肛肠手术的围术期管理- 孙永涛

1、 外科手术在近一个世纪以来得以突飞猛进地发展外科手术在近一个世纪以来得以突飞猛进地发展, ,新的检新的检 查手段和医疗设备几乎让手术没有任何禁区，甚至我们还查手段和医疗设备几乎让手术没有任何禁区，甚至我们还 可以借助达芬奇机器人来替代医生完成手术；可以借助达芬奇机器人来替代医生完成手术；外科医生得外科医生得 以在手术台上从容不迫地进行各种操作以在手术台上从容不迫地进行各种操作, ,病人得以平稳度病人得以平稳度 过手术最危险的阶段过手术最危险的阶段; ;正是因为麻醉医生的保驾护航正是因为麻醉医生的保驾护航 。 1、病人方面的风险因素包括病情的严重性以及病、病人方面的风险因素包括病情的严重性以及病

2、 人对麻醉和手术的耐受能力，有人认为预测术后发人对麻醉和手术的耐受能力，有人认为预测术后发 病率、死亡率的危险因素一般按序为：病率、死亡率的危险因素一般按序为： ASA分级分级3；心衰；心衰；心脏危险因素计分高；心脏危险因素计分高；有肺有肺 疾患；疾患；X线肯定肺有异常；线肯定肺有异常；心电图异常。心电图异常。 如病人系老年人，其围术期危险因素包括：如病人系老年人，其围术期危险因素包括： 并存三种以上疾病，并存三种以上疾病，ASA级以上或急症，级以上或急症，6个月内有心肌个月内有心肌 梗死或脑卒中史、手术时间长（梗死或脑卒中史、手术时间长（2h），失血量预计超过），失血量预计超过 1000ml

3、。 2、手术方面的风险因素（主要是手术的复杂性和、手术方面的风险因素（主要是手术的复杂性和 创伤程度）包括：创伤程度）包括： 生命重要器官的手术、急症手术、估计失血量大的手术、对生命重要器官的手术、急症手术、估计失血量大的手术、对 生理功能干扰剧烈的手术、新开展的复杂手术、临时改变术生理功能干扰剧烈的手术、新开展的复杂手术、临时改变术 式等。式等。 3、麻醉方面的风险因素（除麻醉药的治疗系数、麻醉方面的风险因素（除麻醉药的治疗系数 仅仅34，说明应用麻醉药即具有高风险外）包括，说明应用麻醉药即具有高风险外）包括 ： 麻醉前评估失误、临时改变麻醉方式、麻醉前评估失误、临时改变麻醉方式、急症手术的

4、麻醉急症手术的麻醉 、麻醉者缺乏相应的经验和技术水平。缺乏必须的设备麻醉者缺乏相应的经验和技术水平。缺乏必须的设备 运转和药品供应等的可靠保障。运转和药品供应等的可靠保障。 麻醉不良事件的风险因素：麻醉不良事件的风险因素： 4“H”：低血容量：低血容量 低血压低血压 低氧血症低氧血症 通气不足通气不足 3“I”：准备不足：准备不足 观察不细观察不细 对危象处理不当对危象处理不当 2“A”：气道梗阻：气道梗阻 误吸误吸 1“O”：药物过量：药物过量 腰部腰部X X片（片（5050岁以上）岁以上） 动脉血气动脉血气 肺功能肺功能 心脏超声心脏超声 必要的专科检查和会诊必要的专科检查和会诊 胃肠道：

5、胃肠道： 手术麻醉前建议禁食时间手术麻醉前建议禁食时间 部分国家医学机构推荐禁食时间部分国家医学机构推荐禁食时间 急诊剖宫产孕妇是急诊剖宫产孕妇是 多种危险因素并存的典型范多种危险因素并存的典型范 例例 上消化道出血上消化道出血 急诊手术急诊手术 意识障碍或意识障碍或 近期使用阿片类药物近期使用阿片类药物 高危患者高危患者 不同程度的消化道梗阻不同程度的消化道梗阻 术前进食固体食物术前进食固体食物 麻醉计划中，麻醉计划中，20%20%发生改变发生改变 胃返流胃返流 胰岛素依赖型糖尿病胰岛素依赖型糖尿病 哮喘哮喘 怀疑呼吸道不畅怀疑呼吸道不畅 成人成人 不宜低于不宜低于80g/L 3月的婴儿月的

6、婴儿 宜宜100g/L 3月的婴儿月的婴儿 不低于不低于90g/L 高龄、冠心病患者高龄、冠心病患者 大于大于100g/L 对于对于Hb含量过高者，应分析原因予以放血或（和）血液含量过高者，应分析原因予以放血或（和）血液 稀释以改善微循环和避免梗死稀释以改善微循环和避免梗死 Hct保持在保持在30%35%较有利于氧的释放较有利于氧的释放 麻醉医师应常 规询问有无异 常出血或瘀斑 ，影响出凝血 的疾病及用药 ，出血家族史 或既往手术有 无异常出血。 有任何阳性发 现，均应进一 步询问有无鼻 出血、血尿、 黑便。这些信 息可提示血小 板功能受损和 /或血小板数 量减少 瘀斑常提示血 小板功能或数

7、量异常、血管 壁完整性受损 ；消化道出血 见于早期出血 性疾病、凝血 障碍或纤溶系 统异常。 严重、致命性 出血史，特别 是自发性皮下 血肿或关节腔 出血，通常为 凝血因子缺乏 。如止血后又 自发出血，也 提示凝血障碍 冠状动脉疾病或创伤及冠状动脉疾病或创伤及 潜在多器官功能衰竭潜在多器官功能衰竭 HctHct最低为最低为24%24% HctHct应大于应大于35%35% ASA I-IIASA I-II级的患者级的患者 有系统性疾病但代偿良有系统性疾病但代偿良 好（好（ASA IIIASA III级）级） 允许允许HctHct降至降至18%18% 基本实验室检查包括：基本实验室检查包括：血小

8、板计数、出血时间、凝血酶原 时间、部分凝血活酶时间、凝血酶时间。 保证外科手术顺利进行的最低血小板计数为50109/L， 凝血酶原时间和部分凝血活酶时间最低活动度为20%-40%。 但是，血小板功能是非常重要的，一旦血小板功能稍有降 低，则可导致大出血。由此可知，患者既往在评估凝血状 态尤其是血小板功能时是十分重要的。 因为因为PFTPFT的敏感性相对较低且价格昂贵，故不建议作为吸烟的敏感性相对较低且价格昂贵，故不建议作为吸烟 或肺部疾病患者的常规检查。多数情况，病史、听诊和胸或肺部疾病患者的常规检查。多数情况，病史、听诊和胸 片对制定麻醉计划已经足够。片对制定麻醉计划已经足够。 严重阻塞性肺

9、病，有肺部疾病但须行上腹部手术或其他时严重阻塞性肺病，有肺部疾病但须行上腹部手术或其他时 间长、范围广的手术的患者间长、范围广的手术的患者 行行PETPET可帮助判断麻醉后苏醒可帮助判断麻醉后苏醒 或撤除麻醉呼吸或撤除麻醉呼吸 或调整术式或调整术式 。 患者痰量增加！患者痰量增加！ 气道高反应性！气道高反应性！ 增加动脉栓塞的风险！增加动脉栓塞的风险！ 吸烟产生的吸烟产生的CO降低氧供！降低氧供！ 尼古丁加快心率并导致外周血管收缩！尼古丁加快心率并导致外周血管收缩！ 停止吸烟12-24小时，CO和尼古丁水平降至正常；戒烟2-3天，支气 管纤毛功能提高。但研究表明，只有戒烟6-8周以上，术后呼吸

10、 系统并发症才显著降低。 小儿上呼吸道病毒性感染改变气道分泌物的量和 质，增加气道的反应性，出现术中或术后支气管 痉挛、喉痉挛及低氧血症。肺部并发症危险可持 续2周，甚至6-7周，新生儿危险更高，以往的 麻醉学建议URI后至少7周应尽量避免麻醉 然而实际情况为：小儿每年平均患然而实际情况为：小儿每年平均患URI5-8次，大多从次，大多从 秋季到春季。择期手术将太容易被推迟。秋季到春季。择期手术将太容易被推迟。 v慢性卡他症状通常不是因感染引起。未合并慢性卡他症状通常不是因感染引起。未合并URI 时，症状为喉咙痒痛、咽炎、喷嚏、流鼻涕、皮疹、时，症状为喉咙痒痛、咽炎、喷嚏、流鼻涕、皮疹、 干咳及

11、发热低于干咳及发热低于38。严重严重URI或或LRI患儿均应推患儿均应推 迟手术。迟手术。除非患儿有哮喘史或是其他肺部疾病，大除非患儿有哮喘史或是其他肺部疾病，大 多数麻醉医生均可能让慢性卡他患儿进行手术。多数麻醉医生均可能让慢性卡他患儿进行手术。 因此，麻醉医生因此，麻醉医生应区别应区别未合并URI的慢性卡他症状或是或是URI合并 下呼吸道感染（LRI）。 还是要特别强调合并呼还是要特别强调合并呼 吸道感染的小儿，术中吸道感染的小儿，术中 发生气道危像的几率远发生气道危像的几率远 远高于无呼吸道感染的远高于无呼吸道感染的 小儿！小儿！ 一般取消手术指征是：一般取消手术指征是： 发热发热+ +

12、咳嗽发热咳嗽发热+ +黄黄 绿鼻涕体温绿鼻涕体温38.338.3 危险因素有： 肺功能损害程度 慢性肺部疾病 并存中重度肺功能不全，行胸部和上腹部手术者 PaO245mmHg 吸烟史 哮喘史 支气管肺部并发症 病窦引起的心动过缓：病窦引起的心动过缓：做好应用异丙肾上腺素和心脏起搏的准备 室上性心动过速室上性心动过速 病因治疗、控制急性发作、药物预防 一过性或偶发性室早、房早一过性或偶发性室早、房早 多无影响，如年龄40岁，与体力活动相关，则多有器质性心脏病， 宜对原发病进行治疗，一般不影响麻醉实施。 频发室早（频发室早（5次次/min）或呈二联律、三联律或成对出现或系多源性）或呈二联律、三联律

13、或成对出现或系多源性 易演变成室性心动过速和室颤，需对其进行治疗，择期手术延期。 房颤房颤 麻醉前宜将心率控制在80bpm左右，最多不超过100bpm 阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速 病理性质，器质性心脏病，药物治疗、电复律、电除颤准备 传导阻滞传导阻滞 右束支传导阻滞，多属良性一般无弥漫性心肌病变 左束支传导阻滞，一般多提示有弥漫性心肌损害，但一般麻醉中并 不因此而产生血流动力学紊乱。特别是左后分支阻滞，提示病情较 重。 双分支阻滞，可能出现三分支阻滞或发展成完全性AVB，宜进行心 脏起搏准备，而不能单纯依靠药物 房室传导阻滞（房室传导阻滞（AVB） -AVB 一般不增加麻醉方面的困难

14、 -AVB-1（莫氏型），多见，较少引起症状 -AVB-2（莫氏型）几乎均属器质性病变，易引起血流动力 学紊乱和阿斯综合征。宜防止其转变成更严重的心率失常。 对于莫氏型和心率50bpm的莫氏型，宜有心脏起搏准备。 -AVB 考虑安装起搏器或做好心脏起搏准备。 传统观点传统观点6个月以上；最新观点是个月以上；最新观点是30天以内最高危，天以内最高危，30 天以上根据具体情况而定（病人表现、运动耐量、手术天以上根据具体情况而定（病人表现、运动耐量、手术 缓急）缓急） 不稳定型心绞痛，近期有发作，不稳定型心绞痛，近期有发作，ECG有心肌缺血表现，有心肌缺血表现， 危险大危险大 心脏明显扩大、心胸比心

15、脏明显扩大、心胸比0.7病人，视作高危病人病人，视作高危病人 左心肥厚与术后死亡率之间无明显关系左心肥厚与术后死亡率之间无明显关系 肥厚性心肌病（一般有左室流出道梗阻。心肌缺血）危肥厚性心肌病（一般有左室流出道梗阻。心肌缺血）危 险性大险性大. 对近期（2个月内）有充血性心力衰竭以及正处于心力衰 竭中的病人，不宜行择期手术。 急诊手术当属例外，有的急诊手术本身就是为了改善心衰 而进行的，例如对心衰的妊高症患者实施剖腹产手术例如对心衰的妊高症患者实施剖腹产手术 此外，应当注意有些病人为了增加体能服用麻黄属药物， 此类药物有麻黄碱样交感兴奋作用，易致心律失常、心肌 梗死、和脑卒中，术前至少需停药2

16、4小时。 对高血压病人应对其病期、发展情况、目前高血压程度， 有无脏器受累及其严重程度，并存疾病以及治疗情况作出 评估，以进行术前准备。 对需药物治疗的高血压病人术前均应将血压控制在适当水 平，择期性手术一般均应在高血压得到控制后施行择期性手术一般均应在高血压得到控制后施行 对多年的高血压对多年的高血压，应缓慢平衡降压，不要求很快降至正常。 高血压可作为延期手术的唯一指征吗？高血压可作为延期手术的唯一指征吗？ 关于降压目标，以下可供参考：关于降压目标，以下可供参考： W H O ： 中 青 年 1 3 0 / 8 5 m m H g ， 老 年 人 140/90mmHg，糖尿病合并高血压130

17、/80mmHg以下。 最低可接受水平为收缩压最低可接受水平为收缩压150mmHg150mmHg 舒张压舒张压90mmHg90mmHg 没有特殊原因，抗高血压治疗在麻醉前不应该停止没有特殊原因，抗高血压治疗在麻醉前不应该停止 麻醉医师手术前更应该考虑的麻醉医师手术前更应该考虑的 不是高血压本身，而是高血压不是高血压本身，而是高血压 的继发性脏器功能损害是否严的继发性脏器功能损害是否严 重！重！ 应在应在24至至48小时内小时内逐渐逐渐降低血压（通常是给与口服降压药）。降压治降低血压（通常是给与口服降压药）。降压治 疗的目的是通过平均动脉血压的降低来疗的目的是通过平均动脉血压的降低来预防靶器官的损

18、害预防靶器官的损害。 未经治疗或者血压控制不好的高血压病人，在围术期极易出现血未经治疗或者血压控制不好的高血压病人，在围术期极易出现血 流动力学的不稳定，其中包括血压升高和血压下降。流动力学的不稳定，其中包括血压升高和血压下降。Charleson及及 其同事报道，高血压和伴有糖尿病的高危人群进行非心脏性择期其同事报道，高血压和伴有糖尿病的高危人群进行非心脏性择期 手术时，那些平均动脉压手术时，那些平均动脉压1h内下降等于或超过内下降等于或超过20mmHg、下降等、下降等 于或超过于或超过20mmHg大于大于1h和血压升高等于或超过和血压升高等于或超过20mmHg大于大于15 分钟的病人，其出现

19、心血管并发症的风险性最大。喉镜检查和气分钟的病人，其出现心血管并发症的风险性最大。喉镜检查和气 管插管，能够使血压正常的病人血压升高管插管，能够使血压正常的病人血压升高30mmHg,而对于高血压而对于高血压 患者，血压则可能升高患者，血压则可能升高90mmHg。 术中伴随着麻醉出现的全身血术中伴随着麻醉出现的全身血 管舒张、血压下降，往往会给高血压患者带来更严重的后果。因管舒张、血压下降，往往会给高血压患者带来更严重的后果。因 为，高血压病人冠状动脉的储备能力已经下降，而心肌氧供高度为，高血压病人冠状动脉的储备能力已经下降，而心肌氧供高度 依赖冠状动脉的灌注压，所以，当血压低于心肌自动调节范围

20、时，依赖冠状动脉的灌注压，所以，当血压低于心肌自动调节范围时， 容易发生心肌缺血。多项研究已经证明，术中心肌缺血与术后缺容易发生心肌缺血。多项研究已经证明，术中心肌缺血与术后缺 血性心脏不利事件（如不稳定型心绞痛，非致命性血性心脏不利事件（如不稳定型心绞痛，非致命性 心肌梗塞，心心肌梗塞，心 源性死亡）有很强的关联性源性死亡）有很强的关联性 1、手术比麻醉对肝、肾功能的影响更大，一般情况下，肝、手术比麻醉对肝、肾功能的影响更大，一般情况下，肝 功能异常虽增加麻醉难度，要求麻醉前加强对肝功能的维护功能异常虽增加麻醉难度，要求麻醉前加强对肝功能的维护 和改善，但尚不致使麻醉和手术成为禁忌。和改善，

21、但尚不致使麻醉和手术成为禁忌。 重度肝功能不全者则危险性极高，不宜行任何择期性手重度肝功能不全者则危险性极高，不宜行任何择期性手 术，术，肝病急性期除急症外禁忌手术肝病急性期除急症外禁忌手术，此类病人在急症手术亦，此类病人在急症手术亦 极易在术中、术后出现严重并发症。极易在术中、术后出现严重并发症。 2、凡有肝实质病变、黄疸的病例，术中、术后都有可、凡有肝实质病变、黄疸的病例，术中、术后都有可 能出现能出现凝血机制障碍凝血机制障碍，可发生，可发生DIC或原发性纤溶。或原发性纤溶。 阻塞性黄疸病人还可影响阻塞性黄疸病人还可影响肠道屏障功能肠道屏障功能，应加强术前准，应加强术前准 备和围术期处理。

22、备和围术期处理。 黄疸病人黄疸病人迷走神经张力增强迷走神经张力增强，应注意预防胆心反射。，应注意预防胆心反射。 黄疸病人术后也较易出现急性肾功能衰竭，应采取适当黄疸病人术后也较易出现急性肾功能衰竭，应采取适当 的预防措施。的预防措施。 3、肝功能不全时对药物的降解或消除速率减慢，可造、肝功能不全时对药物的降解或消除速率减慢，可造 成严重后果，应酌减相应药物剂量。成严重后果，应酌减相应药物剂量。 血浆白蛋白水平低下时，血浆白蛋白水平低下时，药物的活性部分增多，药物的活性部分增多， 应斟酌药物剂量，警惕药物逾量或高敏反应。应斟酌药物剂量，警惕药物逾量或高敏反应。 至于药物对肝功能的影响，现知目前常

23、用的麻醉至于药物对肝功能的影响，现知目前常用的麻醉 药物一般都不致引起肝脏器质性损害或长期的肝功能药物一般都不致引起肝脏器质性损害或长期的肝功能 异常。异常。 影响围术期肾功能的危险因素包括：影响围术期肾功能的危险因素包括： 1、术前肾功能储备降低（如并存糖尿病、高血压、肝功能、术前肾功能储备降低（如并存糖尿病、高血压、肝功能 不全、严重创伤、大量使用某种抗生素等）不全、严重创伤、大量使用某种抗生素等） 2、手术的相关因素（如需夹闭主动脉的手术、体外循环、手术的相关因素（如需夹闭主动脉的手术、体外循环、 长时间手术、大量失血等）。长时间手术、大量失血等）。 3、麻醉手术中的肾损害因素（如低血压

24、、肾血管收缩药的、麻醉手术中的肾损害因素（如低血压、肾血管收缩药的 较长时间应用等）较长时间应用等） 4、对慢性肾病病人应对其并存疾病予以适当治疗，、对慢性肾病病人应对其并存疾病予以适当治疗， 根据目前对肾病治疗情况、其体液情况、血浆蛋白状根据目前对肾病治疗情况、其体液情况、血浆蛋白状 态予以调整或纠正、术中宜保持适当尿量。态予以调整或纠正、术中宜保持适当尿量。 5、对慢性肾功能衰竭和急性肾病病人原则上忌施择、对慢性肾功能衰竭和急性肾病病人原则上忌施择 期手术，如配合进行血液净化措施（期手术，如配合进行血液净化措施（如血液透析如血液透析）则）则 慢性肾衰可不再成为择期手术的禁忌。慢性肾衰可不再

25、成为择期手术的禁忌。 6、对肾功能低下、衰竭或无尿的病人，麻醉药、镇、对肾功能低下、衰竭或无尿的病人，麻醉药、镇 痛药、镇静安定药以及肌松药的种类、剂量都需认真痛药、镇静安定药以及肌松药的种类、剂量都需认真 考虑。考虑。 7、对合并感染者应避免抗生素的肾毒性作用。、对合并感染者应避免抗生素的肾毒性作用。 8、对无尿者应分析原因，避免造成医源性肾衰。、对无尿者应分析原因，避免造成医源性肾衰。 国内麻醉学专著没有明确答案 摩根麻醉学： 脑血管意外后，病人脑血流自身调节功能受损，脑灌注 与血压的相关性不确定，46W后才恢复；因此，择期手 术应在发病后46W后手术，而急诊另当别论。 LessLess

26、More 经期妇女常有纤溶亢进，经期妇女常有纤溶亢进， 可能会继发术中或术后出血可能会继发术中或术后出血 过多。过多。 经期妇女由于激素水平经期妇女由于激素水平 低下，其应激与抗病能力均低下，其应激与抗病能力均 下降，可能增加术后感染率。下降，可能增加术后感染率。 女性激素的急剧变化可女性激素的急剧变化可 能导致经期妇女自主神经功能导致经期妇女自主神经功 能的调节作用失常，不利于能的调节作用失常，不利于 循环系统功能保持稳定。循环系统功能保持稳定。 出血出血 感染感染循环循环 也有反对观点！ 国外没有这规定！ 但我国教材上有 此规定！ 血钾血钾 K+ 低血钾和钾缺乏是两个不同的概念，低血钾完全

27、可以在机 体钾总量不缺乏的情况下表现出来。 值得提醒的是，急性血钾降低（小于3.0 mmol/L），并 伴发心脏并发症危险因素（近期心肌梗死、充血性心力衰 竭、洋地黄中毒、心律失常、缺血性心脏病及高血压长期 服用利尿药及强心甙）的患者应延期手术，即便是轻度的 低血钾症亦是不适宜的，应进行补钾。 糖尿病人容易发生心肾功能不全、关节活动受限、伤口愈糖尿病人容易发生心肾功能不全、关节活动受限、伤口愈 合延迟和神经血管病变等。合延迟和神经血管病变等。 糖尿病急性并发症：低血糖、糖尿病酮症酸中毒、高渗性 非酮症糖尿病昏迷 外周神经病变，可能影响到区域麻醉的选择，可能增加外 周神经病变。 自主神经病变，易

28、导致误吸及循环不稳定性。 术前有心脏自主神经病变的病人（体位性低血压和休息时 心动过缓）麻醉中可能突发心动过缓和低血压，且对阿托 品和麻黄素治疗无效（应备肾上腺素静注）。 关节活动度可能对使用直接喉镜产生影响、影响插管及导 致困难气道的可能。 推荐正常饮食的患者控制餐前血糖推荐正常饮食的患者控制餐前血糖7.8mmol/L7.8mmol/L，餐后血糖和随机血糖，餐后血糖和随机血糖 10.0mmol/L10.0mmol/L。禁食期间血糖。禁食期间血糖10.0mmol/L10.0mmol/L。术中和术后血糖控制在。术中和术后血糖控制在 7.8mmol/L7.8mmol/L 10.0mmol/L10.

29、0mmol/L较为合适。在较为合适。在PACUPACU过渡期间血糖达到过渡期间血糖达到 4.0mmol/L4.0mmol/L 12.0mmol/L12.0mmol/L范围可转回病房。范围可转回病房。 长期血糖控制良好，应激性血糖升高的患者可以行择期手术。血糖长期长期血糖控制良好，应激性血糖升高的患者可以行择期手术。血糖长期 控制欠佳的患者，应当根据伤口愈合不良和伤口感染等潜在风险的大小控制欠佳的患者，应当根据伤口愈合不良和伤口感染等潜在风险的大小 ，有无心血管疾病等糖尿病并发症，综合评估，选择最佳手术时机。，有无心血管疾病等糖尿病并发症，综合评估，选择最佳手术时机。 糖化血红蛋白水平糖化血红蛋白水平8.5%8.5%者建议考虑推迟择期手术。术前空腹血糖者建议考虑推迟择期手术。术前空腹血糖10mmol/L10mmol/L， 随机或餐后随机或餐后2 2小时小时12mmol/L12mmol/L为宜。为宜。尿糖尿糖+，尿酮体（，尿酮体（- -） 肺肺-胸顺应性和肺泡通气量降低，肺活量、深吸气量和功能残气量减胸顺应性和肺泡通气量降低，肺活量、深吸气量和功能残气量减 少，肺泡通气少，肺泡通气/血流比值失