康复科病历书写规范PPT学习教案

1、会计学1 康复科病历书写规范康复科病历书写规范 8/1/2021 疗活动记录的行为。疗活动记录的行为。 第1页/共71页 8/1/2021 确、及时、完整、规范。确、及时、完整、规范。 第2页/共71页 8/1/2021 n骨关节损伤：骨关节损伤：颈肩腰腿痛；骨折颈肩腰腿痛；骨折 （脊柱，肢体）（脊柱，肢体） n老年性老年性/ /慢性病：慢性病：涉及多个系统涉及多个系统 第3页/共71页 8/1/2021 第4页/共71页 8/1/2021 第5页/共71页 8/1/2021 第6页/共71页 8/1/2021 第7页/共71页 8/1/2021 第8页/共71页 8/1/2021 第9页/共

2、71页 8/1/2021 第10页/共71页 8/1/2021 第11页/共71页 8/1/2021 第12页/共71页 8/1/2021 第13页/共71页 8/1/2021 无需重复。无需重复。 第14页/共71页 8/1/2021 第15页/共71页 8/1/2021 症症 医师签名：医师签名： 第16页/共71页 8/1/2021 第17页/共71页 8/1/2021 第18页/共71页 8/1/2021 第19页/共71页 8/1/2021 第20页/共71页 8/1/2021 进行估价，特别是心血管系统、进行估价，特别是心血管系统、 呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼呼吸系统、神经系统和

3、肌肉骨骼 系统。系统。 第21页/共71页 8/1/2021 第22页/共71页 8/1/2021 第23页/共71页 8/1/2021 第24页/共71页 8/1/2021 第25页/共71页 8/1/2021 第26页/共71页 8/1/2021 第27页/共71页 8/1/2021 第28页/共71页 8/1/2021 第29页/共71页 8/1/2021 项目项目评定指令评定指令评分标准评分标准 4分分3分分2分分1分分0分分 1.由坐到站由坐到站 尽量不用手支撑，站起来不用支撑站起来，且保 持稳定 能用手支撑站起来，且 保持稳定 尝试几次后，能用手 支撑站起来 站起来或稳定需要 少量

4、帮助 站起来需要中等或 大量帮助 2.独立站立独立站立 请独立站立2分钟能安全独立站立2分钟在监护下能站立2分钟能独立站立30秒尝试几次才能独立 站立30秒 不能独立站立30秒 3.独立坐独立坐 两手抱胸坐2分钟（背部无支持，脚可踩在地 上、矮凳上） 能安全无协助的坐2分钟在监护下能坐2分钟能独立坐30秒能独立坐10秒需支撑才能坐10秒 4.由站到坐由站到坐 请坐下需要很少帮助（手支撑） 就能安全坐下 需要用手控制才能慢慢 坐下 腿的背面需靠着椅子 来控制坐下 能独立坐下但下降 过程无控制 需要帮助才能坐下 5.床床椅转移椅转移 床椅转移能安全转移很少用手能安全转移需手支撑口头提示/监督下能转

5、 移 需一个人帮助转移需两个人帮助转移/ 监督 6.闭眼站立闭眼站立 闭眼站立10秒能安全的闭眼站立10秒监督下闭眼站立10秒闭眼站立3秒不能闭眼3秒但能安 全的站立 需帮助防止摔倒 7.双足并拢站双足并拢站 立立 无支撑下双足并拢站立能双足并拢并安全的站1 分钟 监督下双足并拢并安全 站1分钟 能双足并拢但不能保 持30秒 需帮助并拢双足能 保持15秒 需帮助并拢双足不 能保持15秒 8.站立位上肢前站立位上肢前 伸伸 抬起上肢成90度，伸开手指尽可能向前（患 者前倾最大值时手指向前伸的距离，避免身 体旋转） 能安全的向前伸25cm能向前伸12cm能向前伸5cm监督下能向前伸需外部支撑/向前

6、伸 时失去平衡 9.站立位从地上站立位从地上 拾物拾物 站立位捡起脚前面的拖鞋/物品能安全容易的捡起拖鞋监督下能捡起拖鞋不能捡起拖鞋但距离 物品2-5cm能独立保 持平衡 不能捡起，尝试时 需监督 不能尝试/需帮助防 止失去平衡或摔倒 10.转身向后看转身向后看 左转看身后，再右转看身后（医生在患者背 后直接观察，鼓励患者转身） 能从左右两边向后看， 重心转移较好 能从一边向后看，另一 边重心转移较少 只能从一边向后看， 但平衡较好 转身时需监督需帮助防止重心不 稳或摔倒 11.转身一周转身一周 顺时针转身一周，暂停，再逆时针转身一周安全转身一周用时4秒只能一个方向转身一周 用时4秒 能安全的

7、转身一周但 较缓慢 需要密切监督或口 头提示 需要帮助 12.双足交替踏双足交替踏 无支撑下双足交替踏台阶（或矮凳）4次能安全独立的交替踏4次， 用时20秒 能独立的交替踏4次， 用时20秒 监督下（不需帮助） 双足交替踏2次 需少量帮助能双足 交替踏1次 需帮助尝试/防止摔 倒 13.双足前后站双足前后站 （示范）一只脚向前迈步。如果不能直接向 前迈步，尽量向前迈远点，前脚的脚跟在后 脚的脚趾前，步长需超过脚长，步宽需约等 于患者的正常步宽 能独立向前向后一步并 保持30秒 能独立向前一步并保持 30秒 能迈一小步保持30秒 以上 迈步时需帮助但能 保持15秒 在迈步或站立时失 去平衡 14

8、单腿站立单腿站立 无支撑下单脚站尽可能长时间单腿独立站立10秒单腿独立站立5-10秒单腿独立站立3秒能抬起脚独立站立 但不能保持3秒 不能尝试/需帮助防 止摔倒 总分总分 40，有摔倒的危险； 020，限制轮椅； 2140，辅助下步行； 4156，完全独立 第30页/共71页 8/1/2021 第31页/共71页 8/1/2021 觉、实体觉）觉、实体觉） 第32页/共71页 8/1/2021 n情感评定（情感评定（SDS、SAS） 第33页/共71页 8/1/2021 第34页/共71页 8/1/2021 第35页/共71页 8/1/2021 第36页/共71页 8/1/2021 第37页/

9、共71页 8/1/2021 第38页/共71页 8/1/2021 合征）合征） n合并症合并症 第39页/共71页 8/1/2021 况。况。 第40页/共71页 8/1/2021 第41页/共71页 8/1/2021 第42页/共71页 8/1/2021 第43页/共71页 8/1/2021 第44页/共71页 8/1/2021 系统系统。 第45页/共71页 8/1/2021 第46页/共71页 8/1/2021 第47页/共71页 8/1/2021 n肢体感觉功能（感觉平面，感觉肢体感觉功能（感觉平面，感觉 评分）；评分）； 第48页/共71页 8/1/2021 n情感评定（情感评定（S

10、DS、SAS）；）； n膀胱容量测定膀胱容量测定 第49页/共71页 8/1/2021 第50页/共71页 8/1/2021 成）成） 并发症并发症5（抑郁状态）（抑郁状态） n合并症合并症 第51页/共71页 8/1/2021 过及效果等。过及效果等。 第52页/共71页 8/1/2021 第53页/共71页 8/1/2021 第54页/共71页 8/1/2021 第55页/共71页 8/1/2021 第56页/共71页 8/1/2021 第57页/共71页 8/1/2021 根据病例特点，提出初步诊断和根据病例特点，提出初步诊断和 诊断依据；对诊断不明的写出鉴诊断依据；对诊断不明的写出鉴

11、别诊断并进行分析；并对下一步别诊断并进行分析；并对下一步 诊治措施进行分析。诊治措施进行分析。 n诊疗计划：提出具体的检查及治诊疗计划：提出具体的检查及治 疗措施安排。疗措施安排。 第58页/共71页 8/1/2021 第59页/共71页 8/1/2021 特点和有助于鉴别的功能障碍表特点和有助于鉴别的功能障碍表 现。现。 第60页/共71页 8/1/2021 第61页/共71页 8/1/2021 第62页/共71页 8/1/2021 着重记录患者对治疗的依从性、着重记录患者对治疗的依从性、 治疗进展、患者功能的提高情治疗进展、患者功能的提高情 况、还存在什么问题、是否需况、还存在什么问题、是否需 要修正康复目标或康复计划等；要修正康复目标或康复计划等； 第63页/共71页 8/1/2021 病程内；出院时需提供下一步病程内；出院时需提供下一步 康复计划（方案）。康复计划（方案）。 第64页/共71页 8/1/2021 第65页/共71页 8/1/2021 n出院：交代患者目前功能状态；出院：交代患者目前功能状态； 出院后需要继续康复的内容或注出院后需要继续康复的内容或注 意事项。意事项。 第66页/共71页 8/1/2021 围，可以不列入康复问题的范畴；围，可以不列入康复问题的范畴； n康复计划应由医师、治疗师与护士共康复计划应由医师、治疗师与护士共