观察肺癌合并脑垂体转移的抗利尿激素分泌失调综合征的临床特征.doc

1、观察肺癌合并脑垂体转移的抗利尿激素分泌失调综合征的临床特征【摘要】目的 探讨肺癌合并脑垂体转移的SIADH (抗利尿激素分泌失调综合征)的临 床特征，为临床实践减少误诊误治。方法对肺癌合并脑垂体转移病例的临床资料进行回归 性分析。结果脑垂体是恶性肿瘤转移的罕见部位，转移性脑垂体肿瘤多见于男性肺癌。本 病例表现出顽固的低渗性低钠血症与肺癌内源性ADH (抗利尿激素)分泌及多因素共同作 用有关。结论对于引起垂体功能减退的垂体肿瘤，须考虑肺癌转移性垂体瘤，而不是原 发性垂体瘤。【关键词】肺癌合并：垂体肿瘤：癌症患者Objective To observe the clinical character

2、istics of dysregulationsyndrome of antidiuretic hormone secretion in lung cancercomplicated with pituitary metastasisAbstract Objective To investigate the clinical features of SIADH (antidiuretic hormone secretion disorder syndrome) with lung cancer complicated with pituitary metastasis, so as to re

3、duce misdiagnosis and mistreatment for clinical practice Methods the clinical data of lung cancer with pituitary metastasis were analyzed by regression analysis Results pituitary is a rare site of malignant tumor metastasis. Metastatic pituitary tumor is more common in male lung cancer. The patient

4、presented with intractable hypotonic hyponatremia, which was related to the secretion of endogenous ADH (antidiuretic hormone) and multiple factors in lung cancer. Conclusion for pituitary tumors with hypopituitarism, metastatic pituitary tumors of lung cancer should be considered instead of primary

5、 pituitary tumorsKey words lung cancer merger; pituitary tumor; cancer patients脑垂体转移是一种罕见的临床问题，仅有2.5-18.2%的患者报告由转移引起的症状 所以脑垂体转移瘤很少见，约1-3.6%患病率，其中最常见垂体转移瘤原发病仍然是肺癌 及乳腺癌在大约5%的癌症患者中发现脑垂体转移，尽管英中约三分之二是潜伏的。 乳腺癌是最常见的转移到垂体的原发性恶性肿瘤。原发肿瘤转移到垂体的乳腺癌发病率(39.7%)随后是肺癌(23.7%)。小细胞肺癌约占肺癌总数的15%-20%,多以抗利尿 激素分泌异常综合征多见，其特点为

6、低钠血症、低血浆渗透压、尿钠升高、尿渗透压升 高。相关研究报道SIADH所致低钠血症可致小细胞肺癌患者死亡率明显升髙6小。绝 大多数垂体转移瘤在临床上无明显症状，约7%有症状，最常见的症状表现为尿朋症，英次 为垂体功能减退症、髙催乳素血症和视交叉压迫症状，包括头痛、视野缺损和眼肌麻痹3。 临床上怀疑脑垂体转移很少，是因为它通常被误诊为垂体腺瘤1,01,因为缺乏明确的放射学 诊断标准，所以详细临床病史，结合内分泌和神经影像学检查结果对诊断垂体转移瘤至关 重要。1病例资料77岁男性患者，吸烟史50年余,因“头晕、失眠、食欲下降一月“入院,否认心脑血管 病史及口服特殊药物病史；体格检查：基本正常：A

7、MT评分4/10,无局限性神经功能缺损、 视野缺损或眼肌麻痹。入院时生化检查结果见表1表1首次入院时血液检验结果NaKALTUreaCreaALBTBILWBC HbPLT1354.68.71513610&012917215mmol/L mmol/Lnunol/Lumol/Lg/Lumol/L10A9/Lg/L 10A9/Lu/1NA：血淸钠：K： iflUW钾；Urea:血尿素氮；Crea:iflL肌肝；ALB： iflLJn白蛋白；ALP： 碱性磷酸酶:ALT：丙氨酸转氨酶;TBIL： IflL淸总胆红素：wBC:白细胞总数：Hb:血红 蛋白；PLT： IflL小板表2垂体激素检验结果FT

8、4TSHLHFSHPRLtestosteroneCORSHBG4,80.990.50.5950.34432pmol/Lmiu/Lmiu/LnmoI/Lnmol/LFT4：游离甲状腺素:TSH:促甲状腺激素：LH：促黄体生成素：FSH：卵泡刺激素；PRL：催乳素：testosterone：睾丽；COR：皮质醇；SHBG：性激素结合球蛋白表2显示垂体功能低下与垂体前叶功能障碍；根据表1和表2结果给予左旋甲状腺素和氢化可的松进行激素替代治疗。患者临床症状有所改善，神经外科会诊后，评估患者年龄及身体情况，认为不合适手术治疗，建议内分 泌门诊随访：岀院第5天，患者再次入院，此时病情恶化，行动不便，口渴，

9、多尿和多食: 临床脱水，AMT评分2/10： 24h液体入M 1600ml,出虽：4000ml：仍然没有局限性神经功能 缺损，血液生化检查显示轻度高钠血症；头部MRI：垂体肿块，体积变大，有明显下丘脑 延伸，胸部CT示：左肺部肿块；表3患者第2次入院时血液检査结果NaK尿素氮肌肝血淸渗透压1484.411.0104308mmol/Lmniol/Lmmol/Lumol/Lmmol/LNA：血清钠K：血淸钾;该病例组织多学科会诊，考虑为原发性肺癌垂体转移并伴有尿朋症；患者临床病史、神 经影像学及非典型特点是诊断垂体转移性肿瘤的关键证据，而不是原发性垂体腺瘤。诊疗 方案开始给予去姐加压素替代抗利尿激

10、素（ADH）治疗，监测血淸钠和血淸渗透压。治疗 后血淸钠和渗透压显著下降，即使停止治疗后，仍持续下降。最初考虑是去氨加压素过度 治疗导致低渗性低钠血症。但在停用去氨加圧素后5天，钠水平持续下降。（见表4）表4使用去氨加压素后进行的连续血液检测结果天数1234567891011121519Na149147142148146137137152145144139130127122血清314313293298283284319305398290261渗透压尿渗透压594尿进出虽1600/40002100/3300尿素氮5.56.67.87.111.310.68.7&67.966.9肌肝87848086

11、1301109585827367去氨加10101010 10101030303010停止停止停止作素(mcg/bid)因为去氨加压素半衰期是2-3小时，所以认为是除外脑垂体以外的内源性分泌ADH所 致，根据胸部CT结果考虑是肺癌导致的SIADH综合征，通过血钠及渗透压的改变，考虑 为垂体功能低下与肺癌所致SIADH之间相互作用。2讨论脑垂体转移是一种罕见的临床问题，垂体功能减退的临床表现也是很隐匿的，不容易 发现，英特征在于非特异性表现，例如体重增加、疲劳、乏力、胸闷、低血压及对寒冷的 不耐受。垂体功能减退症是一种或者多种激素的分泌减少。此例病人是患有转移性肺癌， 该病最初表现为垂体肿块所致垂

12、体功能减退症状，结合患者病史及垂体腺瘤的神经影像学 表现，诊断考虑为垂体转移瘤，而不是原发性垂体瘤。该病例在于使用去氨加压素治疗尿 朋症而导致持续的低钠血症不能解释，因为去氨加压素半衰期仅为2-3小时，所以患者存 在内源性的ADH分泌，从而发现想者原发性肺癌引起的ADH过度分泌导致的综合征。垂 体转移瘤很少岀现激素生成不足的症状，如继发性肾上腺皮质功能不全，想有激素功能不 全症状的垂体转移的病例很少见。这是由于恶性肿瘤转移至脑垂体前叶的情况较低。肾上 腺皮质功能不全是一种罕见的恶性并发症，主要是转移到肾上腺（小。然而，文献中很少报 道由于转移到下丘脑-垂体轴引起的ACTH （促肾上腺皮质激素）

13、产生不足引起的继发性肾 上腺皮质功能不全的病例。表明垂体转移的某些MRI放射学特征是并发转移性脑损伤的存 在，T1加权序列（T1W）上垂体后叶的正常高信号丢失，快速浸润和生长，海绵窦侵袭, 哑铃形或鞍上肿瘤，海绵窦侵犯仅发生在3-6%的垂体腺瘤中尿崩症，眼肌麻痹和头 痛的发作有利于垂体腺瘤的垂体转務的诊断，13，tl4,o对于我们的患者，根据临床表现和上 述放射学发现以及脑中存在转移性病变以及海绵窦的侵袭，有利于诊断垂体转移。如果没有仔细考虑其他可能的诊断，就没有达到DI （尿崩症）和SIADH的联合诊断， 如本文所示，在垂体功能低下的情况下，在ACTH （促肾上腺皮质激素）缺乏而低皮质醇 水

14、平可掩盖DI症状。皮质醇对内源性ADH分泌具有直接抑制作用；因此，ACTH缺乏会增 加ADH活性，引起水潴留。ADH主要作用于肾脏集合小管上皮细胞V2受体及远曲小管, 使细胞膜上水孔蛋白2磷酸化，开放水通逍，增加水的重吸收，尿液浓缩，产生抗利尿作 用（皿。尿钠增多，尿量减少，尿渗透压升高，细胞外液增多，引起稀释性低钠血症 血淸钠轻度降低时，想者临床无特异性症状，但当老年人伴有意识障碍及步态不稳时导致 神经系统症状时，死亡率可达25%1*71 （皿。当想者体内类固醇激素增加时，排出水的能力 得以恢复，这可能是我们的患者在开始使用氢化可的松后很快就会出现DI的典型特征的原 因。我们病例的独特方面是

15、停用去氨加压素后5天岀现低渗性低钠血症，因为他的低钠血症 在去氨加压素作用晴除后很长时间内仍然持续恶化，我们认为可能的原因是肺癌内源性 ADH分泌。我们认为该病例最初的主要生化改变是ADH缺乏，其随后由于其肺肿瘤中ADH 水平升高而ADH分泌过度，导致内源性低渗性低钠血症。除SIADH外，低渗性低钠血症 的其他可能原因包括肾上腺皮质功能不全和身体中钠的消耗，由于患者治疗中使用了氢化 可的松，所以没有肾上腺功能减退或低血容量的临床症状。在实际临床工作中，没有测量 尿钠，这是一个遗漏，但是由于他仅在几天前出现了与DI相关的的髙钠血症，并且在低钠 血症时，患者在临床上没有血容量不足的迹象。总之，肺癌

16、合并脑垂体转移导致DI及SIADH是一种非常罕见的疾病，由于非特异性症 状，诊断很困难。当怀疑患者患有垂体功能减退症时，激素负荷试验可以帮助诊断垂体功 能减退症的类型。评估大脑和整个身体以确认是否存在转移和原发性癌症也很重要。由于 死亡率非常髙，因此对肿瘤患者SIADH的早期诊断、监测、治疗可以改善患者的预后。【参考文献】1 Suheil Albert Atallah-Yunes, Jackson Clark, Shazia Samanani, et al. Small Cell Lung Cancer with Pituitary Metastasis Presenting as Secon

17、dary Adrenal Insufficiency: A Case Report and Literature Rcview.Am J Case Rep. 2019; 20: 207-211 2 Komninos J, Vlassopoulou V. Protopapa D, et al. Tumors metastatic to the pituitary gland: Case report and literature review. J Clin Endocrinol Metab. 2004:89(2):574-580.3 Poursadegh Fard M. Borhani Hag

18、highi A. Bagheri 1VIH. Breast cancer metastasis to pituitary infundibulum. Iran J Med Sci. 2011;36(2): 141-44.4 Ryohei Ono. Ryoji Ito. Keiko Nakagawa, et al. Hypothalamic hypopituitarism secondary to suprasellar metastases from small cell lung cancer: a case report and review of the literature .Izum

19、i Kitagawa. Hideyasu SuginiotoJ Med Case Rep. 2018; 12: 342.5 孙萍萍，王旭.小细胞肺癌合并抗利尿激素分泌异常综合征的研究进展J.中国肿瘤临 床,2017.44(5):233-237.6 Cuesta M. Thompson CJ. The syndrome of inappropriate antidiuresis (SIAD)J|. Best Pract Res Clin Endocrinol Mctab, 2016, 30(2):175-187.7 Corona G. Giuliani C, Parenti G, et al.

20、Moderate hyponatremia is as sociated with increased risk of mortality: evidence from a meta analysisJJ. PLoS One, 2013, 8(12)x80451.F8 Holland-Bill L. Christiansen CF, Heide-Jorgensen U, et al. Hyponatremia and mortality risk: a Danish cohort study of 279508 acutely hospi talized patientsJ. Eur JEnd

21、ocrinol,2015,173(1):71-81 .9 Marmouch H. Arfa S, Mohamed SC, et al. An acute adrenal insufficiency revealing pituitary metastases of lung cancer in an elderly patient. Pan Afr Med J. 2016;23-3410 Kim YH, Lee BJ. Lee KJ, Cho JH. A case of pituitary metastasis from breast cancer that presented as left

22、 visual disturbance. J Korean Neurosurg Soc. 2012;51(2):94-97.11 Shall KK. Anderson RJ. Acute secondary adrenal insufficiency as the presenting manifestation of small-cell lung carcinoma. BMJ Case Rep. 2014;2014:pii. bcr2013203224.12 Fassett DR, Couldwell WT. Metastases to the pituitary gland. Neurosurg Focus. 2004;16(4):E813 Cottier JP, Destrieux C. Bninereau L, et al. Cavernous sinus invasion by pituitary