涂改。二、企业应如实逐项填写，不应有空项。如没有填写的内容 请填写“无S三、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。四、本表及附件，一律使用A4纸打印，不够的可另附页。五、本表一式四份，项目部、建设单位、施工企业、项目考 评主体各一份。六、统一编号，格式：年份+地名（地市或县区）+XK （项目 标准化考评简写）+序号（四位数字）。例：2017郑州 XKoooio工程地 址施工许 可证号 码规模或投 资额（m?或万开工

2、日 期结构层 数建设单 位施工单 位企业注册地资质等 级安全生产 许可证证号施工单 位決人联系人电话项目经 理安全 考核证书 号联系电 话项目专 职安全 考核证书联系电 话专员 目全 项职安安全 考核证书 号联系电 话专员 目全 项职安安全 考核证书 号联系电 话监理单 位资质等 级总监理 工程师注册证 书号码联系电 话分包单 位项目负责人分包单 位项目负责人项目开 展安全生产 标准化自评 工作惜况（可附页）项目奖 惩情况项目发 生安全生产 事故情况其它 需要说明 情况项目自评得分本项目主要依据建筑施工安全检查标准（JGJ59-2（m）等进行自评， 累计平均得分：。折合后项目自评得分（占综合得

3、分30%）：项目负责人（签字）：（项目部章）年 月 日企业阶 段性检查和 考评得分我单位依据建筑施工安全检查标准（JGJ59-2OH）对本项目进行安 全检查和管理，累计平均得分：。折合后企业考评得分（占综合得分20%）为：企业安全部门负责人（签字）：（企业公章）年 月 日建设单位意见项目负责人（签字）：（单位公章）年 月 日监理单位意见总监理工程师（签字）：（监理部章）年 月 日安全监 督机构监管 考评得分根据日常安全监督管理情况，本项忖考评得分。折合后安全机构监 管（占综合得分5。）得分：考评人：年 月 日（注：考评人需两人签字）项目 考评 主体 审查 意见项目综合得分：评价等级：（填写优良

4、、合格、不合格）项目考评主体负责人（签字）：（项目考评主体章）年 月 日7建筑施工安全生产标准化项目月自评情况汇总表企业名称:企业安全生产许可证编号:检查评定时间 年 月项目名称形 象进 度总计 得分（满 分400分）安全管 理（满分4。分）文明 施工（满 分巧分）脚手 架（满分 1O分）项目自评机构自评意见：项目仪建设单位 监督检査 意见建设单位项目负责人： （建设单位公章）项目名称及分值基坑 工程（满 分1O分）模板 支架（满 分1O分）高处 作业（满 分1O分）施工 用电（满 分1O分）物料 提升机与 施工升降 机（满分10 分）塔式 起重机与 起重吊装 （满分1O 分）施 工机具 （满

5、分5 分）1责人签字：（施工单位项目部章）监理单位 监督椅杳意见总监理工程师：（监理单位项目部章）注：你本表应按建筑施工安全检查标准（JGJ59-2O11）进行检査，附相应建筑施工安全分项检查评分表。112、分项内容现场没有的填“无S该项不计入评分。总分按检査标准计分办法讣算。2.本表一式三份，项目部.施工企业、项目考评主体各一份。建筑施工企业对项目安全生产标准化工作阶段性检查评定表企业名称：安全生产许可证编号：检查时间年 月 日项 目 名称评 价阶 段形 象进 度自评（满分1OO 分）项目名称及分值安全 管理（满 分40分）文明 施工（满 分巧分）脚手架（满分1O分）基坑 工程 （满分 40

6、分）模板 支架（满 分1O分）高处 作业（满 分40分）施工 用电（满 分1O分）施工 升降机 （满分40 分）塔式 起重机与 起重吊装 方面（满分10分施 工机具 （满分 5分）检査情况项目负责人签字：企业安全生产管理机构负责人签字：建筑施工企业安全生产管理机构（公章或专用章）：注：你本表应按建筑施工安全检查标准（JGJ59-2O11）进行检査，附相应建筑施工安全分项检查评分表。2、评价阶段栏填写：基础.主体、装饰。形象进度栏填写具体施工进度。如主体2层。3、分项内容现场没有的填“无S该项不计入评分。总分按检查标准讣分办法计算。4、本表一式三份，项目部.施工企业.项目考评主体各一份。编号:（项目安全生产标准化考评结果告知书江苏常金建设工程有限公司：你单位施丄的 东方今典博雅1一5#、7#、9一12#商业楼 项目已完工，参建各方为：建设单位：河南东方置地有限公司负责人：张利刚施工单位：江苏常金建设工程有限公司负责人：唐峥监理单位：河南宏业建设管理有限公司负责人：张明军在你单位自评的基础上，我们结合日常安全监督情况，本项目安全生产标准化考评综合得分为：78.5分 考评结果为:合格（填写优良、合格或不合格）（不合格理由：）o对考评结果有异议的，请在收到本告知书5个工作日内向我单位 提出复核