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文档简介

医院康复医学科（小儿脑瘫）入院记录姓名科别病区床号住院号姓名家长姓名性别家长工作单位年龄家庭住址出生地供史者（与患儿关系）民族入院日期联系电话记录日期主诉现病史既往史个人史（出生史，发育史，喂养史，预防接种史）家族史体格检查体温c脉搏次/分呼吸次/分体重kg般情况发育：营养：神志：精神：体位：移动：检查合作程度：皮肤黏膜淋巴结头面部颈部胸部肺心 腹部脊柱四肢 肛门及外生殖器专科检查神 志：清醒 嗜睡朦胧浅昏迷精神状态：灵活 安静萎靡烦躁检查合作情况：合作欠合作不合作平衡功能：坐位平衡（）立位平衡（移动方式步态分析肌张力：内收角（ ）腘窝角（ ）Tardieu 分级肌力（ MMT ）感觉腱反射原始反射：侧弯反射（）掌颌反射（阳性支持反应（ ）中昏迷 深昏迷 谵妄） 手握持反射（ ）惊厥跨步反射（ ）脑瘫儿童综合功能评定脑瘫儿童 ADL 评定 脑瘫儿童粗大运动功能测试（ GMFM ）儿童感觉统合能力发展评定ICF 通用版脑瘫简要 ICF 核心组合实验室及器械检查（头颅影像学）初步诊断：1、脑性瘫痪主要功能障碍次要功能障碍并发症2、合并症医师：入院诊断:主治医师:

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