医学交流课件：酸碱平衡解读

1、酸碱平衡解读 一张血气单拿到手最先看什么 PH正常 机体正常吗（没有酸碱失衡） ? 机体内缓冲对及酸碱平衡公式 （1）血浆缓冲系统血浆缓冲系统: : （2）RBCRBC缓冲系统缓冲系统: : NaHCONaHCO3 3/H/H2 2COCO3 3 NaNa2 2HPOHPO4 4/ NaH/ NaH2 2POPO4 4 Na-Pr/H-PrNa-Pr/H-Pr KHCOKHCO3 3/H/H2 2COCO3 3 K K2 2HPOHPO4 4/ KH/ KH2 2P P KHb/HHb,KHb/HHb, 碳酸氢钠缓冲对解读 pk=6.1 Kassier公式 Henderson-Hasselba

2、lchHenderson-Hasselbalch公式公式 pH= pk + logHCOpH= pk + logHCO3 3- -/ PCOPCO2 2 pkpk：是指溶液中溶质的解离常数（：是指溶液中溶质的解离常数（k k）的负对数。）的负对数。pk=6.1pk=6.1 ：是：是COCO2 2的溶解系数的溶解系数0.03 mmol/L0.03 mmol/L。 PaCOPaCO2 2=0.03=0.0340=1.2mmol/L40=1.2mmol/L HCOHCO3 3- -：正常是：正常是24mmol/L24mmol/L PH=6.1+log24/1.2=6.1+log 20/1=7.40P

3、H=6.1+log24/1.2=6.1+log 20/1=7.40 Henderson-HasselbalchHenderson-Hasselbalch公式公式 1. 只要维持只要维持HCOHCO3 3- -/ PaCOPaCO2 2为为20/1, PH20/1, PH可维持正常。可维持正常。 2. HCO2. HCO3 3- -取决于机体代谢状态，称为代谢分量，由肾取决于机体代谢状态，称为代谢分量，由肾 调调 节。节。 PaCOPaCO2 2取决于机体呼吸状态，称为呼吸分量，取决于机体呼吸状态，称为呼吸分量， 由肺调节。故又称为肺由肺调节。故又称为肺- -肾相关或代谢分量肾相关或代谢分量-

4、-呼吸分量呼吸分量 相关方程式。相关方程式。 3. 3. 现代血气分析可提供很多参数，但实际上直接测得现代血气分析可提供很多参数，但实际上直接测得 的参数仅为的参数仅为PHPH与与PCOPCO2 2两项，其余均由该公式推算而得。两项，其余均由该公式推算而得。 碳酸氢钠缓冲对 有自身调节功能 无自身调节功能 机体调节机制 肺的调节 肾的调节 20:1 快而精细调节 慢而粗调节 各类酸碱失衡的代偿调节各类酸碱失衡的代偿调节 1.1.代谢性酸中毒代谢性酸中毒：( (HCOHCO3 3- - 22-26mmol/L) 22-26mmol/L) HCOHCO3 3- - 20 20 HCOHCO3 3-

5、 - 20 20 PCO PCO2 2 1 1 PCO PCO2 2 1 1 代偿的结果代偿的结果 HCOHCO3 3- -、 PCO PCO2 2均低。均低。 2.2.代谢性碱中毒代谢性碱中毒： HCO3- HCO3- 20 20 HCO3- HCO3- 20 20 PCO2 1 PCO2 1 PCO2 PCO2 1 1 代偿的结果代偿的结果 HCO3-HCO3-、 PCO2 PCO2均高。均高。 = = 各类酸碱失衡的代偿调节各类酸碱失衡的代偿调节 3.3.呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒: :（35-45mmhg)35-45mmhg) HCO3- 20 HCO3- HCO3- 20 HCO3-

6、20 20 PCO2 PCO2 1 1 PCO2 PCO2 1 1 代偿的结果代偿的结果 HCO3-HCO3-、 PCO2 PCO2均高。均高。 4.4.呼吸性硷中毒呼吸性硷中毒: : HCOHCO3 3- - 20 HCO 20 HCO3 3- - 20 20 PCO PCO2 2 1 1 PCO PCO2 2 1 1 代偿的结果代偿的结果 HCOHCO3 3- -、 PCO PCO2 2均低。均低。 酸碱失常的命名 ph 酸中毒 HCOHCO3 3- - COCO2 2 酸血症ph7.45 ph7.45 高碱血症 hco326mmol/l 低低COCO2 2血症血症35mmhg35mmhg

7、 碱中毒 低碱血症 hco345mmhg45mmhg 根据 Henderseon-Hasselbach 公式 评估血气数值的内在一致性 H+ = 24 ( PaCO2 ) / HCO3- 如果 pH 和 H+ 数值不一致，该血 气结果可能是错误的 a2+b220:1 20:1 20:1 看代偿的时间和幅度代偿的极限（需要结合病人具体的病史） ph ph PCO2 PCO2 PCO2 HCO3- HCO3- HCO3- HCO3- PCO2 ph不变 ph有偏向性的话 更偏向于原发性变化 ph有倾 向性， 与其中 的一项 改变一 致 判断酸碱失衡的原发因素判断酸碱失衡的原发因素 因机体对酸碱失衡

8、的代偿性变化总是跟不上原发性变化，故 原发性指标的实测值偏离正常值较继发因素(或称代偿因素) 为远。 PaCO20.6 = HCO3- (PH=7.4时成立) a.PaCO2、 HCO3- 上述较大的一侧为原发指标 b.PaCO2、 HCO3- 上述较小的一侧为原发指标 c. 如PaCO2 HCO3- 呼酸+代酸 PaCO2 HCO3- 呼碱+代碱 d. 正常 hco3更大，原发代碱，co2合并or代偿高碳酸 血症 pco2更大，原发呼酸，hco3合并or代偿高碱 血症hco3更小，原发代酸，co2合并or代偿低碳酸 血症 pco2更小，原发呼碱，hco3合并or代偿低碱 血症 判断是代偿还是

9、合并判断是代偿还是合并( (一一) ) 应用酸碱失衡代偿预计公式判断：应用酸碱失衡代偿预计公式判断： 失衡类型失衡类型 代偿预计值公式代偿预计值公式 代偿时间代偿时间 代偿限值代偿限值 代酸代酸 PaCOPaCO2 2=40-(24-HCO=40-(24-HCO3 3- -) )1.21.22 12-24hr 10mmHg2 12-24hr 10mmHg 代硷代硷 PaCOPaCO2 2=40+(HCO=40+(HCO3 3- -24)-24)0.90.95 12-24hr 55mmHg5 12-24hr 55mmHg 呼酸呼酸 HCOHCO3 3- - =24+(PaCO =24+(PaCO

10、2 2-40)-40)0.40.43 3-53 3-5天天 45mmol/L45mmol/L 呼碱呼碱 HCO HCO3 3- - =24-(40-PaCO =24-(40-PaCO2 2) )0.50.52.5 2-52.5 2-5天天 12-15mmol/L12-15mmol/L 代碱代酸 呼碱 呼酸 PH (7.35-7.45) 正常 异常 机体做出代偿 异常 异常相克 HCOHCO3 3- - 正常正常 co2 co2正常正常 HCOHCO3 3- - 与与co2co2同同 向改变向改变 异向改变ph肯定改变 HCOHCO3 3- - 与与co2co2同同 向改变向改变 例1 1 pH

11、=7.23; PaCOpH=7.23; PaCO2 2=16.1; HCO=16.1; HCO3 3- - =7.2 ( =7.2 (代偿代偿oror复合？）复合？） (1)H(1)H+ +=24=24PaCOPaCO2 2/HCO/HCO3 3- -=24=2416.1/7.2= 53.6716.1/7.2= 53.67 pH=7.2 pH=7.2时时 HH+ +=50;pH=7.3=50;pH=7.3时时 HH+ +=63H=63H+ +=53.67=53.67，phph在在7.2-7.37.2-7.3之间。之间。 (2)PaCO(2)PaCO2 20.6=16.10.6=16.10.6=

12、9;HCO0.6=9;HCO3 3- -=7.2;=7.2;故故PaCOPaCO2 20.60.6HCOHCO3 3- - 故故PaCOPaCO2 2 HCOHCO3 3- - HCOHCO3 3- - 更低，代酸为原发更低，代酸为原发 (3) PaCOPaCO2 2 = 40-(24-HCO = 40-(24-HCO3 3- -)1.21.22=40-(24-7.2)2=40-(24-7.2)1.21.22=17.82=17.821.821.8 实际测定实际测定PaCOPaCO2 2为为16.116.1低于代偿预计值低值低于代偿预计值低值, ,代酸合并呼碱代酸合并呼碱。 例2 2 pH=7.

13、41; PaCOpH=7.41; PaCO2 2=49; HCO=49; HCO3 3- - =30 ( =30 (代偿代偿oror复合？）复合？） (1) H(1) H+ +=24 =24 PaCO PaCO2 2/HCO/HCO3 3- -=24=2449/30= 39.2 49/30= 39.2 ph=7.4 H=40;ph=7.5 H=32;H=39.2 ph ph=7.4 H=40;ph=7.5 H=32;H=39.2 ph在在7.4-7.57.4-7.5之间之间 (2(2）PaCOPaCO2 20.6=490.6=490.6=29.4 HCO0.6=29.4 HCO3 3- -=3

14、0 =30 故故PaCOPaCO2 2 0.6 0.6 HCOHCO3 3- - 代碱为原发代碱为原发 (3(3）PaCOPaCO2 2 =40-(HCO =40-(HCO3 3- -24)-24)0.90.95=40-5=40-（30-2430-24）0.90.95=40.4-50.45=40.4-50.4 实际测定的实际测定的PaCO2PaCO2为为49mmhg49mmhg正好在此预计值范围之内正好在此预计值范围之内, , 故诊断为故诊断为代碱伴代偿性高代碱伴代偿性高COCO2 2血症血症。 总结总结 异向改变 正常 同向改变 hco3 ,co2 hco3, co2 ph有倾向性 HCOH

15、CO3 3- -/ PCOPCO2 2 直接诊断 ph无倾向性 原发+代偿 原发+合并 原发+代偿 原发+合并 疾病发生的时间 代偿的速度，幅度。限 度 ph=7.30 pco2=50mmhg hco3=30mmol/l 酸碱失常的诊疗原则酸碱失常的诊疗原则 1. 1. 必须系统监测必须系统监测 2. 2. 必须综合分析必须综合分析 3. 3. 治本为主，治标为辅治本为主，治标为辅 4. 4. 呼吸问题靠呼吸解决，代谢问题靠代谢呼吸问题靠呼吸解决，代谢问题靠代谢 解决解决 6. 6. 治一步，看一看治一步，看一看 7. 7. 与其偏碱，不如偏酸与其偏碱，不如偏酸 A.代谢性酸中毒 NaHCO3 1.25%等渗