青光眼滤过术后浅前房的原因及处理

1、精心整理青光眼滤过术后浅前房的原因及处理广东医学院眼科学教研室魏建初青光眼滤过术后浅前房浅前房是青光眼滤过术后常见的早期并发症。一、浅前房的分级第一级：周边部虹膜与角膜内皮接触或中央部前房比术前浅1/2第二级：全部虹膜与角膜内皮接触，但瞳孔区晶状体或人工晶体或玻璃体 （无晶状体眼）与角膜内皮之间仍有一定的间隙。第三级：虹膜、晶状体（或人工晶体）或玻璃体与角膜内皮完全接触，前 房消失。二、浅前房的原因根据眼压水平，浅前房可分为低眼压性 浅前房和咼眼压性浅前房。（一）低眼压性浅前房滤过性手术 后早期低眼 压与浅前房 存在密切 联系。术后头34天眼 压相对不稳 定期，短暂 的 低眼压和轻度浅前房（I

2、见。其后若眼压持续进行性下降并低f 5mmHg ,必定同时存在房水引流V I房水生成减 少，甚至睫 状体与脉络膜脱 离，进一步使前房形成 迟缓或浅前I /I ?11 / 1 ri房恶化（II级或前和术后局部或全身应 用房水生成 抑制剂会加重低眼压与浅前房情 况。低眼压性浅前房的常见原因：1、滤过泡房水渗漏：表现为低眼压、滤过泡低或平坦，结膜囊滴 1%2%荧光素后，在裂隙灯 显微镜下可见滤过泡区域结膜渗漏处呈绿色溪流冲刷现象。低眼压性浅前房的常见原因：2、滤过功能过盛：表现为滤过泡弥散高隆、眼压低。通常是由于滤口过大、薄而小或边缘对合不良甚至缺损的巩膜瓣、巩膜瓣 缝线数目少而松弛甚至没有缝合、过

3、早拆除或松解巩膜瓣缝线、抗代谢 药物使用不当、手术指征和手术滤过量判断失误等，以至房水经痿口或 巩膜瓣流出过畅。低眼压性浅前房的常见原因：3、睫状体一脉络膜脱离：多表现为低眼压、低或平坦滤过泡和 IIIII级浅前房，眼压检查或 B超检查 可确诊。低眼压是睫状体 一脉络膜脱离的主要原因，葡萄膜炎症和静脉充血也是重 要的因素。低眼压性浅前房的常见原因：4、房水生成泌）： 表现为低滤压、和眼部 炎症反应较I / .,；厂/I i! /【丨n重。可能的原因 是持续性低眼压（5mmHg ）、睫状体一脉 络膜脱离、 睫状体炎症、术前长 期应用房水 生成抑制剂巩膜瓣下应用丝裂霉素也可引起房I;水生成减 少。

4、5、虹膜睫状前房。（二）高眼压性浅前房 术后早期高眼压性浅前房见于： 恶性青光眼 术后瞳孔阻滞 迟发性脉络膜上腔出血高眼压性浅前房的常见原因：1、恶性青光眼（睫状体阻滞性青光眼）：表现为滤过泡平坦前房普遍变浅或消失，高眼压，用缩瞳剂治疗无反应或 反而使病情恶化，用散瞳睫状肌麻痹剂可缓解病情。高眼压性浅前房的常见原因：2、术后瞳孔阻滞：表现为滤过泡低或平坦、眼压高、前房浅（常为III级）。虹膜周切口缺如或未全层切穿（色素上皮层残留）或周切口后粘或膜闭。通常为周边虹膜向前膨隆而前房轴深仅呈轻中度变浅，这是区别于恶性青光眼一致性前房变浅或消失之处。高眼压性浅前房的常见原因：3、迟发性脉络膜上腔出血：

5、表现为术后数小时或数天突然发生剧烈眼红痛、头痛、恶心呕吐和视力急 剧下降，眼压高，前房变浅或消失，眼底见红棕色球形隆起，轻者局限 在周边部，重者呈中央接触性巨大隆起并可累及黄斑部，少数患眼可见 玻璃体内或/和前房积血（血流穿破脉络膜和视网膜所致），亦可伴有暂 时性渗出性视网膜脱离。青光眼滤过术后浅前房的发 生可有多种因素同时参与。（一）处理原则（二）低眼压性浅前房的处理（三）高眼压性浅前房的处理（一）处理原则1、第三级前房：这种情况具有角膜内皮细胞丧失和功能失代偿、白内障 形成、滤过泡失败、虹膜广泛前粘连和后粘连的高度危险，故应迅速手 术重建前房。（一）处理原则保守治疗观iI察，如常规综合保守

6、治 疗（眼局部 及全身应用 糖皮质激 素、局部应用睫状肌麻 丿 I Y、 十应用高渗 剂、适当加效，则应根 据具体情况 采取相应的 手术治疗。如伴有较重炎并有引起 早期广泛虹 膜周边前粘连倾向，眼 压持续性下 降、前房进 行性变浅和 滤过泡变扁平等提示房 水生成减少 或睫状体- 脉络膜脱离 者，可用粘弹性物质经 前房穿刺口 重建前房， 以等待睫状 体、脉络膜复位和房水（一）处理原则3、第一级浅前房：这种情况多能自然重新恢复。眼局部应用糖皮质激素、 睫状肌麻痹剂和全身应用高渗剂有助于前房的恢复。（二）低眼压性浅前房的处理1、滤过泡渗漏（1）保守治疗： 局部或/和全身应用房水生成抑制剂数天，可减少

7、房水经渗漏处流动。 0.5%庆大霉素或妥布霉素溶液滴眼数天，它们通过局部释放氨基糖苷引起结膜炎症，可促进伤口愈合。 适当加压包扎13天。 戴大直径（1424mm ）软性接触镜，并保持接触镜完全覆盖渗漏区至 少1周，以促进上皮移行修复。 冷冻（温度为60 C,每点冷冻30秒）或氩激光光凝渗漏处。 其他治疗方法。（2）手术修复：这是比较有效的方法。若同时存在浅前房III级或II级，应同时重建前房。 结膜瓣切口缝合不当或裂开者，应重新缝合。 结膜瓣裂孔可采用无损伤缝合技术直接缝合（100尼龙线或可吸收缝线）。 若结膜瓣裂孔靠近滤口或巩膜瓣，结膜组织菲薄且估计直接缝合有困 难，尤其是孔缘有上皮化的后期

8、变性渗漏的囊样滤过泡，可采用转移结 膜筋瓣移植、游离结膜片移植等修复。（二）低眼压性浅前房的处理2、滤过泡功能过盛（引流过畅（1）房水生成抑制剂和散瞳睫状肌麻痹剂的应用。（2）外加压式绷带包扎 在滤过泡相对应的眼睑皮肤面或眼垫（纱布 块）外，加置一榄形小棉球或条状纱布卷，然后用绷带轻加压包扎。（3）睑球粘连环或simmon罩填压滤过泡。（4 ）滤过泡内自家血注射。（5 ）手术处理：经上述处理35天无效，浅前房未能恢复甚或恶化，应手 术修复巩膜瓣（加固缝合或异体巩膜片移植）和重建前房（前房内注空 气或粘弹性物质）。（二）低眼压性浅前房的处理3、睫状体一脉络膜脱离（1 ）应用较强的散瞳 一睫状肌麻

9、痹剂，如美多丽一P或/和1%阿托品眼水、 眼膏。（2 ）糖皮质激素眼水滴眼或/和球结膜下注射糖皮质激素。（3）静脉点滴高渗剂（20%甘露醇）和糖皮质激素。轻加压包扎患眼。I / I1 (5)用粘弹性物质或空气重建前房。(6)巩膜切 开引流睫状 体一脉络膜 上腔液体和重建前房。巩膜切开的I /部位一般选限，在以角 膜缘后I / r / / /尹 /I ! J ； I | IyI .* j . j I3.54mm为中点作! j.j x * i, y |E I23mm 长的放射状巩 膜切口或距 角膜缘后46mm处 作23mm长的横向巩膜切口。I / #/ / /轻度的睫状体一脉络膜脱离或III级浅前

10、房，经上述（1） （4）处理多能 于1周内脱离复位或浅前房恢复，若为 III级浅前房，或II级浅前房经保守 治疗数天无改善、滤过泡平坦、前葡萄膜炎症较重（如瞳孔不易散大等） 并有引起广泛虹膜后粘或/和周边前粘倾向者，应增加上述第（ 5）或第 （6）项处理措施。（三）高眼压性浅前房的处理1、恶性青光眼（1 ）药物治疗 散瞳一睫状肌麻痹剂：1%阿托品和2.5%5%新福林液滴眼，每天4次 高渗剂：静滴甘露醇或口服甘油，均为 11.5g/Kg，12次/天。 碳酸酐酶抑制剂：口服乙酰唑胺， 0.25/次，24次/天。 糖皮质激素：局部和全身应用。经上述治疗有效者一一眼压下降至正常、前房逐渐形成和恢复、病

11、情控制， 可逐渐减少药物至停药，但阿托品仍需长期甚至终身应用，可根据前房 及眼压情况，每天12次或隔天1次，或隔23天或每周1次。（2 ）激光治疗若经药物治疗 48小时眼部情况无改善，可试用激光治疗。 通过虹膜周边切除缺损区用氩激光光凝睫状突，或通过睫状体扁平部切口在眼内窥镜引导下在眼内直接光凝睫状突。 对于无晶状体眼或人工晶体眼，可用 Nd : YAG激光切开玻璃体前界膜。（3）手术治疗若经上述治疗 2448小时无效，应考虑行手术治疗。 经睫状体扁平部抽吸玻璃体积液及前房重建（注液或注气）。 晶状体摘除及玻璃体前界膜切开术或同时施行前段玻璃体切割术。经手术后仍不见效者，可考虑施行精心整理手术

12、。（三）高眼压性浅前房的处理2、滤过性术后瞳孔阻滞（1）周边虹膜切除：采用 Nd : YAG激光或手术补作新的虹膜周切。若为 原虹膜周切未切穿，应首先采用Nd : YAG激光切开残留的色素上皮层。（2）虹膜周切后前房通常会很快变深，相反应考虑房水受阻位置不是在 虹膜水平而是在睫状环水平。（3 ）如果房角已存在广泛粘连闭合，即使瞳孔阻滞解除，眼压也不一定 能降至正常，其后需继续应用降眼压药物治疗或施行滤过性手术。（三）高眼压性浅前房的处理3、迟发性脉络膜上腔出血（1 ）药物治疗 散瞳一睫状肌麻痹剂：应用作用强的散瞳 一睫状肌麻痹剂如美多丽 一P（0.5%托品酰胺+0.5%新福林）液或1%阿托品眼水和眼膏。 应用止血剂。 应用高渗剂及碳酸酐酶抑制剂降低眼压。 糖皮质激素：出血停止后，全身及局部应用。 活血化瘀、促吸收类药物的应用：宜于出血停止后应用。（2 ）手术治疗睫状体扁平部巩膜切开引流脉络膜上腔积血