脑卒中的一级预防

1、 脑卒中的一级预防脑卒中的一级预防 主要内容主要内容 Moment at Night Moment by a Well Moment in Court 卒中的流行病学现状卒中的流行病学现状 什么是脑卒中及其一级预防什么是脑卒中及其一级预防 脑卒中的一级预防策略脑卒中的一级预防策略 小结小结 从全球范围来看，从全球范围来看， 中国中国-全球卒中死亡及负担的重灾区全球卒中死亡及负担的重灾区 卒中发生率：卒中发生率： 336336人人/10/10万人万人 Lanct.2014;383: 245-55. 卒中的高死亡率、高致残率，卒中的高死亡率、高致残率， 成为影响我国国民健康的一大杀手成为影响我国国

2、民健康的一大杀手 伤残调整寿命年损伤残调整寿命年损 失比例失比例%： 23-27/1023-27/10万人万人 致死率：致死率： 103-136/10103-136/10万人万人 Lanct.2014;383: 245-55. 脑卒中是我国城乡居民第一位死亡原因脑卒中是我国城乡居民第一位死亡原因 脑卒中是我国脑卒中是我国第一位第一位的死亡原因，占的死亡原因，占22.45%22.45%， 恶性肿瘤、呼吸系统疾病、心脏病、损伤和中毒依此位居第二至第五位，恶性肿瘤、呼吸系统疾病、心脏病、损伤和中毒依此位居第二至第五位， 前五位的死亡原因累计占死亡总数的前五位的死亡原因累计占死亡总数的85%85%。

3、陈竺.全国第三次死因回顾抽样调查报告, 中国协和医科大学出版社, 2008. 损伤和中毒损伤和中毒 心脏病心脏病 恶性肿瘤恶性肿瘤 呼吸系统呼吸系统 疾病疾病 22.32% 40% 脑卒中的定义脑卒中的定义 脑卒中是急性脑循环障碍脑卒中是急性脑循环障碍迅速迅速导致局限性或弥漫导致局限性或弥漫 性脑功能损害的临床事件性脑功能损害的临床事件 急性脑血管病急性脑血管病 分为：分为： 出血性出血性 缺血性缺血性 脑出血脑出血蛛网膜蛛网膜 下腔出血下腔出血 脑血栓形成脑血栓形成脑栓塞脑栓塞 脑脑 梗梗 死死 脑卒中的一级预防脑卒中的一级预防 脑卒中的一级预防是指脑卒中的一级预防是指首次首次脑血管病发病的

4、预脑血管病发病的预 防，即对有卒中倾向、尚无卒中病史的个体，通防，即对有卒中倾向、尚无卒中病史的个体，通 过早期过早期改变不良的生活方式改变不良的生活方式，积极控制各种，积极控制各种可控可控 危险因素危险因素，达到使脑血管病不发生或推迟发生的，达到使脑血管病不发生或推迟发生的 目的。目的。 贾建平.神经病学, 中国协和医科大学出版社, 2013. 脑卒中危险因素脑卒中危险因素 危险因危险因 素素 不可干预不可干预 可干预可干预 年龄、性别、遗传因素、种族等。年龄、性别、遗传因素、种族等。 吸烟、膳食和营养、吸烟、膳食和营养、 肥胖、肥胖、 运动和锻炼、饮酒过量。运动和锻炼、饮酒过量。 高血压、

5、糖尿病、血脂异常、心房颤动、高血压、糖尿病、血脂异常、心房颤动、 无症状颈动脉狭窄、镰状细胞贫血、无症状颈动脉狭窄、镰状细胞贫血、 绝经后雌激素替代治疗、其他。绝经后雌激素替代治疗、其他。 一级预防的基石一级预防的基石 Hypertension 降压降压 Dyslipidemia 调脂调脂 Diabetes Mellitus 降糖降糖 Antiplatelet 抗血小板抗血小板 卒中一级预卒中一级预 防重点在于纠正所防重点在于纠正所 有可逆的危险因素有可逆的危险因素。 一、高血压一、高血压(Hypertension) The relationship between BP and stroke

6、 risk is strong,continuous,graded,consistent,independe nt,predictive,and etiologically significant. Stroke.published online Octerber 28.2014. 诊断标准诊断标准 在未使用降压药物的情况下，测量在未使用降压药物的情况下，测量非同日血压非同日血压3 次次：收缩压（：收缩压（SBP） 140mmHg和（或）舒张压（和（或）舒张压（ DBP） 90mmHg者，即可诊断为高血压者，即可诊断为高血压。 一级预防建议一级预防建议 常规进行血压筛查和适当治疗，包括生活方式

7、改变和药物治疗。常规进行血压筛查和适当治疗，包括生活方式改变和药物治疗。 正常高值血压者（正常高值血压者（120139mmHg/8089 mmHg ）应进行生活）应进行生活 方式干预控制血压。方式干预控制血压。 高血压患者药物治疗的降压目标值为高血压患者药物治疗的降压目标值为140/90mmHg。 应结合患者特点及药物耐受性进行个体化治疗；若能有效降压，应结合患者特点及药物耐受性进行个体化治疗；若能有效降压， 各类降压药物均可降低卒中风险。各类降压药物均可降低卒中风险。 自我监测血压有利于血压控制。自我监测血压有利于血压控制。 ClassLevel A Stroke.published onl

8、ine Octerber 28.2014. 五大类降压药中，五大类降压药中，CCB类长期应用降低类长期应用降低 卒中风险更优卒中风险更优 Am J Cardiovacs Drugs.2015,15:243-257. 二、糖尿病二、糖尿病（Diabetes Mellitus） 0 5 10 15 20 25 30 80-8990-99100-109110-125126-150150 每每10 000中卒中发生率中卒中发生率 基线空腹血糖水平基线空腹血糖水平（mg/dL） 血糖水平与卒中发生率间的关系血糖水平与卒中发生率间的关系2 Fatal stroke Nonfatal stroke Tata

9、l stroke 糖尿病是卒糖尿病是卒 中的独立危险因素，中的独立危险因素， 它使卒中发生的风它使卒中发生的风 险加倍，有约险加倍，有约20%20%的的 患者死于卒中患者死于卒中1 1。 。 1.Stroke.2012,43:1212-1217. 2.Mayo Clin Proc.2011,86:1042-1049. 糖尿病的诊断标准糖尿病的诊断标准 诊断标准诊断标准 静脉血浆葡萄糖水静脉血浆葡萄糖水 平（平（mmol/L） 典典型糖尿病症状（多饮、多尿、多食型糖尿病症状（多饮、多尿、多食、 体重体重下降）加上随机血糖检测或加上下降）加上随机血糖检测或加上 11.1 空空腹血糖检测或加上腹血糖

10、检测或加上7.0 葡葡萄糖负荷后萄糖负荷后2h血糖检测血糖检测 无糖尿病症状者，需改日重复检查无糖尿病症状者，需改日重复检查 11.1 糖代谢异常糖代谢异常 糖代谢分类糖代谢分类 静脉血葡萄糖（静脉血葡萄糖（mmol/L） 空腹血糖空腹血糖 葡萄糖负荷后葡萄糖负荷后2小时血小时血 糖糖 正常血糖正常血糖6.16.17.87.8 空腹血糖调节受损空腹血糖调节受损(IFG)(IFG)6.16.17.07.07.87.8 糖耐量减低糖耐量减低(IGT)(IGT)7.07.07.87.811.111.1 糖尿病糖尿病7.07.011.111.1 * *注：注：IFGIFG和和IGTIGT统称为糖调节受

11、损，也称为糖尿病前期。统称为糖调节受损，也称为糖尿病前期。 2型糖尿病的治疗路径型糖尿病的治疗路径 中国2型糖尿病防治指南2013.中国糖尿病杂志，2014,6（7）:447-498. 中国中国2型糖尿病综合控制目标型糖尿病综合控制目标 指标指标目标值目标值 血糖（血糖（mmol/L） 空腹空腹4.47.0 非空腹非空腹10.0 转化血红蛋白（转化血红蛋白（%）7.0 血压（血压（mmHg）140/80 总胆固醇（总胆固醇（mmol/L）4.5 甘油三酯（甘油三酯（mmol/L）1.7 低密度脂蛋白固醇（低密度脂蛋白固醇（mmol/L） 未合并冠心病未合并冠心病2.6 合并冠心病合并冠心病1.

12、8 中国2型糖尿病防治指南2013.中国糖尿病杂志，2014,6（7）:447-498. 一级预防建议一级预防建议 Stroke.published online Octerber 28.2014. 患有糖尿病（患有糖尿病（MDMD）的成年人，推荐使用）的成年人，推荐使用ACEIACEI和和ARBARB类降压治疗。类降压治疗。 推荐他汀类药治疗糖尿病患者，尤其是有更多危险因素者，以减少首推荐他汀类药治疗糖尿病患者，尤其是有更多危险因素者，以减少首 次卒中的风险。次卒中的风险。 接受他汀类药物治疗的接受他汀类药物治疗的MDMD患者加用贝特类以减低卒中风险是无用的。患者加用贝特类以减低卒中风险是无

13、用的。 阿司匹林降低阿司匹林降低MDMD患者卒中风险的效益并不充分。心血管疾病高风险者患者卒中风险的效益并不充分。心血管疾病高风险者 使用是合理的。使用是合理的。 三、血脂异常三、血脂异常（Dyslipidemia） 血脂异常包括总胆固醇或甘油三酯水平异常升高，以血脂异常包括总胆固醇或甘油三酯水平异常升高，以 及低密度脂蛋白水平升高或者高密度脂蛋白水平减低。及低密度脂蛋白水平升高或者高密度脂蛋白水平减低。 风风 险险 总胆固醇每升高总胆固醇每升高1mmol/l1mmol/l，卒中相对风险增加，卒中相对风险增加25%25%。 风风 险险 低密度脂蛋白固醇每降低低密度脂蛋白固醇每降低10%，卒中的

14、相对风险降低，卒中的相对风险降低15.6%。 高密度脂蛋白每增加高密度脂蛋白每增加1mml/L，缺血性卒中的相对风险降低，缺血性卒中的相对风险降低47%。 调脂药物的种类调脂药物的种类 降低胆固醇是缺血性卒中降低胆固醇是缺血性卒中 一级预防的重要措施之一，一级预防的重要措施之一， 目前认为药物治疗是最主要目前认为药物治疗是最主要 的治疗手段。的治疗手段。 他他汀类汀类 胆胆汁酸螯合剂汁酸螯合剂 烟烟酸酸 胆胆固醇吸收固醇吸收 抑制剂抑制剂 贝贝特类特类 调脂药物调脂药物 他汀类药物显著降低卒中风险，目前已他汀类药物显著降低卒中风险，目前已 经成为预防卒中的重要重要手段之一经成为预防卒中的重要重

15、要手段之一 Stroke. 2004;35:2902-2909. 危险性比率 LDL-C降低幅度 (%) 1.2 1.1 1.0 0.9 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 -10-15-20-25-30-35-40-45-50-55 Small Trials GREACE MIRACL CARE 4S ASCOTT-LLA HPS LIPID ALLHAT-LLT GISSI Post-CABG PROSPER WOSCOPS AFCAPS/TexCAPS LDL-C每降低10%， 卒中的危险性降低15.6% 不同他汀药效学比较不同他汀药效学比较 他汀类药物药动学特点他汀

16、类药物药动学特点 洛伐他汀洛伐他汀辛伐他汀辛伐他汀氟伐他汀氟伐他汀普伐他汀普伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 代谢途径代谢途径肝脏肝脏肝脏肝脏肝脏肝脏肝脏肝脏肝脏肝脏肝脏（肝脏（10%） 代谢酶代谢酶CYP3A4CYP3A4CYP2C9SulfationCYP3A4CYP2C9 排泄排泄 粪便粪便 尿尿 83% 10% 60% 13% 93% 6% 71% 20% 98% 2% 90% 5% 半衰期半衰期25h25h13h13h720h20h 前体药前体药是是是是否否否否否否否否 他汀类药物的相互作用他汀类药物的相互作用 洛伐他汀洛伐他汀辛伐他汀辛伐他汀氟伐他汀氟伐他汀普伐他汀普

17、伐他汀瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀 环孢素环孢素 增加肌溶解增加肌溶解 风险风险 谨慎合用谨慎合用谨慎合用谨慎合用 普伐他汀不普伐他汀不 得超过得超过20mg 瑞舒伐浓度瑞舒伐浓度 升高升高7倍，倍， Cas无影响无影响 阿托伐不得阿托伐不得 超过超过10mg 华法林华法林 出血风险增出血风险增 加加 出血风险增出血风险增 加加 适当监测适当监测INR 值值 地高辛地高辛 适当监测适当监测 地高辛地高辛 口服避孕药口服避孕药 口服避孕药口服避孕药 AUC增加增加 克拉霉素克拉霉素 增加肌溶解增加肌溶解 风险风险 增加肌溶解增加肌溶解 风险风险 谨慎合用谨慎合用 伊曲康唑伊曲康唑 增

18、加肌溶解增加肌溶解 风险风险 增加肌溶解增加肌溶解 风险风险 增加肌溶解增加肌溶解 风险风险 注：有相互作用无相互作用 血脂异常危险分层方案血脂异常危险分层方案（mmol/L） 危险因素危险因素 TC（5.186.19）或）或 LDL-C（3.374.12） TC（6.22）或）或 LDL-C（4.14） 无高血压且其他危险因素数无高血压且其他危险因素数3低危低危低危低危 高血压或其他危险因素高血压或其他危险因素3低危低危中危中危 高血压且其他危险因素高血压且其他危险因素1中危中危高危高危 冠心病及其等危症冠心病及其等危症高危高危高危高危 注：1.其他危险因素包括：年龄（男45岁，女55岁）、

19、吸烟、低HDL-C、肥胖和早发缺血性心血管病家 族史。 2.冠心病的等危症包括：缺血性卒中、周围动脉疾病、腹主动脉瘤、症状性颈动脉病、糖尿病等。 中华心血管病杂志.2007；35（5）:390-419. 卒中一级预防的降脂目标卒中一级预防的降脂目标 血脂异常伴高血压（高危）、糖尿病、心血管血脂异常伴高血压（高危）、糖尿病、心血管 病患者为卒中高危病患者为卒中高危/极高危状态，此类患者不论基极高危状态，此类患者不论基 线线LDL-C水平如何，均提倡采用改变生活方式和水平如何，均提倡采用改变生活方式和 他汀药物治疗，他汀药物治疗，将将LDL-C降至降至1.8mmol/L以下或以下或 使其比基线时下

20、降使其比基线时下降50%。 他汀类药物的药学监护他汀类药物的药学监护 不良反应不良反应 l关注肝毒性、肌毒性关注肝毒性、肌毒性 l启用他汀类药物需监测肝酶、肌酶。启用他汀类药物需监测肝酶、肌酶。 l任何原因肝酶升高超任何原因肝酶升高超3 3倍倍上限禁用。上限禁用。 lCKCK升高升高1010倍倍应停止他汀类药物治疗应停止他汀类药物治疗。 相互作用相互作用 l红霉素、克拉霉素红霉素、克拉霉素 l环孢素环孢素 l华法林华法林 l地高辛地高辛 使用方法使用方法 l作为卒中的一级预防，长期坚持服作为卒中的一级预防，长期坚持服 用获益更大。用获益更大。 lT1/2T1/2较短的他汀应在晚间服用以发较短的

21、他汀应在晚间服用以发 挥最大药效。挥最大药效。 一级预防建议一级预防建议 Stroke.published online Octerber 28.2014. 对于对于1010年心血管事件高危患者，除了治疗性生活方式改变，年心血管事件高危患者，除了治疗性生活方式改变， 推荐使用他汀类药物用于缺血性卒中的一级预防。推荐使用他汀类药物用于缺血性卒中的一级预防。 对于低对于低HDL-CHDL-C或载脂蛋白（或载脂蛋白（a a）升高的患者可以考虑使用烟）升高的患者可以考虑使用烟 酸，但在预防缺血性卒中中的获益尚不确定，且要警惕烟酸，但在预防缺血性卒中中的获益尚不确定，且要警惕烟 酸治疗增加的肌病风险。酸

22、治疗增加的肌病风险。 对于不能耐受他汀治疗的患者，可使用其他调脂药物，但对于不能耐受他汀治疗的患者，可使用其他调脂药物，但 其预防卒中的效果尚不明确。其预防卒中的效果尚不明确。 四、阿司匹林四、阿司匹林 在卒中一级预防中的应用在卒中一级预防中的应用 1985-10-09:美国卫生与民众服务美国卫生与民众服务 部长玛格丽特部长玛格丽特赫克勒宣布：一赫克勒宣布：一 天一片阿司匹林，有效预防第二天一片阿司匹林，有效预防第二 次心肌梗死发作。次心肌梗死发作。 1988: 轰动一时的轰动一时的“内科内科 健康医师研究健康医师研究”公布：公布： 阿司匹林降低心脏事件阿司匹林降低心脏事件 发生发生44% 众多权威指南推荐阿司众多权威指南推荐阿司 匹林用于心脑血管事件匹林用于心脑血管事件 的一级和二级预防。的一级和二级预防。 四、阿司匹林四、阿司匹林 在卒中一级预防中的应用在卒中一级预防中的应用 哪些人群应该使用阿司匹林作为哪些人群应该使用阿司匹林作为 心脑血管疾