上消化道出血-护理教学查房2

1、 上消化道出血上消化道出血 护理教学查房护理教学查房 内一科：李秀内一科：李秀 查房目标查房目标 u了解上消化道出血的定义了解上消化道出血的定义 u熟悉上消化道出血的常见病因熟悉上消化道出血的常见病因 u熟悉上消化道出血的临床表现熟悉上消化道出血的临床表现 u了解消化道出血的处理原则了解消化道出血的处理原则 u熟悉上消化道出血的护理问题熟悉上消化道出血的护理问题 u掌握上消化道出血的护理措施掌握上消化道出血的护理措施 查房流程查房流程 疾病介绍 护理问题 3 体格检查体格检查 1 2 4 3 5 护护理措施、提理措施、提问讨论问讨论 护护理理问题问题 病史回顾病史回顾 疾病介绍疾病介绍 护理查

2、体护理查体 患者，万兴华，男性，65岁，农民 ，因“上腹部疼痛伴 黑便1天”于2017年03月10日11时36分入院，轮椅推入病轮椅推入病 房。房。 u生命体征：生命体征： T：36.7 P：110次/分 R：23次/分 BP：98/60mmHg u一般情况：神志清楚，查体合作，问答切题，焦虑面容。一般情况：神志清楚，查体合作，问答切题，焦虑面容。 u皮肤黏膜：全身皮肤苍白，无破溃，无瘀点、瘀斑。皮肤黏膜：全身皮肤苍白，无破溃，无瘀点、瘀斑。 u腹部视诊：腹部平坦、无胃肠型蠕动波腹部视诊：腹部平坦、无胃肠型蠕动波 u腹部触诊：有压痛，腹部触诊：有压痛，无腹肌紧张，反跳痛。无腹肌紧张，反跳痛。

3、u腹部叩诊：移动性浊音阴性。腹部叩诊：移动性浊音阴性。 u腹部听诊：肠鸣音如常。腹部听诊：肠鸣音如常。 病情回顾病情回顾 2017-03-10 患者神志清楚，精神萎靡，面色苍白，四肢湿冷，伴头晕、患者神志清楚，精神萎靡，面色苍白，四肢湿冷，伴头晕、 乏力等不适，自诉乏力等不适，自诉上腹部疼痛，恶心，解成形柏油样便量约 60ml。给予上消化道出血护理常规，交待患者卧床休息，禁。给予上消化道出血护理常规，交待患者卧床休息，禁 食，予止血、保护胃粘膜、补血、补液，维持电解质平衡等食，予止血、保护胃粘膜、补血、补液，维持电解质平衡等 对症治疗。于对症治疗。于15:30患者突感恶心，呕吐出鲜红色血液，量

4、 约200ml，并伴大汗淋漓、心悸。急查血常规示。急查血常规示HB 52g/L， 遵医嘱输入遵医嘱输入O型RH+”红细胞悬液200ml。 病情回顾病情回顾 2017-03-11 患者自诉上腹部疼痛较前稍减轻，解柏油样便量较多，无呕 血，甲床、眼睑苍白，仍有头晕、乏力。血常规示：血红蛋白仍有头晕、乏力。血常规示：血红蛋白 55g/L，继续禁食、止血、保护胃黏膜、抑酸、，继续禁食、止血、保护胃黏膜、抑酸、 补液等对症支补液等对症支 持治疗。遵医嘱输入持治疗。遵医嘱输入O型、RH+”红细胞悬液400ml。 2017-03-12 患者自诉有饥饿感上腹部疼痛较前减轻，无恶心、呕吐，未 解大便，小便量正常

5、。口唇四肢甲床眼睑颜色较前红润,复查血 常规：血红蛋白浓度 59g/L。 2017-03-13 患者诉上腹部疼痛较前减轻，无恶心、呕吐，解少量黑色大 便，小便量正常。口唇甲床眼睑转为红润，生命体征平稳。予。口唇甲床眼睑转为红润，生命体征平稳。予 停禁食禁饮、心电监护，给予流质饮食。停禁食禁饮、心电监护，给予流质饮食。 2017-03-15 患者自诉上腹部疼痛较前明显减轻，无 恶心、呕吐，解少量成形大便，小便量正 常口唇、甲床、眼睑转为红润，复查血常 规示血红蛋白：62g/L.患者要求出院，医嘱 予出院。 疾病相关知识疾病相关知识 概念：概念：指屈氏韧带以上的消化道，包括食指屈氏韧带以上的消化道

6、，包括食 管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出 血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变的出血血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变的出血 u门脉高压症致食管胃底静脉曲张破裂门脉高压症致食管胃底静脉曲张破裂 u急性糜烂出血性胃炎急性糜烂出血性胃炎 u胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡 u胃癌胃癌 u其他原因：胆道出血、贲门黏膜撕裂综合征、食管其他原因：胆道出血、贲门黏膜撕裂综合征、食管 肿瘤、食管溃疡、胰腺疾病及全身疾病如血液病、肿瘤、食管溃疡、胰腺疾病及全身疾病如血液病、 血管性疾病、尿毒症引起的消化道出血，等等血管性疾病、尿毒症引起的消化道出血，等等 病病 因因 临床表

7、现临床表现 1 1、呕血、黑便、呕血、黑便 2 2、失血性周围循环衰竭、失血性周围循环衰竭 3 3、氮质血症、氮质血症 4 4、发热、发热 5 5、血象、血象 1 1、是上消化道出血的特征是上消化道出血的特征 性表现性表现 2 2、均有黑粪，但不一定有、均有黑粪，但不一定有 呕血。取决于出血部位、量呕血。取决于出血部位、量 及速度及速度 3 3、呕血多为咖啡色或棕褐、呕血多为咖啡色或棕褐 色，量大可为鲜红色或伴血色，量大可为鲜红色或伴血 凝块凝块 4 4、需与下消化道出血及其、需与下消化道出血及其 他原因引起的黑便相鉴他原因引起的黑便相鉴别别 上消化道和下消化道出血的鉴别 1 出血方式呕血伴有

8、便血，提示上消化道出血；单纯 便血者提示下消化道出血。 2 血便颜色颜色越深，出血部位越高。黑便、柏油样 便及隐血便多提示上消化道出血；而暗红特别是鲜红色血 便多为下消化道出血。 3 大便性状血量多、粪质少、血与粪便均匀混合者， 多为上消化道出血；而血液附在粪便表面、或大便时滴血 者为下消化道出血。 4 伴随症状便血伴有急性上腹痛或节律性上腹疼痛、 烧心、反酸者，多为上消化道出血；便血伴有急性下腹痛 、脐周痛或里急后重者，多为下消化道出血。 5 病因病史既往有溃疡病、胃炎、及肝病史者，提示 上消化道出血；无上述病史者，应考虑下消化道出血。 呕血多呈咖啡色呕血多呈咖啡色 血红素血红素 正铁血红素

9、正铁血红素 黑粪呈柏油样，粘稠而发亮黑粪呈柏油样，粘稠而发亮 血红蛋白的铁血红蛋白的铁 硫化铁硫化铁 胃酸胃酸 肠内硫化物肠内硫化物 1 1、呕血、黑便呕血、黑便 2 2、失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭 3 3、氮质血症、氮质血症 4 4、发热、发热 5 5、血象、血象 1 1、是上消化道大出血最重是上消化道大出血最重 要的临床表现要的临床表现 2 2、程度随出血量多少而异、程度随出血量多少而异 3 3、表现：头晕、心悸、乏、表现：头晕、心悸、乏 力、出汗、口渴、晕厥、脉力、出汗、口渴、晕厥、脉 搏细速、血压下降，收缩压搏细速、血压下降，收缩压 在在80mmHg80mmHg以下，严重者呈

10、休以下，严重者呈休 克状态克状态 4 4、老年人死亡率高、老年人死亡率高 临床表现临床表现 临床表现临床表现 1 1、呕血、黑便、呕血、黑便 2 2、失血性周围循环衰竭、失血性周围循环衰竭 3 3、氮质血症氮质血症 4 4、发热、发热 5 5、血象、血象 1 1、可分肠源性、肾前性、肾性、可分肠源性、肾前性、肾性 氮质血症氮质血症 2 2、出血后数小时血尿素氮开始、出血后数小时血尿素氮开始 上升，上升，24244848小时达高峰，小时达高峰，3 3 4 4天后恢复正常。天后恢复正常。 3 3、在补足血容量的情况下，如、在补足血容量的情况下，如 血尿素氮持续升高，血尿素氮持续升高，提示有继提示有

11、继 续出血或出血未停止。续出血或出血未停止。 临床表现临床表现 1 1、呕血、黑便、呕血、黑便 2 2、失血性周围循环衰竭、失血性周围循环衰竭 3 3、氮质血症、氮质血症 4 4、发热发热 5 5、血象血象 1 1、大量出血后，、大量出血后，2424小时内常出小时内常出 现低热，一般不超过现低热，一般不超过3838，可持，可持 续续3 35 5天；天； 2 2、机制：循环血量减少、周围、机制：循环血量减少、周围 循环衰竭，致体温调节中枢功能循环衰竭，致体温调节中枢功能 障碍；贫血、基础代谢增高；障碍；贫血、基础代谢增高； 3 3、若发热超过、若发热超过3939，持续，持续7 7天以天以 上，应

12、考虑有并发症存在。上，应考虑有并发症存在。 临床表现：临床表现： 1 1、呕血、黑便、呕血、黑便 2 2、失血性周围循环衰竭、失血性周围循环衰竭 3 3、氮质血症、氮质血症 4 4、发热发热 5 5、血象血象 1 1、失血性贫血；、失血性贫血； 2 2、出血、出血3 34 4小时以上才出现贫血；小时以上才出现贫血； 3 3、出血、出血2424小时内网织红细胞即升小时内网织红细胞即升 高，如持续升高，高，如持续升高，提示出血未停止；提示出血未停止； 4 4、出血后、出血后2 25 5小时，白细胞可达小时，白细胞可达 101020109 /L20109 /L，血止后，血止后2 23 3天恢天恢 复

13、正常；复正常； 辅助检查辅助检查 1、实验室检查、实验室检查 血象变化有助于估计出血量及动态血象变化有助于估计出血量及动态 观察有无活动性出血，判断治疗效果观察有无活动性出血，判断治疗效果 2、内镜检查、内镜检查 是目前上消化道出血病因诊断的首是目前上消化道出血病因诊断的首 选检查方法，应尽早在出血后选检查方法，应尽早在出血后24-48h内进行急诊内进行急诊 内镜检查内镜检查 3、X线钡剂造影检查在出血停止且病情基本稳定线钡剂造影检查在出血停止且病情基本稳定 数天后进行为宜数天后进行为宜 上消化道出血的治疗上消化道出血的治疗 1、一般治疗:卧床休息，吸氧，禁食，监测生命体 征，尿量，神志，保持

14、呼吸道通畅 2、补充血容量:查ABO血型、输血四项，快速输液， 必要时紧急输血 3、抑制胃酸分泌：奥美拉唑等使胃内PH值大于6， 才能使血小板发挥作用 3、止血处理:生长抑素或奥曲肽通过收缩内脏血管 和减少内脏血流量，来控制急性出血. 4、内镜下止血：注射、钛夹. 护护 理理 问问 题题 u 有效血容量不足：与呕血，黑便引起体液丢有效血容量不足：与呕血，黑便引起体液丢 失过多，液体摄入量不足有关失过多，液体摄入量不足有关 u 活动无耐力：与失血性周围循环衰竭有关活动无耐力：与失血性周围循环衰竭有关 u 焦虑与恐惧：健康受到威胁，担心疾病后果有关焦虑与恐惧：健康受到威胁，担心疾病后果有关 u 知

15、识缺乏：病人缺乏合理饮食，有规律生活等知识缺乏：病人缺乏合理饮食，有规律生活等 知识有关知识有关 u 潜在并发症：窒息潜在并发症：窒息 护护 理理 措措 施施 有效血容量不足有效血容量不足 【预期目标预期目标】血容量恢复正常，表现生命体征平稳、血容量恢复正常，表现生命体征平稳、 尿量正常。尿量正常。 1 1、体位：大出血时病人取平卧位，头偏向一侧，、体位：大出血时病人取平卧位，头偏向一侧， 下肢略抬高，保持呼吸道通畅给予吸氧。下肢略抬高，保持呼吸道通畅给予吸氧。 2 2、治疗护理：立即建立两条留置针静脉通道，遵、治疗护理：立即建立两条留置针静脉通道，遵 医嘱给予林格、代血浆等快速补液，给予止血

16、护胃医嘱给予林格、代血浆等快速补液，给予止血护胃 补液等对症支持治疗，立即配血，做好输补液等对症支持治疗，立即配血，做好输血准备血准备 护护 理理 措施措施 3 3、病情监测：、病情监测：严密监测病人生命体征，必要时严密监测病人生命体征，必要时 进行心电监护，观察神志变化进行心电监护，观察神志变化，皮肤和甲床的色泽，皮肤和甲床的色泽， 肢体是否温暖或湿冷。肢体是否温暖或湿冷。准确记录出入量，保持尿准确记录出入量，保持尿 量大于量大于30ml/h30ml/h。观察呕吐物和粪便的性质、颜色观察呕吐物和粪便的性质、颜色 及量；及量；定期复查血常规、大便隐血，以了解贫血定期复查血常规、大便隐血，以了解

17、贫血 的程度，出血是否停止的程度，出血是否停止 4 4、饮食护理：急性期应禁食，病情稳定后改冷全、饮食护理：急性期应禁食，病情稳定后改冷全 流饮食，出血停止后改营养丰富易消化半流质、软流饮食，出血停止后改营养丰富易消化半流质、软 食，少量多餐，逐渐过渡到正常饮食食，少量多餐，逐渐过渡到正常饮食 有效血容量不足有效血容量不足 失血量估计失血量估计 失血量估计 出血是否停止的判断 1、反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色 2、黑便次数增多，粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴有肠鸣音 亢进 3、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善，血压不稳定 4、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织 红计数

18、持续升高 5、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高 6、门脉高压的病人原有脾肿大，在出血后应暂时缩小，如不 见脾恢复肿大亦提示出血未止 提示有继续出血或出血尚未停止提示有继续出血或出血尚未停止 护护 理理 措措 施施 活动无耐力活动无耐力 【预期目标预期目标】患者的活动量增加后，无心悸、气短等患者的活动量增加后，无心悸、气短等 症状，逐渐增加活动耐力，完成生活自理活动症状，逐渐增加活动耐力，完成生活自理活动 1、休息与活动：少量出血者嘱卧床休息，大量出血、休息与活动：少量出血者嘱卧床休息，大量出血 要绝对卧床休息，定时变换体位要绝对卧床休息，定时变换体位 ，注意保暖，治疗和，注意保暖，治疗和

19、 护理计划集中进行，保证充足的休息和睡眠，病情稳护理计划集中进行，保证充足的休息和睡眠，病情稳 定后，逐渐增加活动量。定后，逐渐增加活动量。 2、安全和护理：有活动性出血时指导病人坐起、站、安全和护理：有活动性出血时指导病人坐起、站 起时有人陪伴，动作要缓慢，出现头晕、心慌、出汗起时有人陪伴，动作要缓慢，出现头晕、心慌、出汗 时立即卧床休息并告知护士，指导床上大小便，多巡时立即卧床休息并告知护士，指导床上大小便，多巡 视病人，用床栏保护。视病人，用床栏保护。 3、生活护理：协助病人日常生活活动，重症病人注、生活护理：协助病人日常生活活动，重症病人注 意预防压疮，呕吐后及时漱口，排便次数多者注意

20、肛意预防压疮，呕吐后及时漱口，排便次数多者注意肛 周皮肤清洁和保护。周皮肤清洁和保护。 护护 理理 措措 施施 焦虑与恐惧焦虑与恐惧 【预期目标预期目标】患者恐惧心理减轻或消失患者恐惧心理减轻或消失 1、安慰患者嘱其卧床休息，保持病室安静，必要时、安慰患者嘱其卧床休息，保持病室安静，必要时 给予陪伴或遵医嘱给予镇静剂，以稳定情绪。给予陪伴或遵医嘱给予镇静剂，以稳定情绪。 2、及时清理血迹和倾倒呕吐物，避免恶性刺激；、及时清理血迹和倾倒呕吐物，避免恶性刺激； 3、关心和同情患者，多与患者交谈，倾听患者主诉、关心和同情患者，多与患者交谈，倾听患者主诉、 了解恐惧的原因，并给予正确的指导。了解恐惧的

21、原因，并给予正确的指导。 4、经常巡视使其有安全感。、经常巡视使其有安全感。 知识缺乏知识缺乏 【预期目标预期目标】掌握消化道出血的诱发因素及防治原则掌握消化道出血的诱发因素及防治原则 1、向患者讲解消化道出血的原因和预防措施。、向患者讲解消化道出血的原因和预防措施。 2、指导患者遵守饮食原则。、指导患者遵守饮食原则。 3、指导患者保持情绪稳定。、指导患者保持情绪稳定。 4、忌烟酒、忌喝浓茶、咖啡等刺激性饮料。、忌烟酒、忌喝浓茶、咖啡等刺激性饮料。 5、指导患者通过观察大便颜色了解出血先兆。、指导患者通过观察大便颜色了解出血先兆。 护护 理理 措措 施施 潜在并发症：窒息潜在并发症：窒息 加强观察生命体征和呕吐情况。加强观察生命体征和呕吐情况。 保持身心两方面的休息，减