缺铁性贫血病历模板精品.doc

1、姓名：*性别：女年龄：39岁民族：汉族住址：*婚姻：已婚出生日期:1956. 07证件号码： *工作单位：暂无职业：务农详细地址：*联系电话：-联系人：*关系：本人入院日期：2017-03-07病历完成日期：2017-03-07病史申诉者：患者本人可靠程度：可靠过敏史（一）入院记录【关键字】方案、情况、力气、计划、系统、继续.健康、合作、执行.发现、精神、速度、支持、改 善、完善、巩固、加强、扩大、明显好转、减轻主诉：头晕、乏力、食欲减退，心慌、气短3月余现病史：患者半年前无明显诱因出现头晕、乏力、食欲减退，以为劳累所致， 未引起注意，近3个月上述症状加重，并出现活动后心慌、气短等症状。遂来

2、我院检查发现RBC：3.99X1012/L HGB：98g/L,门诊以“缺铁性贫血收治入院。 患者发病以来神志清醒，精神差，食欲缺乏，无恶心、呕吐等不适。即往史：平素体质一般，否认“肝炎，结核”等传染病史；否认“高血压、冠 心病、糖尿病”等慢性病史。无手术、外伤史；无输血及献血史。预防接种史 随当地社会正规进行。个人史：生于本地，无长期外地居住史，无不良嗜好。月经史：初潮年龄：15岁，行经天数：4-5天，间隔天数：28-30天，经量中 等，色暗红，无痛经史。婚育史：适龄结婚，子女身体健康，家庭和睦。家族史：父母健在，否认相关家族遗传性疾病病史。体格检查T 36. 7C P 72 次/分 R 2

3、0 次/分 BP 110/70mmHg发育正常，营养较差，神志清醒，表情淡漠，面色苍白，自动体位，查体合 作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑轻 度浮肿，巩膜无黄染，取侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳 道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻 腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇苍白、无紫纟甘，咽部无充 血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿 大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。双肺触诊语 颤正常，无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音，无浊音及实变。两肺呼吸音清，未闻 及

4、干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心率72次/分，心 音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部隆起，无腹壁静脉 曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛 门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射 未引出专科检查神志清醒，精神一般，贫血貌，全身散在出血点，皮肤苍白，结膜苍白， 唇苍白、轻度紫纟甘，咽部微充血，扁桃体无明显肿大。两肺呼吸音清，未闻及 干湿性罗音及胸膜摩擦音。服软无压痛及反跳痛，四肢肌力正常，神经系统未 见明显异常。辅助检查血常规：RBC:3. 99*1012/L WBC：6. 3*109/L HGb

5、:98g/L PLT： 2. 9*107L;心电图示：心电轴正常；腹部彩超：肝胆脾肾暂未见明显异常；多普勒示：所 测颅内部分动脉血管血流速度增快。初步诊断：缺铁性贫血诊断依据：1.头晕、乏力、食欲减退，心慌、气短3月。2.血常 规：RBC:3. 99*1012/L WBC:6. 3*109/L HGb：98g/L PLT： 2. 9*109/L;心电 图示：心电轴正常；腹部彩超：肝胆脾肾暂未见明显异常；多普勒示： 所测颅内部分动脉血管血流速度增快。诊疗计划1.完善各项相关检查；2. 中成药益气、扶正、补血；3.对症、支持疗法。医师：2017-03-07 12:00首次病程记录患者*,女，39岁

6、。以“头晕、乏力、食欲减退，心慌、气短3月余” 为主诉入院。患者半年前无明显诱因出现头晕、乏力、食欲减退，以为劳累所 致，未引起注意，近3个月上述症状加重，并出现活动后心慌、气短等症状。 遂来院检查发现RBC:3.99X10,2/L HGB：98g/L,门诊以“缺铁性贫血”收治入院。 查体：T 36. 7C P72次/分R20次/分BP 110/70mmHg发育正常，营养较差， 神志清醒，表情淡漠，面色苍白，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染, 未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑轻度浮肿，巩膜无黄染，双侧 瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳究无 压痛。

7、鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇 动，副鼻窦区无压痛。唇苍白、无紫纟甘，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无 抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋 间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。两 肺叩诊清音，无浊音及实变。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。 心前区无隆起，心界无扩大，心率72次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听 诊区未闻及病理性杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未 触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四 肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反

8、射未引出。血常规:RBC：3.99*1012/L WBC:6. 3*109/L HGb:98g/L PLT: 2. 9*109/L;心电图示：心电轴正常；腹部彩超： 肝胆脾肾暂未见明显异常；多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度增快。初步诊断：缺铁性贫血1.诊断依据：1.头晕、乏力、食欲减退，心慌、气短3 月 2.血常规：RBC:3. 99*1012/L WBC:6. 3*109/L HGb：98g/L PLT： 2. 9*109/L；心 电图示：心电轴正常；腹部彩超：肝胆脾肾暂未见明显异常；多普勒示：所测 颅内部分动脉血管血流速度增快。诊疗计划完善各项相关检查；2.运用中成 药益气、扶正、补

9、血；3.对症、支持疗法。医师：2017-03-0808: 30今日查房，患者自诉仍感乏力、心慌、胸闷，不思饮食，偶有恶心，查：T 36. 60 P 72次/分R 20次/分BP 110/70mmHg,神清精神差，面色及唇苍白， 表情淡漠，少言寡语，眠差，二便正常。心肺功能正常，肝脾肋下未触及，神经 反射正常，治疗按原方案执行，待观。医师：2017-03-10 08:30今日查房，患者自诉仍感四肢乏力、心慌、胸闷，但较入院前有所减轻， 面色及唇颜色好转，胃觉差，查：神清精神差。T 36. 6CP 70次/分R 19次/ 分BP 110/60mmHg,表情淡漠，少言寡语，眠差，二便正常。心肺功能正

10、常， 肝脾肋下未触及，神经反射正常，治疗按原方案执行。医师：2017-03-128:30今日查房，患者自诉心慌、胸闷有较好的改善，仍感体乏无力气，胃胀纳 差缓解，未再有恶心，呕吐感觉。查：神清精神一般，T36.6CP72次/分R19 次/分BP 100/60mmHg,眠可，二便正常。心肺功能正常，肝脾肋下未触及，神 经反射正常。医嘱治疗按原方案执行。医师：2017-03-15 8:00今日查房，患者神清精神可，诉：心慌、胸闷有明显好转，四肢仍感体乏无 力气，胃胀纳差缓解，未再有恶心，呕吐感觉。查：神清、精神一般，面色及 唇颜色好转。T 36. 6C P 72次/分R 19次/分BP 100/6

11、0mmHg,眠可，二便 正常。心肺功能正常，肝脾肋下未触及，神经反射正常，医嘱复查血常规 RBC:3.89X1012/L HGB：109g/L,余按原方案治疗。医师：2017-03-17 9:00今日查房，患者神情精神可，未再感觉头晕心慌胸闷，饮食尚可，眠可，二 便正常。心肺功能正常，患者要求出院，劝阻无效，准其出院，告知出院注意 事项。医师：出院记录姓名：*入院日期：2017-03-7性别：女出院日期：2017-03-17年龄：39岁住院天数：10天入院情况：患者*,女，39岁.以“头晕、乏力、食欲减退，心慌、气 短3月余为主诉入院。懑者半年前无明显诱因出现头晕、乏力、食欲减退， 以为劳累所致，未引起注意，近3个月上述症状加重，并出现活动后心慌、气 短等症状。辅助检查：血常规：RBC:3. 99*1012/L WBC:6. 3*109/L HGb:98g/L PLT: 2.9*107L；心电图示：心电轴正常；腹部彩超：肝胆脾肾暂未见明显异常；多 普勒示：所