第九章老年人呼吸系统常见疾病的护理

1、2021/3/231 慢性阻塞性肺疾病的护理慢性阻塞性肺疾病的护理 2021/3/232 【目的要求】 1. 熟悉慢性阻塞性肺疾病的定义 2.了解慢性阻塞性肺疾病的临床表现 3. 掌握慢性阻塞性肺疾病护理措施 2021/3/233 2021/3/234 定 义 慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease COPD）:是一种具有 气流受限特征的疾病,气流受限不完全可逆 、呈进行性发展,可伴有气道高反应性,而 且可以是部分可逆的,与肺部对有害颗粒或 有害气体异常炎症反应有关。 2021/3/235 定 义 慢性阻塞性肺疾病（chronic obst

2、ructive pulmonary disease COPD）:是一种可防 治的常见疾病,其特征为持续存在的气流受 限。气流受限呈进行性发展,伴有气道和肺 对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应增加 。急性加重和合并症影响整体疾病的严重 程度。 新 62021/3/23 关 注 COPD WHO COPD占所有死因的第4位 大约50%的吸烟者会患COPD 2004年实施的全球疾病负担研 究显示,每年约300万人死于 COPD。 2011年,WHO估计全球有2.1亿 COPD患者,中国40岁以上人群 总患病率高达8.2%。 2021/3/237 正常的肺组织 COPD 患者的肺组织 2021/3/23

3、8 临床表现 慢性咳嗽 ,随病程 发展可终身不愈 咳痰 气短或呼吸困难 是COPD的标志性症 状。 喘息和胸闷 2021/3/239 病例汇报 男,66 岁,有反复咳嗽、咳痰史20年,活动后气喘史5年。有 长期吸烟史。近3天因受凉后出现咳嗽、咳痰、气喘加重来 院就诊。入院查体:T36,P90次/分,R22次/分 ,BP120/80mmHg,神清,紫绀,呼吸急促,桶状胸,肺部叩诊为 过清音,双肺闻及散在哮鸣音,双肺底少许湿啰音。双下肢 无凹陷性水肿。患者患病以来,精神、食欲、睡眠一般,大 小便正常。曾多次住院,诊断为“慢性阻塞性肺疾病” 2021/3/2310 护理诊断护理诊断 气体交换受损气体

4、交换受损 清理呼吸道无效清理呼吸道无效 焦虑焦虑 112021/3/23 护理措施-气体交换受损 休息与活动 病情观察 呼吸功能锻炼 2021/3/2312 用药护理 132021/3/23 氧疗护理 氧疗方法 氧疗方式 氧疗有效指标 142021/3/23 长期家庭氧疗 （ LTOT的指征: PaO255mmHg或SaO288%, 有或没有高碳酸血症。 PaO25560mmHg或 SaO288%,并有肺动脉高 压,心力衰竭所致的水肿或 红细胞增多症。 2021/3/2315 护理措施-清理呼吸道无效 1.病情观察 2.用药护理 3.保持呼吸道通畅,促进有效排痰 2021/3/2316 保持呼

5、吸道通畅保持呼吸道通畅 有效排痰有效排痰 课间提问 2021/3/2317 深呼吸和有效咳痰 目的:有助于气道远端分泌物的排除, 保持呼吸道通畅。 182021/3/23 湿化和雾化疗法 目的:湿化气道、稀释 痰液。临床上在湿化 的同时加入药物以雾 化方式吸入。 方法:雾化吸入法,每 日3次,每次15-20分 钟。 192021/3/23 胸部叩击 适用于久病体弱,长期卧 床、排痰无力者,禁用 于未经引流的气胸、肋 骨骨折、有骨折史、咯 血及低血压、肺水肿等 病人。 2021/3/2320 体位引流 212021/3/23 机械吸痰 适用于无力咳出粘痰,意 识不清或排痰困难者, 可经口、鼻腔、

6、气管 插管或气管切开处进 行负压吸痰,按照无菌 操作原则,插管动作轻 柔、敏捷,吸痰时密切 观察病情变化,适当提 高氧浓度。 2021/3/2322 测测你是否是COPD的高危人群 1你经常咳嗽吗? 2你经常咳出黏痰吗? 3你在进行爬楼梯、逛街购物等日 常活 动时,是否比同龄人更容易 呼吸困难? 4你超过40岁吗? 5你吸烟或曾经吸烟吗? 2021/3/2323 小 结 COPD是一种具有气流受限特征的肺部疾病,气 流受限不完全可逆,呈进行性发展。 标志性症状是气短、呼吸困难。 COPD常见的护理诊断 和护理措施。 2021/3/2324 新进展 COPD全球倡议(global initiat

7、ive for chronic obstructive lung disease,GOLD) 2021/3/2325 新进展 COPD的评估是一个全新的概念。 评估目的是决定疾病的严重程度,包括气流受限的严重 程度、健康状况、生活质量和未来风险的程度,最终指 导治疗。 COPD评估测试（COPD assessment test CAT)是一种 全新的、由患者本人完成的问卷,主要用于对COPD患者 生活质量进行简便和可靠的评价,测量COPD对患者健康 的影响。 2021/3/2326 COPD评估测试（CAT） 我从不咳嗽 我一点痰也没有 我一点也没有胸闷的感觉 当我爬坡或爬一层楼时,我并不感到

8、喘不过气 来 我在家里的任何劳动都不受慢阻肺的影响 每当我外出时就外出 我睡眠非常好 我精力旺盛 2021/3/2327 【课后思考题】 1.什么是慢性阻塞性肺疾病? 2.COPD病人为什么要持续低流量 低浓度吸氧?长期家庭氧疗需要 注意什么? 3.COPD病人排痰方法都有哪些? 2021/3/2328 【参考文献】 内科护理学第四版 人民卫生出版社 中国呼吸与危重监护杂志2012年1月 第11卷第一期 美国2011 COPD 诊疗指南 现代呼吸病学第一版 北京:人民军医 出版社 2021/3/2329 轻松轻松呼吸呼吸 不再不再无助无助 2021/3/2330 肺炎病人的护理肺炎病人的护理

9、（pneumonia） 2021/3/2331 学习目标学习目标 1列表说明肺炎的分类。列表说明肺炎的分类。 2叙述肺炎球菌的生物学特性。叙述肺炎球菌的生物学特性。 3解释肺炎球菌肺炎的临床表现、实验室解释肺炎球菌肺炎的临床表现、实验室 及相关检查结果。及相关检查结果。 4说明肺炎的治疗原则。说明肺炎的治疗原则。 5应用护理程序护理肺炎病人。应用护理程序护理肺炎病人。 2021/3/2332 一、概念一、概念: : 肺炎肺炎(pneumonia)是指包括终末气是指包括终末气 道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎 症症, ,病因以感染为最常见病因以感染为最常见,

10、,如细菌、病毒如细菌、病毒 、真菌、寄生虫等、真菌、寄生虫等; ;其他尚可由理化因其他尚可由理化因 素、免疫损伤、过敏及药物所致。素、免疫损伤、过敏及药物所致。 2021/3/2333 细菌性肺炎为常见病细菌性肺炎为常见病, ,抗生素应用年代之前抗生素应用年代之前 , ,肺炎常构成儿童及老年人的健康威胁。肺炎常构成儿童及老年人的健康威胁。 抗生素及抗菌药的发展一度使肺炎病死率抗生素及抗菌药的发展一度使肺炎病死率 有所下降有所下降 近几年来近几年来, ,肺炎总的病死率不再下降肺炎总的病死率不再下降, ,甚至甚至 有所上升有所上升, ,尤其是经济落后国家与地区的儿尤其是经济落后国家与地区的儿 童肺

11、炎、人口老龄化所致的老年人肺炎以童肺炎、人口老龄化所致的老年人肺炎以 及多种严重基础疾病或免疫功能低下并发及多种严重基础疾病或免疫功能低下并发 的肺炎。的肺炎。 2021/3/2334 据据WHO统计全球人口死因顺序统计全球人口死因顺序, ,急急 性呼吸道感染仅次于心血管疾病居性呼吸道感染仅次于心血管疾病居 第第2位。在我国则肺炎居第位。在我国则肺炎居第5位。位。 2021/3/2335 肺炎发病率与病死率高肺炎发病率与病死率高,与下述因素有关与下述因素有关: 病原体变迁病原体变迁 易感人群结构改变易感人群结构改变 医院获得性肺炎发病率增加医院获得性肺炎发病率增加 病原学诊断困难病原学诊断困难

12、 不合理使用抗生素导致细菌耐药性增加部分不合理使用抗生素导致细菌耐药性增加部分 人群贫困化加剧等人群贫困化加剧等 老年或机体免疫功能低下者（应用免疫抑制老年或机体免疫功能低下者（应用免疫抑制 剂、肿瘤、糖尿病、尿毒症、药瘾、嗜酒、剂、肿瘤、糖尿病、尿毒症、药瘾、嗜酒、 艾滋病、久病体衰、大型手术、器官移植）艾滋病、久病体衰、大型手术、器官移植） 并发肺炎时并发肺炎时,治疗尤为困难治疗尤为困难,病死率高。病死率高。 2021/3/2336 正常的呼吸道免疫防御机制（支气管内正常的呼吸道免疫防御机制（支气管内 粘液纤毛运载系统、肺泡内吞噬细胞粘液纤毛运载系统、肺泡内吞噬细胞 等）使气管隆凸以下的呼

13、吸道保持无菌等）使气管隆凸以下的呼吸道保持无菌 。 多种因素损伤免疫防御功能及人体免疫多种因素损伤免疫防御功能及人体免疫 力时力时,病原菌直接抵达下呼吸道病原菌直接抵达下呼吸道,增生繁殖增生繁殖 ,引起肺泡毛细血管充血、水肿引起肺泡毛细血管充血、水肿,肺泡内纤肺泡内纤 维蛋白渗出及细胞浸润。维蛋白渗出及细胞浸润。 2021/3/2337 临床上出现发热、咳嗽、气促、肺浸临床上出现发热、咳嗽、气促、肺浸 润、炎症体征及润、炎症体征及X线改变等。病情严重线改变等。病情严重 者气体交换亦有不同程度的障碍。者气体交换亦有不同程度的障碍。 除某些由葡萄球菌或革兰染色阴性菌除某些由葡萄球菌或革兰染色阴性菌

14、 所致的坏死性病变外所致的坏死性病变外,肺炎治愈后多不肺炎治愈后多不 遗留癍痕遗留癍痕,肺的结构与功能均可恢复如肺的结构与功能均可恢复如 前。前。 2021/3/2338 二、分类二、分类 （一）病因分类（一）病因分类 痰液或经纤支镜刷取物以及支气痰液或经纤支镜刷取物以及支气 管肺泡灌洗液的镜检及病原体培养管肺泡灌洗液的镜检及病原体培养,必必 要时经活检组织或血清学检查等要时经活检组织或血清学检查等,可辨可辨 明感染的病原体。明感染的病原体。 2021/3/2339 1、细菌性肺炎、细菌性肺炎 （1）需氧革兰染色阳性球菌）需氧革兰染色阳性球菌 如肺炎链球如肺炎链球 菌（即肺炎球菌）、金黄色葡萄

15、球菌、甲菌（即肺炎球菌）、金黄色葡萄球菌、甲 型溶血性链球菌等。型溶血性链球菌等。 （2）需氧革兰染色阴性菌）需氧革兰染色阴性菌 如肺炎克雷白如肺炎克雷白 杆菌、流感嗜血杆菌、绿脓杆菌、肠杆菌杆菌、流感嗜血杆菌、绿脓杆菌、肠杆菌 属大肠埃希菌、变形杆菌等。属大肠埃希菌、变形杆菌等。 （3）厌氧杆菌如棒状杆菌、梭形杆菌等。）厌氧杆菌如棒状杆菌、梭形杆菌等。 2021/3/2340 2、病毒性肺炎、病毒性肺炎 如腺病毒、呼吸道合胞如腺病毒、呼吸道合胞 病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨细胞病病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨细胞病 毒、单纯疮疹病毒等。毒、单纯疮疹病毒等。 3、支原体肺炎、支原体肺炎 由肺炎支

16、原体引起。由肺炎支原体引起。 4、真菌性肺炎、真菌性肺炎 如白色念球菌、曲菌、如白色念球菌、曲菌、 放线菌等。放线菌等。 2021/3/2341 5、其他病原体所致肺炎其他病原体所致肺炎 如立克次体（如如立克次体（如Q热立克次体）、衣热立克次体）、衣 原体（鹦鹉热衣原体）、弓形体（如鼠原体（鹦鹉热衣原体）、弓形体（如鼠 弓形体）、原虫（卡氏肺孢子）、寄生弓形体）、原虫（卡氏肺孢子）、寄生 虫（如肺包虫、肺吸虫、肺血吸虫）等虫（如肺包虫、肺吸虫、肺血吸虫）等 。机体免疫功能低下者（艾滋病患者）。机体免疫功能低下者（艾滋病患者） 易伴发卡氏肺孢子虫、军团菌、鸟型分易伴发卡氏肺孢子虫、军团菌、鸟型分

17、 枝杆菌、结核菌、弓形体等感染。枝杆菌、结核菌、弓形体等感染。 2021/3/2342 （二）解剖分类（二）解剖分类 1、大叶性（肺泡性）肺炎、大叶性（肺泡性）肺炎 病原菌先在肺泡引起炎变病原菌先在肺泡引起炎变,经肺泡间孔（经肺泡间孔（ Cohn孔）向其他肺泡扩延孔）向其他肺泡扩延,致使肺段的一部分或致使肺段的一部分或 整个肺段、肺叶发生炎变。整个肺段、肺叶发生炎变。 典型者表现为肺实质炎变典型者表现为肺实质炎变,通常并不累及支通常并不累及支 气管。致病菌多为肺炎球菌气管。致病菌多为肺炎球菌,但葡萄球菌、结核但葡萄球菌、结核 菌及部分革兰染色阴性杆菌亦可能引起肺段或菌及部分革兰染色阴性杆菌亦可

18、能引起肺段或 肺叶的整个炎症。由金黄色葡萄球菌或肺炎克肺叶的整个炎症。由金黄色葡萄球菌或肺炎克 雷白杆菌所致肺炎常呈坏死性改变雷白杆菌所致肺炎常呈坏死性改变,且易形成空且易形成空 洞。洞。 2021/3/2343 2、小叶性（支气管性）肺炎、小叶性（支气管性）肺炎 病原体经支气管入侵病原体经支气管入侵,引起细支气管引起细支气管 、终末细支气管及肺泡的炎症、终末细支气管及肺泡的炎症,多继发于其多继发于其 他疾病他疾病,如支气管炎、支气管扩张、上呼吸如支气管炎、支气管扩张、上呼吸 道病毒感染道病毒感染,以及长期卧床的危重患者。以及长期卧床的危重患者。 其病原体有肺炎球菌、葡萄球菌、腺其病原体有肺炎

19、球菌、葡萄球菌、腺 病毒、流感病毒以及肺炎支原体等。支气病毒、流感病毒以及肺炎支原体等。支气 管腔内有分泌物管腔内有分泌物,故常可闻及湿啰音故常可闻及湿啰音,无实变无实变 的体征与的体征与X线征象。因下叶常受累线征象。因下叶常受累,X线显示线显示 为沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影为沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影,边缘边缘 密度浅而模糊。密度浅而模糊。 2021/3/2344 3、间质性肺炎、间质性肺炎 以肺间质为主的炎症以肺间质为主的炎症,可由细菌或病可由细菌或病 毒引起毒引起,多并发于小儿麻疹或成人慢性支多并发于小儿麻疹或成人慢性支 气管炎。气管炎。 累及支气管壁及支气管周围累及支气管壁及支

20、气管周围,有肺泡有肺泡 壁增生及间质水肿壁增生及间质水肿,因病变仅在肺间质因病变仅在肺间质,故故 呼吸道症状较轻呼吸道症状较轻,异常体征较少。异常体征较少。X线通线通 常表现为一侧或双侧肺下部的不规则条常表现为一侧或双侧肺下部的不规则条 索状阴影索状阴影,从肺门向外伸展从肺门向外伸展,可呈网状可呈网状,其其 间有小片肺不张阴影。间有小片肺不张阴影。 2021/3/2345 病因分类病因分类 细菌性肺炎细菌性肺炎:需氧革兰染色阳性球菌、需氧需氧革兰染色阳性球菌、需氧 革兰染色阴性菌、厌氧杆菌革兰染色阴性菌、厌氧杆菌 病毒性肺炎病毒性肺炎:腺病毒、呼吸道合胞病毒、流腺病毒、呼吸道合胞病毒、流 感病

21、毒、麻疹病毒感病毒、麻疹病毒 支原体肺炎支原体肺炎:肺炎支原体肺炎支原体 真菌性肺炎真菌性肺炎:白色念珠菌、放线菌等白色念珠菌、放线菌等 其他病原体所致肺炎其他病原体所致肺炎:立克次体、衣原体等立克次体、衣原体等 2021/3/2346 社 区 获 得 性 肺 炎社 区 获 得 性 肺 炎 （院外）（院外） 医院内获得性肺炎（院内）医院内获得性肺炎（院内） 概念概念居民中发生的肺炎居民中发生的肺炎入院时既不存在、也不处入院时既不存在、也不处 于潜伏期，于住院后发生于潜伏期，于住院后发生 的感染、或原有感染在住的感染、或原有感染在住 院期间发生了新的感染院期间发生了新的感染 途径途径吸入飞沫吸入

22、飞沫 空气空气 血源传播血源传播 口咽部吸入（为主）口咽部吸入（为主） 血源性播散血源性播散 吸入污染的气雾吸入污染的气雾 致 病致 病 菌菌 肺炎球菌（肺炎球菌（40%） Gram（-）（）（20%） 革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌 金黄葡萄球菌金黄葡萄球菌 表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌 2021/3/2347 解剖分类解剖分类 大叶性肺炎大叶性肺炎:肺泡性肺炎肺泡性肺炎,纤维素性炎纤维素性炎,病变病变 在肺泡在肺泡 小叶性肺炎小叶性肺炎:支气管肺炎支气管肺炎,化脓性炎化脓性炎,细支气细支气 管、终末细支气管、肺泡管、终末细支气管、肺泡 间质性肺炎间质性肺炎:肺间质的炎症肺间质的炎症,支气管壁、支气支

23、气管壁、支气 管周围间质组织、肺泡壁管周围间质组织、肺泡壁 2021/3/2348 三、诊断要点三、诊断要点 1、症状和体征症状和体征 一般急性起病一般急性起病,典型表现为突然畏典型表现为突然畏 寒、发热寒、发热,或先有短暂或先有短暂“上呼吸道感染上呼吸道感染 ”史史,咳嗽、咳痰或伴胸闷、胸痛。咳嗽、咳痰或伴胸闷、胸痛。 胸部病变区叩诊呈浊音或实音胸部病变区叩诊呈浊音或实音,听诊听诊 有肺泡呼吸音减弱有肺泡呼吸音减弱,或管样呼吸音或管样呼吸音,可闻可闻 及湿啰音及湿啰音 2021/3/2349 2、胸部、胸部X线线 以肺泡浸润为主。呈肺叶、段分布的以肺泡浸润为主。呈肺叶、段分布的 炎性浸润炎性

24、浸润,或成片状或条索状影或成片状或条索状影,密度不均密度不均 匀匀,沿支气管分布。也可见两肺弥漫性浸润沿支气管分布。也可见两肺弥漫性浸润 影影,伴空洞或大庖者。伴空洞或大庖者。 病变吸收与年龄、免疫状态和病原体病变吸收与年龄、免疫状态和病原体 有关有关,如超过如超过1个月未完全吸收者个月未完全吸收者,多与伴有多与伴有 慢支、肺气肿等基础疾病有关。慢支、肺气肿等基础疾病有关。 2021/3/2350 3、实验室检查、实验室检查 细菌性肺炎可见细菌性肺炎可见WBC和中性粒和中性粒 细胞增高细胞增高,并有核左移或细胞内见中并有核左移或细胞内见中 毒颗粒毒颗粒;年老体弱、酗酒、免疫功能年老体弱、酗酒、

25、免疫功能 低下者低下者WBC可不增高可不增高,但中性比例仍但中性比例仍 高。高。 2021/3/2351 4、病原学检查、病原学检查 痰涂片有助于初步诊断痰涂片有助于初步诊断,但易受但易受 咽喉部寄生菌污染。必要时做血液咽喉部寄生菌污染。必要时做血液 、胸腔积液细菌培养、胸腔积液细菌培养,以明确诊断。以明确诊断。 2021/3/2352 5、血清学检查、血清学检查 补体结合实验适用于衣原体感染补体结合实验适用于衣原体感染 。间接免疫荧光抗体检查多用于军团。间接免疫荧光抗体检查多用于军团 菌肺炎等。菌肺炎等。 2021/3/2353 四、各种肺炎介绍四、各种肺炎介绍 （一）肺炎球菌肺炎（一）肺炎

26、球菌肺炎 肺炎球菌肺炎（肺炎球菌肺炎（pneumococcal pneumonia） 是由肺炎球菌或称肺炎链球菌（是由肺炎球菌或称肺炎链球菌（streptococcus pneumonia）所引起）所引起,约占院外感染肺炎的半数约占院外感染肺炎的半数 。肺段或肺叶呈急性炎性实变。肺段或肺叶呈急性炎性实变,临床以高热、寒临床以高热、寒 战、咳嗽、血痰及胸痛为特征战、咳嗽、血痰及胸痛为特征,起病通常急骤。起病通常急骤。 近年来因抗生素的广泛使用近年来因抗生素的广泛使用,致使症状及起病方致使症状及起病方 式均不典型。式均不典型。 2021/3/2354 【病因、发病机制及病理】【病因、发病机制及病理

27、】 当人体免疫功能正常时当人体免疫功能正常时, ,肺炎球菌是寄肺炎球菌是寄 居在口腔及鼻咽部的一种正常菌群居在口腔及鼻咽部的一种正常菌群, ,婴幼儿婴幼儿 在出生后不久在出生后不久, ,口腔即开始有肺炎球菌寄居口腔即开始有肺炎球菌寄居, , 其带菌率常随年龄、季节及兔疫状态的变化其带菌率常随年龄、季节及兔疫状态的变化 而有差异。而有差异。 机体免疫功能受损时机体免疫功能受损时, ,有毒力的肺炎球有毒力的肺炎球 菌入侵入体而致病。除表现为肺炎外菌入侵入体而致病。除表现为肺炎外, ,少数少数 可发生菌血症或感染性休克可发生菌血症或感染性休克, ,老年人及婴幼老年人及婴幼 儿的病情尤为严重。儿的病情

28、尤为严重。 2021/3/2355 其致病力是由于有高分子多糖体的其致病力是由于有高分子多糖体的 荚膜对组织的侵袭作用荚膜对组织的侵袭作用, ,首先引起肺泡壁首先引起肺泡壁 水肿水肿, ,出现白细胞与红细胞渗出出现白细胞与红细胞渗出, ,含菌的含菌的 渗出液经渗出液经Cobn孔向肺的中央部分扩展孔向肺的中央部分扩展, ,甚甚 至累及几个肺段或整个肺叶。至累及几个肺段或整个肺叶。 病理改变有充血期、红肝变期、灰病理改变有充血期、红肝变期、灰 肝变期及消散期。肺组织充血水肿肝变期及消散期。肺组织充血水肿, ,肺泡肺泡 内浆液渗出及红、白细胞浸润内浆液渗出及红、白细胞浸润, ,吞噬细菌吞噬细菌 。继

29、而纤维蛋白渗出物溶解、吸收、肺。继而纤维蛋白渗出物溶解、吸收、肺 泡重新充气。泡重新充气。 2021/3/2356 【临床表现】【临床表现】 1、病前常有受凉淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染病前常有受凉淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染 史史, ,大多有数日上呼吸道感染的前驱症状。大多有数日上呼吸道感染的前驱症状。 2、起病多急骤、高热、寒战、体温通常在数小起病多急骤、高热、寒战、体温通常在数小 时内升至时内升至3940, ,高峰在下午或傍晚高峰在下午或傍晚 3、全身肌肉酸痛、全身肌肉酸痛, ,患侧胸部疼痛患侧胸部疼痛, ,可放射到肩部可放射到肩部 或腹部或腹部, ,咳嗽或深呼吸时加剧。咳嗽或深呼吸时加剧。

30、 4、痰少、痰少, ,可带血或呈铁锈色可带血或呈铁锈色, ,胃纳锐减胃纳锐减, ,偶有恶心偶有恶心 、呕吐、腹痛或腹泻、呕吐、腹痛或腹泻 5 5、感染严重时可伴发休克、急性呼吸窘迫综合、感染严重时可伴发休克、急性呼吸窘迫综合 征及神经症状征及神经症状, ,表现为神志模糊、烦躁、呼吸表现为神志模糊、烦躁、呼吸 困难、嗜睡、谵妄、昏迷等。困难、嗜睡、谵妄、昏迷等。 2021/3/2357 【并发症】【并发症】 肺炎球菌肺炎的并发症近年来已很少见肺炎球菌肺炎的并发症近年来已很少见 。 严重败血症或毒血症患者严重败血症或毒血症患者, ,易发生感染易发生感染 性休克性休克, ,尤其是老年人。表现为血压降

31、低尤其是老年人。表现为血压降低 、四肢厥冷、多汗、发绀、心动过速、心、四肢厥冷、多汗、发绀、心动过速、心 律失常等律失常等, ,而高热、胸痛、咳嗽等症状并而高热、胸痛、咳嗽等症状并 不突出。不突出。 并发胸膜炎时多为浆液纤维蛋白性渗并发胸膜炎时多为浆液纤维蛋白性渗 出液出液, ,偶可发生脓胸。肺脓肿亦为常见并偶可发生脓胸。肺脓肿亦为常见并 发症。发症。 2021/3/2358 【实验室检查】【实验室检查】 1、血白细胞计数血白细胞计数1020109, ,中性粒细胞多在中性粒细胞多在 80。以上。以上, ,并有核左移并有核左移, ,或细胞内可见中毒颗或细胞内可见中毒颗 粒粒 。 2、痰直接涂片作

32、革兰染色及荚膜染色镜检痰直接涂片作革兰染色及荚膜染色镜检, ,如发如发 现典型的革兰染色阳性、带荚膜的双球菌现典型的革兰染色阳性、带荚膜的双球菌, ,即即 可初步作出病原诊断。可初步作出病原诊断。 3、聚合酶链反应（聚合酶链反应（PCR）检测及荧光标记抗体检）检测及荧光标记抗体检 测可提高病原学诊断率。测可提高病原学诊断率。 4、X线检查线检查, ,早期仅见肺纹理增粗或受累的肺段早期仅见肺纹理增粗或受累的肺段 、肺叶稍模糊、肺叶稍模糊, ,肋隔角可有少量胸腔积液征。肋隔角可有少量胸腔积液征。 2021/3/2359 【治疗】【治疗】 1、抗菌药物治疗抗菌药物治疗 肺炎球菌肺炎首选青霉素肺炎球菌

33、肺炎首选青霉素G, ,用药途径及用药途径及 剂量视病情轻重及有无并发症而定剂量视病情轻重及有无并发症而定 对青霉素过敏者对青霉素过敏者, ,轻者可用红霉素轻者可用红霉素, ,亦可亦可 用林可霉素用林可霉素; ;重症患者亦可改用其他第一代或重症患者亦可改用其他第一代或 第二代头孢菌素第二代头孢菌素, ,如头孢噻肟钠如头孢噻肟钠 2021/3/2360 2、支持疗法支持疗法 （1）患者应卧床休息患者应卧床休息, ,注意补充足够蛋白质、注意补充足够蛋白质、 热量及维生素。热量及维生素。 （2）监测病情包括神智、呼吸、脉搏、血压及监测病情包括神智、呼吸、脉搏、血压及 尿量等尿量等, ,注意防止休克。注

34、意防止休克。 （3）鼓励饮水每日鼓励饮水每日12L, ,轻症患者不需常规静轻症患者不需常规静 脉输液脉输液, ,确有失水者可输液确有失水者可输液 。 （4）中等或重症患者（中等或重症患者（PaO260mmHg或有发或有发 钳）应给氧。钳）应给氧。 （5）腹胀、鼓肠可用腹部热敷及肛管排气。若腹胀、鼓肠可用腹部热敷及肛管排气。若 有明显麻痹性肠梗阻或胃扩张有明显麻痹性肠梗阻或胃扩张, ,应暂时禁食、应暂时禁食、 禁饮、胃肠减压禁饮、胃肠减压, ,直至恢复肠蠕动。直至恢复肠蠕动。 2021/3/2361 3、感染性休克的治疗应注意下列几方面、感染性休克的治疗应注意下列几方面: （1）补充血容量补充血

35、容量 一般先给右旋糖配一般先给右旋糖配40（低分子右旋糖酥（低分子右旋糖酥 ）或平衡盐液）或平衡盐液, ,以维持有效血容量以维持有效血容量, ,减低血液减低血液 粘滞度粘滞度, ,防止弥散性血管内凝血防止弥散性血管内凝血 有明显酸中毒者有明显酸中毒者, ,应予以应予以5碳酸氢钠碳酸氢钠 200m静脉滴注。静脉滴注。 血压、尿量、尿比重、血细胞比容及患者血压、尿量、尿比重、血细胞比容及患者 的全身惰况的全身惰况, ,可作为调整输液的指标可作为调整输液的指标, ,并监测并监测 中心静脉压。中心静脉压。 2021/3/2362 （2）血管活性药物的应用血管活性药物的应用 在输液的同时在输液的同时,

36、,可加用诸如多巴胺可加用诸如多巴胺 、异丙肾上腺素、间羟胺（阿拉明）等、异丙肾上腺素、间羟胺（阿拉明）等 血管活性药物以帮助恢复血压血管活性药物以帮助恢复血压, ,保证重要保证重要 器官的血液供应器官的血液供应, ,使收缩压维持在使收缩压维持在90 100M。 在补充血容量的情况下在补充血容量的情况下, ,亦可应用血亦可应用血 管扩张药管扩张药, ,以改善微循环。若合并心、肾以改善微循环。若合并心、肾 衰竭衰竭, ,酌予正性肌力药或利尿药。酌予正性肌力药或利尿药。 2021/3/2363 （3）控制感染控制感染 诊断明确者诊断明确者, ,可加大青霉素剂量可加大青霉素剂量, ,每日每日400 万

37、万1000万万U静脉滴注静脉滴注; ;或用第二、三代头抱或用第二、三代头抱 菌素。菌素。 对病因不明的严重感染（如败血症、脑对病因不明的严重感染（如败血症、脑 膜炎）膜炎）, ,可单用头孢他定、头孢曲松可单用头孢他定、头孢曲松, ,待病原待病原 菌明确以后再适当调整。菌明确以后再适当调整。 2021/3/2364 （4）糖皮质激素的应用糖皮质激素的应用 对病情危重、全身毒血症严重的患者对病情危重、全身毒血症严重的患者, , 抗生素和血管活性药仍不能控制时抗生素和血管活性药仍不能控制时, ,可短期可短期 应用应用, ,静脉滴注氢化可的松静脉滴注氢化可的松100200mgmg或地或地 塞米松塞米松

38、510mg。 2021/3/2365 （5）纠正水、电解质和酸碱紊乱）纠正水、电解质和酸碱紊乱 输液不宜过快输液不宜过快,以免发生心力衰竭与肺水以免发生心力衰竭与肺水 肿。肿。 随时监测和纠正钾、钠及氯紊乱以及酸随时监测和纠正钾、钠及氯紊乱以及酸 、碱中毒。、碱中毒。 若血容量已补足而若血容量已补足而24小时尿量仍小时尿量仍400ml 比重比重1.018时时,应考虑合并急性肾衰竭。应考虑合并急性肾衰竭。 2021/3/2366 （6）补液过多过速或伴有中毒性心肌）补液过多过速或伴有中毒性心肌 炎时易出现心功能不全炎时易出现心功能不全,应及时减慢应及时减慢 输液输液,酌用毒毛花甙酌用毒毛花甙K或

39、毛花甙或毛花甙C静脉静脉 注射。注射。 2021/3/2367 【预后】【预后】 本病预后通常很好本病预后通常很好,但如有下列因但如有下列因 素存在素存在,预后则较差预后则较差: 年老年老,原有心、肺、肝、肾及代谢原有心、肺、肝、肾及代谢 疾病基础者疾病基础者,体温及血白细胞计数不高体温及血白细胞计数不高 者以及免疫缺陷者者以及免疫缺陷者;病变广泛、多叶受病变广泛、多叶受 累者累者;严重并发症严重并发症,如有感染性休克者。如有感染性休克者。 2021/3/2368 【护理诊断】【护理诊断】 体温过高体温过高与致病菌引起肺部感染与致病菌引起肺部感染 有关有关 1、休息和环境、休息和环境:卧床休息卧床休息,减少氧耗量减少氧耗量,缓解头痛缓解头痛 、肌肉酸痛等症状、肌肉酸痛等症状;环境保持安静、阳光充足、环境保持安静、阳光充足、 空气清新空气清新,注意保暖注意保暖,避免受凉。避免受凉。 2、饮食、饮食:足够热量、蛋白质和维生素的流质或半足够热量、蛋白质和维生素的流质或半 流质流质,补充高热引起的营养物质消耗。轻症无须补充高热引起的营养物质消耗。轻症无须 静脉补液静脉补液,失水者多饮水（失水者多饮水（23L/d）,可遵医嘱可遵医嘱 补液。补液。 2021/3/2369 3、口腔护理、口腔护理:口护口护,经常漱口经常漱口,增加食欲增