吞咽训练优质课件

1、2021/6/161 吞咽训练 治疗各种原因引起的吞咽障碍 2021/6/162 吞咽障碍的定义 n吞咽障碍是由于下颌、双唇、舌、软腭、 咽喉、食道括约肌或食道功能受损，不 能安全有效地把食物由口送到胃内取得 足够营养和水分的进食困难。神经肌肉 疾病是吞咽障碍的病因时，称为神经性 吞咽障碍。资料显示在中风患者中，发 病初期有25%-40%患者会有不同程度的 吞咽障碍；而另有统计认为两周后有 86%会产生吞咽障碍 2021/6/163 正常的吞咽生理学 n吞咽的全过程可分为三阶段：口腔阶段、 咽腔阶段和食道阶段。 2021/6/164 n在口腔阶段，三叉神经支配舌骨肌和二 腹肌完成张口运动，食物

2、进入口腔。咀 嚼肌（亦由三叉神经支配）咀嚼食物成 团块，舌下神经支配舌而后上举将食物 送入咽。这是由皮层控制、小脑协调的 运动。 2021/6/165 n第二阶段是咽腔阶段，食物进入咽，刺 激咽弓前部及舌的基部，诱发吞咽反射。 会厌遮盖气管，防止食物落入气管。软 腭与鼻咽壁接触把鼻和口腔分隔防止倒 流，此阶段主要由舌咽神经支配。 2021/6/166 n第三阶段是食道阶段，主要由迷走神经 控制。腭咽闭合、咽缩肌群收缩蠕动使 食团通过咽腔，环咽括约肌松弛，食团 进入食道，蠕动至胃部。 2021/6/167 吞咽障碍的病因 n吞咽障碍的病因是多方面的，脑血管意外：双侧皮质 中风、单侧皮质中风、脑干

3、中风，Pakinson病，脊髓 灰质炎，脑炎，脑膜炎，神经梅毒，重症肌无力、肌 营养不良、肌强直营养不良等神经肌肉疾病，Eaton- Lambert综合症，多肌炎-皮肌炎，累及第、 、对颅神经的肿瘤或炎症，脑外伤，其他如 鼻咽癌、口腔癌后口、咽喉部切除或放射治疗后、烧 伤等,亦有报道颈部骨质增生引致吞咽困难的病例。患 者的高级脑功能和意识状态对吞咽过程亦有影响。许 多药物也会导致吞咽困难，如镇静剂可影响精神状态， 利尿剂会使患者觉得口干，肌松剂使肌力减退，有些 药物使腺体分泌减少。 2021/6/168 吞咽障碍临床症状 n口腔阶段吞咽困难的患者常表现为流涎、 食物自口腔外流、食物在患侧面颊堆

4、积或 嵌塞于硬腭，吞咽咀嚼的时间延长。 n咽腔阶段吞咽障碍常见症状为梗噎和呛咳。 其他症状包括鼻腔返流、误吸、滞留、食 物残留 、气喘、每口食物需吞咽数次、 吞咽反射启动延迟、咽喉感觉减退或丧失、 声音嘶哑或气息声，构音障碍，呕吐反射 减退或消失、痰增多。声音嘶哑、“湿音” 常提示有误吸。 2021/6/169 n吞咽障碍的患者常有食物或液体误吸的 现象，因此常有吸入性肺炎或肺功能障 碍的表现。不能摄入足够的水分导致脱 水。营养摄入不足常导致贫血、营养不 良及体重下降。严重的吞咽疾患并发症 可导致死亡。 2021/6/1610 摄食摄食-吞咽障碍的评定方法吞咽障碍的评定方法 2021/6/16

5、11 摄食前的一般评价 n基础疾病：把握不同基础疾病如脑损伤、肿瘤、 重症肌无力等的发生发展，有利于采取不同的 康复手段。 n全身状态：注意有无发热、脱水、低营养，呼 吸状态、体力、疾病稳定性等方面的问题，确 认患者是否属于适合摄食的状态。 n意识水平：用Glasgow Coma Scale 等来评价 意识状态，确认患者的意识水平是否可进行清 醒进食，是否随着时间发生变化。 n高级脑功能：观察语言功能、认知、行为、注 意力、记忆力、情感或智力水平有无问题。可 采用不同量表进行分析。 2021/6/1612 摄食-吞咽功能评价 n口腔功能的观察： n仔细观察口部开合、口唇闭锁、舌部运 动、有无流

6、涎、软腭的上抬、吞咽反射、 呕吐反射、牙齿状态、口腔内卫生状态、 构音、发声（开鼻声：软腭麻痹；湿性 嘶哑：声带上部有唾液等残留）、口腔 内知觉、味觉等。 2021/6/1613 吞咽功能的观察 n不需特殊器具，在床边就能进行的吞咽 功能观察测试有“反复唾液吞咽测试” 、 “饮水测试”等。 2021/6/1614 反复唾液吞咽测试方法 n被检查者采取坐位，卧床时采取放松体 位。检查者将手指放在被检查者的喉结 及舌骨处，让其尽量快速反复吞咽，观 察30 s内喉结及舌骨随着吞咽运动越过 手指，向前上方移动再复位的次数。高 龄患者做3次即可。 2021/6/1615 饮水试验方法 n让患者喝下两三口

7、一茶匙水，如无问题， 瞩患者取坐位，将30 ml温水一口咽下， 记录饮水情况，I.可一口喝完，无噎呛； II.分两次以上喝完，无噎呛；III.能一次 喝完，但有噎呛；IV.分两次以上喝完， 且有噎呛；V.常常呛住，难以全部喝完。 情况I，若5秒内喝完，为正常；超过5秒， 则可疑有吞咽障碍；情况II也为可疑；情 况III、IV、V则确定有吞咽障碍。 2021/6/1616 摄食过程评价 n评价内容包括： n先行期：意识状态、有无高级脑功能障碍影响、食速、 食欲。 n准备期：开口、闭唇、摄食、食物从口中洒落、舌部 运动（前后、上下、左右）、下颌（上下、旋转）、 咀嚼运动、进食方式变化。 n口腔期：

8、吞送（量、方式、所需时间）、口腔内残留。 n咽部期：喉部运动、噎食、咽部不适感、咽部残留感、 声音变化、痰量有无增加。 n食管期：胸口憋闷、吞入食物逆流。 此外，有必要留意食物内容、吞咽困难的食物性状、 所需时间、一次摄食量、体位、帮助方法、残留物去 除法的有效性、疲劳、环境、帮助者的问题等。 2021/6/1617 辅助性检查 n为正确评价吞咽功能，了解是否有误咽 可能及误咽发生的时期，必须采用录象 吞咽造影、内窥镜、超声波、吞咽压检 查等手段。其中录象吞咽造影法是目前 最可信的误咽评价检查方法。它是借助X 线及录象设备，利用含钡食物观察患者 有无误咽及评价摄食-吞咽障碍的状态。 可动态观察

9、。 2021/6/1618 治疗方法 n间接吞咽训练： n为了增强口面、舌、颌的运动功能，可 进行口面肌群的锻炼。颌运动包括开颌 和闭颌。病人张嘴时，治疗师手放在下 颌下，向上推，抵抗下颌的向下力量。 闭颌进，病人用力咬合，治疗师向下拉 下颌，施如反向运动力。 2021/6/1619 n唇运动包括闭唇、噘嘴和唇角上抬、病 人紧闭唇，治疗师将食指与中指分别压 于上、下唇，用力掰开双唇，促进闭唇。 病人用力噘嘴，治疗师用食指置于嘴角 向外拉，给予阻力。病人微笑，治疗师 将中指置于口角，抵抗唇角上抬。用冰 块沿口角向面颊快速轻擦，可促进唇角 上抬。 2021/6/1620 n舌运动包括伸出、侧伸、舌

10、尖舌根抬高。要求 病人尽可能地向外伸舌。用勺子或压舌板给予 阻力。用压舌板或勺子在舌中部快速向内压， 伸舌舔吸管或果冻。舌侧伸时，用压舌板给予 阻力。舌在口内将两侧面颊顶起，给予阻力。 于唇角放置果冻，病人用舌舔。舌尖舔上、下、 前、后牙齿做“清扫”牙齿的动作。促进舌根 部抬高的方法是用压舌板快速用力向下压舌根 部，然后用压舌板抵抗舌根部抬高。发“K” 音，也有助于舌根抬高。 2021/6/1621 n温度刺激可激发吞咽反射，方法是将棉 棒置于冰水中10s取出后，反复刺激患者 后腭、弓腭弓、舌根部、软腭及咽后 壁。 n此轻柔地向咽壁抬高舌后部，或向下拉 舌骨，以此兴奋上舌骨肌，将喉向上拉， 或

11、直接接上下牵拉舌咽。在每次吞咽后 咳嗽，可将食物残渣清除，减少误吸。 2021/6/1622 n闭锁声门练习让患者大声发“啊”。这 项练习训练患者随意闭合声带，可有效 地防止误咽。声门上吞咽这是一组训练 动作，可先让患者充分吸气，憋住，然 后慢慢咽唾液，再呼气，最后咳嗽。这 是利用停止呼吸时声门闭锁的原理进行 训练，最后咳嗽是为了清除喉头周围残 存的食物。适用于咽下过程中引起误咽 的患者。 2021/6/1623 n对于喉部上抬无力的患者，可按摩其颈 部，上推其喉部，来促进其吞咽。门德 尔松（Mendelsohn)手法可以强化喉部上 抬，消除食管入口处的紧张，达到充分 抬高喉部的效果。 202

12、1/6/1624 nVitalStim治疗是美国FDA许可的通过神经 肌肉电刺激吞咽肌肉促进吞咽功能的一 种治疗技术，目的是增强肌力并改善吞 咽机制的运动控制。是利用VitalStim刺 激仪器完成的。 2021/6/1625 直接进食训练 n当患者神志清楚、病情稳定、有咽反射，并可 随意咳嗽时就可练习进食。 n进食时身体坐直。最理想的姿势是坐直（臀部 成90度角）。这坐姿可帮助患者有效地吞咽及 减少吸入性肺炎的危险。不要让患者卧或半坐 位的进食。假如患者身体或头部平衡力弱，可 用枕头或坐垫承托着他。 2021/6/1626 n进食训练训练用的食物应选择既容易在口腔内 移动又不易出现误咽的均质

13、胶冻状或糊状食物， 还要照顾到患者的喜好及营养成分等。因为液 状食物虽容易在口腔移动，但对咽部刺激弱， 易出现误咽。固态食物容易刺激咽反射，误咽 少，但需充分咀嚼，且不易移至咽部。因此， 患者可用糊状食物进行初期训练，逐渐过渡到 进普通饮食和水。 2021/6/1627 n训练时，一口的进食量以1小汤匙为宜， 进食速度不要过快，每进食一口后，要 让患者反复吞咽数次，尤其应注意的是， 酸性和含脂肪多的食物吸入易发生肺炎。 n还应定时进行口腔护理，防止食物残渣 留存在嘴里。为防止食道反流造成误吸， 患者在餐后应保持坐位半小时以上。 2021/6/1628 进食方法的注意事项 n不要让昏迷或认知障碍

14、患者用口直接进 食。 n避免嘈杂的环境。 n必要时需要禁止患者饮水（或其他液体 饮品）。液体饮品，尤其是水，需要极 灵活的口部机能控制，为了防止吸入性 肺炎的发生，有时必须禁止患者饮水或 其他液体饮品。 2021/6/1629 n进食时身体坐直。 n缓慢地进食。吞咽困难的患者一般需要 较长的进食时间。当患者未完全吞下口 中的食物前，不要将另一口食物放入口 中，否则食物可能漫溢而流入气管，引 致吸入性肺炎。不能催促病人进食。容 许病人少量多餐及用较一般人长的时间 进食。 2021/6/1630 n每次只放少量食物入口。少量的食物较 容易在口中控制及吞咽。如果患者的吞 咽反射迟缓，每次只吃少量可避免食物 漫溢流入气管及引致吸入性肺炎。一般 而言，每一口以半或一茶匙的分量进食 会较为安全。 2021/6/1631 n空吞咽与交互吞咽，当咽部已有食物残留，如 继续进食，则残留积累增多，容易引起误咽。 因此，每次进食吞咽后，应反复作几次空吞咽， 使食块全部咽下，然后再进食。亦可每次进食 吞咽后饮极少量的水（12ml），