实验诊断学整理

1、题型：单选201，不定项选择52，填空151，名解53，简答310，案例分析110。其中简答陈、杜、单各1个，案例分析陈或杜的，名解填空很多来自杜的。注：为王一红明确讲到要看的重点或者大题和名解会出的重点；为王一红讲到要看的重点范围或者可能出名解、选择和填空；个人认为应该得有个印象的部分u 第一节 血液一般检查小结（一）RBC相关项目的病理变化及其主要临床意义（掌握）；l 红细胞：6-9um，平均寿命120天；原卟啉铁+铁蛋白=血红素；血红素+珠蛋白=HB血红蛋白；人群血红蛋白（g/L）红细胞（x1012/L）男性120-1604.0-5.5女性110-1503.5-5.0新生儿170-200

2、6.0-7.0临床意义:RBC及Hb增多:（1）相对性增多：血容量减少所致，严重呕吐、严重腹泻（2）绝对性增多：多为缺氧引起EPO代偿性增加导致RBC增多，少数为EPO非代偿性增加或造血系统异常所致。1）生理性增多：胎儿、新生儿、高原地区居民、剧烈运动等。2）病理性增多：肺源性心脏病；真性红细胞增多症(PV)；某些肿瘤和肾脏疾患可使EPO非代偿性增加导致RBC和Hb增多，如肾癌红细胞异常形态：见课件，最多出选择和填空临床意义:RBC及Hb减少:（1）生理性减少：3m-15y的儿童；妊娠中晚期及部分老年人。（2）病理性减少：各类贫血。贫血程度血红蛋白（g/L）轻度90中度60-90重度30-60

3、极重度10032正常巨幼贫小细胞性贫血8026正常慢性疾病引起小细胞低色素性贫血8026320缺铁贫，血红蛋白病l 红细胞分布宽度RDW，参考值14% 用于缺铁性贫血和轻型地中海贫血的鉴别诊断 用于IDA的早期诊断及疗效观察 用于贫血的形态学分类MCVRDW贫血类型常见疾病增高正常大细胞均一性贫血AA增高大细胞非均一性贫血MDS、巨幼贫正常正常正常细胞均一性贫血慢性病性贫血、失血性贫血增高正常细胞非均一性贫血早期IDA、MF、铁粒幼细胞贫血减低正常小细胞均一性贫血轻型地中海贫血增高小细胞非均一性贫血IDA（二）WBC计数、分类计数的临床意义（掌握）；1、 WBC计数参考值：成人：(4-10)1

4、09/L； 新生儿：(15-20 )109/L； 6m-2y： (11-12 )109/L2、WBC分类计数 嗜酸性粒细胞0.5-5% 粒细胞 嗜碱性粒细胞0-1% 杆状核粒细胞 中性粒细胞50-70% 单核细胞3-8% 分叶核粒细胞 大淋巴细胞 淋巴细胞20-40% 小淋巴细胞l 中性粒细胞增多 常伴有WBC总数的增多。生理性增多：运动、情绪影响、妊娠与分娩、吸烟病理性增多：1）急性感染；2）严重的组织损伤和大量血细胞破坏；3）急性失血；4）急性中毒；5）白血病、骨髓增殖性疾病及恶性肿瘤。l 中性粒细胞减少白细胞减少：WBC 4109/L；粒细胞减少症：N1.5109/L；粒细胞缺乏症：N0

5、.5109/L1）感染：特别是G-杆菌感染2）血液系统疾病：AA、非白血性白血病 3）理化损伤：电离辐射、化学药物4）单核-吞噬细胞系统功能亢进：脾亢5）自身免疫病：如SLE，产生自身抗体。l 中性粒细胞的核象变化核左移：PBC中不分叶粒细胞（中、晚幼、杆状核粒细胞）的比例增高超过5%时。常见于感染（化脓性）、急性失血、急性中毒、急性溶血反应。核右移：PBC中出现5叶以上分叶核粒细胞的比例超过3%时。主要见于巨幼贫、应用抗代谢类药物，如阿糖胞苷、6-巯基嘌呤等。 中性粒细胞形态异常：1）中毒性变化，Dohle小体；2）棒状小体，出现于AML；3）巨多分叶核l 嗜酸性粒细胞临床意义:增多：1）过

6、敏性疾病； 2）寄生虫病；3）皮肤病；4）血液病；5）某些恶性肿瘤：如肺癌等。减少 无显著临床意义。长期应用肾上腺皮质激素l 嗜碱性粒细胞临床意义:增多：1）过敏性疾病；2）血液病：嗜碱性粒细胞性白血病、慢性粒细胞白血病（CML）等；3）恶性肿瘤：特别是转移癌；4）骨髓纤维化减少 无临床意义。l 淋巴细胞临床意义:增多：1）感染：主要见于病毒感染，如风疹、麻疹、流腮、传单等；还可见于某些杆菌、TB、梅毒螺旋体感染；2）恶性肿瘤：淋巴系统白血病、淋巴瘤等。3）自身免疫病等。减少 主要见于应用肾上腺皮质激素、烷化剂、ALG等。 异型淋巴细胞 正常人PBC中可出现2%的异淋，实质为T淋巴细胞增生亢进

7、所致。可见于：1）感染：传单、流行性出血热。2）药物过敏。3）输血、血液透析及体外循环后。 单核细胞临床意义:增多：1）某些感染：心内膜炎、疟疾、黑热病等。2）血液病：单核细胞白血病减少 无临床意义。l 类白血病反应(leukemoid reaction)是正常骨髓对某些刺激信号作出的一种与某些白血病相类似的反应，出现外周血白细胞显著增高(50109/L)和(或)存在有异常未成熟白细胞。（三）PLT计数的临床意义（掌握）；l PLT计数临床意义：参考值（100-300）109/L1）减少：生成障碍破坏过多消耗增加分布异常假性减少2）增多：原发性增多继发性增多（四）ESR的影响因素及临床意义（掌

8、握）；l RBC沉降率(ESR)是指RBC在一定条件下自然沉降的速率。参考：男0-15mm/1h，女0-20mm/1H；临床意义（ESR加快）：1生理性 60岁；妇女月经期；妊娠三个月以上。2病理性1、各种炎症：风湿热、TB时，Fib、Ig增多，ESR加快。2、组织损伤及坏死：较大创伤。心梗ESR加快，心绞痛无变化，借以鉴别。3、恶性肿瘤：增长快的ESR加快，与分泌蛋白、组织坏死、继发感染及贫血有关。4、各种原因导致血浆球蛋白增加：如SLE、MM、肝硬化等。l 网织红细胞测定网织红细胞 (reticulocyte, Ret)是晚幼红脱核后，胞质内含有残存的RNA/DNA等嗜碱性物质，在煌焦油蓝

9、或新亚甲蓝活体染色时，呈现出浅蓝或深蓝色网织状。参考值：手工计数：0.005-0.015；绝对值（24-84）109/L临床意义增多：表示骨髓红系增生旺盛，常见于增生性贫血（HA、IDA及巨幼贫）及失血性贫血；某些贫血治疗的恢复期明显增多，如IDA补充铁剂后。减少：表示骨髓造血功能减低，常见于AA，也可见于AL时骨髓内细胞大量浸润。u 第二节 溶血性贫血的实验检查小结（名解：PNH、AIHI）溶血性贫血(HA)是由于各种原因使红细胞寿命缩短，破坏增加，而骨髓的代偿造血功能不足引起的贫血，分类：（1）血管内溶血：血型不合输血、输注低渗溶液、阵发性睡眠性血红蛋白尿等。起病比较急，常有全身症状，如腰

10、背酸痛、血红蛋白血症和血红蛋白尿。 （2）血管外溶血：由单核吞噬细胞系统，主要是脾破坏红细胞，见于遗传性球形细胞增多症和温抗体自身免疫性溶血贫血等。血管外溶血一般较轻，起病比较缓慢，可引起脾大，血清游离胆红素增高，多无血红蛋白尿l 实验室检查 (各类试验的临床意义必须掌握)一、溶血依据查找：1.红细胞破坏增加：1) RBC寿命测定（最佳方法），半衰期短说明有溶血2) 外周血红细胞形态变化3) 血清胆红素增高，且以非结合胆红素增高为主，提示（血管外）溶血4) 血浆游离血红蛋白(FHb)测定，增高提示血管内溶血5) 血清结合珠蛋白（Hp）测定，减低提示溶血；增加急慢性感染、结合、风湿性关节炎、SL

11、E；鉴别肝内外阻塞性黄疸6) 血红蛋白尿测定，阳性提示血管内溶血7) 含铁血黄素试验（Rous test），阳性见于慢性血管内溶血，如PNH2.红细胞代偿增生1) 红细胞大小不均2) 网织红细胞增多3) 外周见有核红细胞4) 骨髓红系增生活跃，见大红细胞、嗜多色性红细胞及Howell-Jolly小体等异性形态二、阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）是一种获得性克隆性溶血病，与再障关系密切，可相互转变。临床上可有血红蛋白尿（酱油色尿）发作，实验室检查酸溶血试验（Ham test）阳性、蔗糖水溶血试验阳性、蛇毒溶血试验阳性、尿潜血或尿含铁血黄素试验阳性，特异性诊断为CD55 CD59检测#附，红细胞

12、渗透脆性试验：脆性增高见于遗传性红细胞增多症；脆性减低见于小细胞低色素性贫血三、自身免疫性溶血性贫血（AIHA）是由于免疫功能紊乱产生抗体自身红细胞 红细胞抗体，与红细胞表面抗原相结合，或激活补体使红细胞过早破坏而导致的溶血性贫血。临床上表现为乏力、头晕、黄疸等，实验室检查直接抗人球蛋白试验（Coombs test）阳性#附，抗人球蛋白试验（Coombs test）：直接试验阳性见于AIHA、系统性红斑狼疮（SLE）、新生儿溶血；间接试验用于Rh或ABO妊娠免疫性新生儿溶血病母体血清不完全抗体的检测u 第三节 骨髓细胞学检查小结（很可能出大题，四个贫血，急性白血病与慢粒比较）增生程度成熟红细胞

13、:有核细胞有核细胞均数/高倍镜视野常见病例增生极度活跃增生明显活跃增生活跃增生减低增生极度减低1：110：120：150：1200：110050-10020-505-10110fl），MCH，MCHC，RDW；贫血严重者可伴粒系、血小板同时减低；血涂片以大红细胞居多，可出现少量幼红细胞；可见嗜中性分叶核粒细胞核分叶过度骨髓象：有核细胞增生明显活跃，粒红比降低；红系增生明显活跃，核浆发育不平衡，原红、早幼红比例增高；可见多核巨幼红；粒系可出现巨杆状核，分叶核粒细胞核分叶过多 溶血性贫血（HA）：溶血性贫血是由于各种原因使红细胞寿命缩短，破坏增加，而骨髓的代偿造血功能不足引起的贫血血象：HB，RB

14、C,网织红细胞明显增多，血涂片多数可见到有核红细胞。成熟红细胞形态可因病因不同而出现不同典型形态：球形红细胞、靶形红细胞、椭圆形红细胞或红细胞碎片等骨髓象：有核细胞增生明显活跃，红系增生明显活跃，粒红比例倒置，以中、晚幼红为主，早幼红比例稍增高。红系增生旺盛的表现可同时或部分出现：多染色红细胞、嗜碱点彩红细胞、红系核分裂相、双核幼红细胞，成熟红细胞中见豪乔氏小体、卡波氏环等 再生障碍性贫血(AA)：由于多种原因所致骨髓造血干细胞减少、功能异常及造血微环境损伤，导致红细胞、粒细胞和血小板生成减少的一组综合症。临床表现为贫血、感染、出血血象：全血细胞减少，正细胞正色素性贫血；网织红细胞0.5%，绝

15、对数30%，形态异常；其它系细胞受抑制 急性淋巴细胞白血病 (ALL) ALL分型 L1（小细胞型） 小细胞为主占4/5，12um L2（大细胞型） 大细胞为主占4/5，12um L3（Burkitt型）大细胞为主，大小较一致，内含蜂窝状空泡 急性非淋巴细胞白血病 (ANLL)或急性髓细胞白血病（AML）急性粒细胞白血病未分化型（M1）急性粒细胞白血病部分分化型（M2）急性颗粒增多的早幼粒细胞白血病（M3）急性粒-单细胞白血病（M4）急性单核细胞白血病（M5）红白血病（M6）急性巨核细胞白血病（M7） 附：白血病常见的染色体特点和基因特异改变类型染色体改变基因改变M2t(8;21)AML1/E

16、TOM3t(15;17)PML/RARM4Eoinv/del(16)CBFB/MYH11M5t/del(11)MLL/ENLL3t(8;14)MYC与IgH并列 慢性粒细胞白血病 (chronic myelocytic leukemia, CML)：突出的临床表现为脾明显肿大和粒细胞显著增高血象：白细胞增高是主要特征，通常在100-300109/L之间，可见到各阶段粒细胞，但以成熟为主。嗜酸、嗜碱性粒细胞增多是本病主要特点之一。早期Hb、PLT可增高，在病程中进行性下降。骨髓象：有核细胞增生明显活跃或极度活跃，粒细胞极度增生，以中、晚幼及杆状核细胞为主，部分粒细胞浆中特异性颗粒缺如，原、早幼粒

17、细胞可增高，但小于10%。嗜酸、嗜碱性粒细胞比例增高。红系减少，形态大致正常，巨核细胞早期增多，可伴病态生成，后期减少。l 特发性血小板减少性紫癜ITP血象：白细胞、血色素一般正常，血小板计数值减少20109/L。急性型血小板形态大致正常，慢性型可见异常血小板、巨大血小板。骨髓象：增生活跃或明显活跃，粒红两系无明显异常；巨核细胞系多明显增生。急性型以原幼巨多见，慢性型以颗粒巨为主，产血小板巨核细胞减少u 第四节 血栓与止血检查（选择和填空，PT、APTT）内源性凝血过程 外源性凝血过程PTAPTT TT 出血性疾病的实验室检查（详见课件） 1.止血缺陷检测：血管壁和血小板异常所致的出血性疾病筛

18、选试验：血小板计数（Plt）和出血时间（BT）l 2.凝血因子检测：凝血因子缺乏和抗凝物质所致的出血性疾病活化部分凝血活酶时间（APTT）临床意义：是内源性凝血系统的筛选试验（参考值32-43s，10s为异常）延长见于：、明显减少，如血友病甲、血友病乙和因子缺乏症；严重的纤维蛋白原、凝血酶原、因子、缺乏（均属共同途径所需凝血因子）；严重的肝病（不能满足正常机体所需凝血因子的供给）；口服抗凝剂、应用肝素类药物治疗或血液循环中有抗凝物质存在；缩短见于：血液高凝状态如血栓性疾病等。血浆凝血酶原时间测定（PT）临床意义:检测外源性凝血活性 （参考值11-13s，正常对照3s为异常）PT延长：见于先天性

19、凝血因子、及纤维蛋白原缺乏。后天性凝血因子缺乏，主要见于维生素K缺乏、严重的肝脏疾病、纤溶亢进、DIC、口服抗凝剂、血循环中有抗凝物质存在；PT缩短：见于血液高凝状态和血栓性疾病，如DIC高凝期、心肌梗死、脑血栓形成等。l 3.纤溶活性检测：纤维蛋白（原）和凝血因子被纤溶酶降解所引起的出血血浆凝血酶时间测定（TT）（参考值16-18s，超过正常对照3s为延长）临床意义：延长见于DIC纤溶亢进期，低（无）纤维蛋白原血症，血中有肝素或类肝素等循环抗凝物质存在。血浆纤维蛋白降解产物测定（FPD）（参考值3个/HP；肉眼血尿:1ml/L血尿的原因见于：肾炎、肾结核、肾肿瘤、肾或泌尿道结石、肾盂肾炎等。

20、血尿来源：尿红细胞形态检查l 2.血红蛋白尿（Hemoglobinuria）:尿呈暗红色，又称酱油色尿；尿隐血试验阳性。临床意义：溶血性贫血、血型不符输血、PNHl 3.胆红素尿(Bilirubinuria)和尿胆原尿(Urobilinogenuria)原理：正常人尿中无胆红素，如出现则尿呈深黄色。结合胆红素随胆汁排泄至肠腔后,构成肠肝循环，小部分尿胆原由肾脏排出。临床意义：1)肝细胞性和梗阻性黄疸尿胆红素升高；2)溶血性黄疸尿胆原强阳性，梗阻性黄疸阴性；梗阻性黄疸肝细胞性黄疸溶血性黄疸弱正常尿胆原尿胆红素黄疸类型3)联合检测可以鉴别黄疸类型。 黄疸时尿胆红素与尿胆原的变化 4.脓尿(pyur

21、ia)和菌尿(bacteriuria)原理：尿内含有大量脓细胞或细菌等炎性渗出物时，排出的新鲜尿即可浑浊。菌尿呈云雾状，静置后不下沉。脓尿放置后可有白色云絮状沉淀。WBC5个HP临床意义：常见于泌尿系统化脓性感染如肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎等。 尿液气味原因氨味慢性膀胱炎及慢性尿潴留苹果样气味糖尿病酮症酸中毒腐臭味泌尿系感染或晚期膀胱癌大蒜臭味有机磷中毒鼠臭味苯丙酮尿症 5.乳糜尿（chyluria）：从肠道吸收的乳糜液逆流入尿；见于丝虫病、腹腔淋巴结核、泌尿淋巴管破裂 三、尿液气味新鲜尿液出现异常气味的原因 四、尿液酸碱度正常新鲜尿液常为弱酸性。其酸碱度主要受肾小管分泌H+、NH3和铵盐的形成

22、、HCO3-的重吸收等因素影响。1、参考值：新鲜尿一般为6.0-6.5。2、临床意义（1）尿pH减低：在酸中毒、慢性肾小球肾炎、发热、痛风、糖尿病时常有酸性尿。 （2）尿pH增高：碱中毒、严重呕吐、尿路感染、肾小管性酸中毒。 l 五、尿液比重(SG)是指在4时同体积尿液与纯水的重量之比。又称尿比密。成人1.015-1.025，临床意义：（1）增高：急性肾小球肾炎、高热、脱水。糖尿病因尿内含有大量葡萄糖，其尿量多而比重高，可高达1.040以上。（2）减低：慢性肾功能衰竭、尿崩症等。 SG持续在1.010提示肾实质严重损害.2、掌握尿蛋白检查项目意义l 尿蛋白检测：正常的肾功能其每天的蛋白排出量应

23、小于100mg，绝大部分是低分子量且主要带正电荷的蛋白。蛋白尿(proteinuria):150mg/24h。临床意义:1、生理性蛋白尿: 2、体位性蛋白尿：3、病理性蛋白尿：（1） 肾小球性蛋白尿：肾小球滤过膜通透性及电荷屏障受损，血浆蛋白大量滤入原尿，超过肾小管重吸收能力。故以白蛋白为主，2g/24h。（2） 肾小管性蛋白尿：因近端肾小管病变，影响对原尿中蛋白吸收为主要原因的蛋白尿。（3） 混合性蛋白尿（4） 组织性和溢出性蛋白尿：此现象不一定反映肾疾病，因在肾小球和肾小管功能正常时也可存在。a) 肾组织破坏或肾小管分泌蛋白增多所致。b) 从肾小球滤过的低分子量的血浆蛋白增多，由于合成增多

24、（如单克隆免疫球蛋白病中的免疫球蛋白轻链）或释放（如肌溶解，溶血）超出了肾小管的重吸收能力，引起了溢出性蛋白尿。附：尿糖检测、尿酮体检测（糖利用障碍糖尿病酮症酸中毒）、尿亚硝酸盐试验(NIT，尿路感染)3、熟悉尿沉渣检查意义尿沉渣检查是对尿液离心沉淀物中有形成份的鉴定。尿道炎女性尿道复层扁平上皮肾盂肾炎、膀胱炎肾盂、膀胱等移行上皮肾小管病变来自肾细胞肾小管上皮泌尿系统感染 5个HP白细胞肾炎、结石、肿瘤等3个HP红细胞临床意义特性细胞l 尿中细胞1) 尿管型（cast）：是由蛋白质、细胞/细胞碎片在肾小管和集合管中。慢性肾衰少尿期、急性肾衰竭多尿早期上皮细胞，蛋白宽管型肾病综合征（较少见）脂肪

25、球脂肪管型严重肾小管坏死，肾炎晚期颗粒、细胞管型淀粉样变蜡样管型肾小管坏死，肾小球肾炎，感染等各种细胞成份细胞管型肾小球肾炎,肾病综合征等崩解的细胞碎片，白蛋白等颗粒管型肾小球肾炎，肾盂肾炎等T-H蛋白,白蛋白,NaCl透明管型Clinical significancemain reconstituentcast管型形成条件：1.尿中有少量清蛋白、T-H糖蛋白；2.肾小管有浓缩及酸化尿液的功能；3.存在可交替使用的肾单位。4、掌握Ccr、SCr(Cr)、UA的临床意义l 血肌酐（Scr，Cr）:血中肌酐由内生性和外源性组成，主要由肾小球滤过，肾小管不吸收或排泌极少。当外源肌酐稳定时，肾小球滤过

26、率降至临界点时，血肌酐明显上升。临床意义：1、升高见于各种原因引起的肾小球滤过功能减退2、鉴别肾前性和肾实质少尿（BUN/Cr联合鉴别肾衰，10:1为肾性肾衰） 内生肌酐清除率（Ccr）:单位时间内，把若干毫升血浆中内生肌酐全部排出去，即为内生肌酐清除率。临床意义:1、SCr不能作为肾脏疾病的早期诊断指标,当GFR下降至30时才明显升高. 而Ccr可较早反映肾损害。1、 肾功能损害程度分期：肾衰代偿期：50-80ml/min；肾衰失代偿期：50-20ml/min；肾衰期：20-10ml/min；尿毒症期：500 1.016 肾 性 350 1.014 z6、掌握尿和肾功能检查项目的选择尿浓缩稀释试验、昼夜尿比重试验、尿渗量远端肾单位功能肾小球滤过功能功能定位酸负荷试验、碱负荷试验肾小管酸中毒尿2-M、尿1-M 、尿酶、视黄醇结合蛋白、NAG近端肾小管功能Ccr、Scr、BUN/Cr、Alb、血2-M、血1-M临床检查u 第六节 临床生化检查（胆红素代谢尤其是黄疸的鉴别