医技慢性阻塞性肺疾病的CT肺功能研究进展

1、医技：慢性阻塞性肺疾病的CT肺功能研究进展(上)赵红梅首都医科大学康复医院副主任医师，硕士聂秀红首都医科大学宣武医院呼吸内科主任医师慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种以气流受限为特征的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。据世界卫生组织统计，我国COPD的病死率已经达到46010万。目前，临床诊断COPD主要依靠吸烟等高危因素史、临床症状、体征及肺功能检查(PFT)等综合分析确定。不完全可逆的气流受限是诊断COPD的必备条件。肺功能检查包括测量第1秒用力呼气容积(FEVl)、用力肺活量(FVC)及FEVlFVC，以及一氧化碳弥散量（DLCO)。F

2、EV1占预计值的百分比是评价COPD中、重度气流受限的良好指标它变异性小，易于操作。但是FEV1也有一定的局限性；它具有力量依赖性和年龄依赖性，同时也是非特异性豹。因此，美国胸科协会在2004年颁布的慢性阻塞性肺疾病全球倡议中认为，FEV1并不能完全反映COPD患者的全部临床状况，尤其对不均匀分布的肺气肿局部肺功能损害程度的评估存在明显的局限性。CT肺功能成像能对肺气肿进行早期和定量诊断、形态和功能并重的评价，对病情和预后的评估，已成为当前研究的热点。随着CT技术及计算机软件的不断发展，现代CT不仅显示肺部细微结构的能力大幅度提高，而且还能通过CT的定量指标来反映肺功能状况。放射学和病理学之间

3、的相互关系显示，CT扫描，尤其是高分辨CT（HRCT)在肺气肿的诊断方面，特别是对轻度的或无症状的肺气肿诊断具有优势。一、COPD的CT影像学表现现代胸部CT不仅能够精确地反映肺的组织学结构，而且对肺实质疾病的诊断和评价亦起到了非常重要的作用。CT能够定量显示早期的肺气肿并准确分缀，两且能够先予肺透气功能检查发现肺解剖结构的异常。(一)中央气道病变表现为：支气管壁增厚及管腔狭窄；剑鞘样气管，即胸腔内气管冠状径矢状径0.67；同时，气管的横断直径降至正常的60以下；气管支气管软骨化。(二)外周气道病变表现为细支气管壁增厚与管腔狭窄。在HRCT上可以看见“树芽征”，这被认为是小气道阻塞比较特异的征

4、象。病理上，“树芽征”是由于细支气管被黏液、脓液等阻塞而形成，并伴有细支气管扩张、细支气管壁增厚及细支气管周围炎。小气道虽然数量巨大(反复分支达23级之多)，但在气道阻力中只占20左右，因此只有破坏严重时才有明显症状及肺功能异常。HRCT可早期发现小气道病变，特别是呼气相HRCT。呼气时扫描主要显示正常与异常肺之间微小差别。而这些差别可能在吸气扫描时显示不明显，甚至是正常的。(三)实质病变肺气肿的HRCT表现为密度减低及没有完整的壁的区域；空气潴留在HRCT上可以呈“马赛克灌注”。(四)肺血管病变Ambrosetti等回顾了1966年2003年的相关报道。发现在COPD急性发作的死亡病例尸检中

5、，有30%的病例存在肺栓塞，但影像学上又缺乏特异性，故常常漏诊。二、CT对肺气肿的评估方法CT对阻塞性肺气肿的评估方法主要包括3方面：定量分析肺密度变化，肺容积评估和主观分析肺实质破坏的情况。肺功能的CT诊断依据为肺野内出现大小不等、常为无壁的低密度区，肺血管纹理减少及小血管分支扭曲。定量肺密度法：在呼、吸双相扫描技术下，利用密度遮盖法计算全肺的面积变化率；像素指数法：计算低于阈值的肺面积占全肺面积的百分比；局部感兴趣区法：通过测定局部肺密度减低的程度，评估阻塞性肺气肿。肺气肿的CT定量诊断标准分为以主观目测评分为基础的半定量方法和以专用软件直接对肺气肿进行的定量评估方法。目前国际上通用的基于

6、HRCT视觉评分方法是从程度和累及范围对肺气肿进行分级评估：按严重度分4级：0级：无肺气肿；1级：直径5mm的低密度区，有或无肺纹理减少；2级：直径小于和大于5mm的低密度区共存，常有肺纹理减少和扭曲；3级：弥漫性较大范围的低密度区，伴有肺纹理减少和扭曲。按范围也分为4级：1级：病变累及的范围25；2级：累及2550；3级：累及5075%；4级：累及75100。各层肺气肿的程度和累及范围的乘积相加后再除以扫描层数即是肺气肿的分数：0分：无肺气肿；0.18分：轻度肺气肿；8.116分：中度肺气肿；16.124分：重度肺气肿。有文献报道，不同观察者间视觉评分结果差异小、相关性好。HRCT的视觉评分仅利用少数几个层面对肺气肿进行分级评估，明显存在片面性，同时还受观察者的主观因素影响。CT肺功能成像法可以做到对肺气肿客观全面地评价。Bankier等曾经对主观视觉评分、CT客观评估以及病理学评分3种方法进行比较：3位专家分别阅读CT片，对肺气肿进行主观视觉评分，结果3位专家均过高地评估了肺气肿的等级，且主观视觉评分与病理学分级的相关性差，而CT客观评估与病理学分级则有显著的相关性。试题