医疗护理文件记录

1、 医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录 医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录 学习目标 识记 1、准确叙述医疗与护理文件的记录的意义 2、医疗与护理文件的记录原则及管理要求。 3、准确叙述医嘱处理的注意事项。 4、准确陈述病区交班报告书写顺序及要求。 医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录 l理解理解 1、描述并解释下列概念 长期备用医嘱、临时备用医嘱、长期医嘱、临时医嘱 2、正确区分医嘱的种类 l应用应用 1、根据所提供的资料，正确绘制体温单和处理各种医嘱。 2、运用本章所学的知识，准确书写特殊护理记录单、病区 交班报告。 3、结合临床实践，完成一份完整的护理病历。 课程内容课程内容 第一节

2、医疗与护理文件的记录、保管要求 第二节 医疗与护理文件的书写 第一节第一节 医疗与护理文件的记录、保管要求医疗与护理文件的记录、保管要求 一、常用医疗和护理文件的内容 二、医疗护理文件记录的意义 三、医疗护理文件的记录要求 四、医疗护理文件的保管要求 五、医疗护理文件的排列顺序 一、常用医疗和护理文件的内容一、常用医疗和护理文件的内容 l病历 l护理记录单 l医嘱本 l护士交班报告 l护理病例 二、医疗护理文件记录的意义二、医疗护理文件记录的意义 l信息患者信息 l提供教学与科研资料 l提供评价依据 l提供法律依据 三、医疗护理文件的记录要求三、医疗护理文件的记录要求 l及时 l准确 l完整

3、l简明扼要 l清晰 四、医疗护理文件的保管要求四、医疗护理文件的保管要求 l各种护理文件按规定放置，记录和使用后必 须放回 l必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整、 防止污染、破损、拆散、丢失 l患者和家属不得随意翻阅医疗护理文件的记 录资料，不得擅自将医疗护理文件带出病区 四、医疗护理文件的保管要求四、医疗护理文件的保管要求 l医疗文件应妥善保存：出院或死亡的病案应 整理后交病案室，并按卫生行政部门规定的 保存期限保管。体温单、医嘱单、特别护理 记录单长期保存。病区交班报告本保存1年， 医嘱本保存2年，以备查阅。 住院.出院后病案排列顺序 体温单体温单 医嘱单医嘱单 入院病历及入院记录入院

4、病历及入院记录 诊断治疗计划诊断治疗计划 病程记录病程记录 会诊记录会诊记录 各种检验和检查报告各种检验和检查报告 护理记录单护理记录单 病案首页病案首页 住院证住院证 门诊病案门诊病案 病历首页病历首页 住院证住院证 出院或死亡记录出院或死亡记录 入院病历及入院记录入院病历及入院记录 病程记录病程记录 会诊记录会诊记录 各种检验和检查报告各种检验和检查报告 护理记录单护理记录单 医嘱单医嘱单 体温单体温单 第二节第二节 医疗与护理文件的书写医疗与护理文件的书写 一、体温单 二、医嘱单 三、出入液量记录单 四、特别护理记录单 五、病室（交班）报告 六、护理病历 一、体温单一、体温单 l用于记录

5、病人的体温、脉搏、呼吸及其他情 况，如出入院、 手术、分娩、转科或死亡 时间，大便、小便、出入量、血压、体重等 l住院期间体温单排列在病历的最前面 l出院病历体温单排在最后面 一、体温单一、体温单 l眉栏填写 l用蓝钢笔蓝钢笔填写姓名、科别、病室、住院号及 日期及住院日数等项目。 l填写“日期”栏时，每页第一日应填年、月、 日，其余六天只写日。如在六天中遇到新的年 度或月份开始，则应填年、月、日或月、日。 l“住院日数”从入院第一天开始填写，直至 出院。 医疗护理记录必须及时，更不能漏记。医疗护理记录必须及时，更不能漏记。 日期用公历年，时间用北京时间，日期用公历年，时间用北京时间，2424h

6、 h制记录制记录 因抢救病人，未能及时书写记录时，当班护因抢救病人，未能及时书写记录时，当班护 士应在抢救士应在抢救6 6h h内据实补记，并加以说明内据实补记，并加以说明 记录内容必须真实、明确，按要求分别用记录内容必须真实、明确，按要求分别用 红、蓝钢笔书写，不得涂改、剪贴，或滥红、蓝钢笔书写，不得涂改、剪贴，或滥 用简化字。用简化字。 = 瞳瞳 邓莉莹邓莉莹 填写完整填写完整 逐页、逐项填写，不留空白，签逐页、逐项填写，不留空白，签全名全名 保管完整保管完整 不得丢失，不得拆散、外借、损坏。不得丢失，不得拆散、外借、损坏。 起始 医 嘱 内 容 医师 签名 护士 签名 核对 签名 停止医

7、师 签名 护士 签名日期时间日期 时间 2-99:30内科护理常规 二级护理 低脂饮食 ATP 20mg im Qd 李明王红刘英2-269:10李明王红 2-209:10 硝苯地平 10mg Tid 黄连素 0.2 Qd 李明王红刘英2-269:20李明王红 记录内容应尽量简洁、流畅、重记录内容应尽量简洁、流畅、重 点突出。使用医学术语和公认的点突出。使用医学术语和公认的 缩写，避免笼统、含糊不清或过缩写，避免笼统、含糊不清或过 多修辞。多修辞。 例：各引流管通畅，胆汁金黄色，尿液清例：各引流管通畅，胆汁金黄色，尿液清 亮，伤口敷料干燥固定，肛门未排气。亮，伤口敷料干燥固定，肛门未排气。 一

8、、体温单一、体温单 l用红钢笔红钢笔填写“手术（分娩）后日数”，以 手术（分娩）次日为第1日，依次填写至十四 天为止。若在十四天内进行第二次手术，则将 第一次手术日数作为分母，第二次手术日数作 为分子进行填写。 。 一、体温单一、体温单 l体温、脉搏、呼吸曲线的绘制 l体温曲线的绘制 l口温为蓝“”，腋温为蓝“x”，肛温为蓝 “O” l相邻的温度用蓝线相连，相同两次体温间可 不连接。 l如体温不升，与35线处划一蓝“”，并 在蓝点处向下划箭头“”，长度不超过两小格， 并与相邻温度相连。 一、体温单一、体温单 l4042之间填写 l用红钢笔红钢笔在4042横线之间相应的时间格 内纵行填写入院、转

9、入、手术、分娩、出院、 死亡时间，时间采用24小时制 一、体温单一、体温单 l物理降温或药物降温半小时后，应重测体温。 重测的体温以红“O”表示，划在物理降温前温 度的同一纵格内，并用红虚线与降温前温度相 连，下次测得的温度仍用蓝线与降温前温度相 连。 l体温若与上次温度差异较大或与病情不符时， 应重复测试，无误者在原体温符号上方用蓝笔 写上一小英文字母“v”(verified，核实) 一、体温单一、体温单 l若患者因拒测、外出进行诊疗活动或请假等 原因未能测量体温的，则在体温单4042横 线之间用红钢笔在相应时间纵格内填写“拒 测”、“外出”或“请假”等，并且前后两次 体温断开不相连。 l需

10、每两小时测一次体温时，应记录在q2h体 温专用单上 一、体温单一、体温单 l脉搏曲线的绘制 l用红“”表示，相邻脉搏用红线相连， l将实际测量的脉率或心率，用红笔红笔绘制于体 温单相应时间格内，相邻脉率或心率以红线红线相 连，相同两次脉率或心率间可不连线 l脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红 笔在体温符号外划“O” l脉搏短绌时，心率用红“O”表示，相邻心率 用红线相连，在脉搏和心率两曲线间用红笔划 直线填满。 眉栏眉栏 、绘制区、绘制区 底栏底栏 以中南医院为例 手术手术 手术手术 1818 1818 18182020 2222 A AA 小便用小便用“次数次数”表示，小便未解用表示，小

11、便未解用“0 0”表示，小便失禁用表示，小便失禁用“ ”表示。表示。 大便已解填写次数，未解填写大便已解填写次数，未解填写“0 0”，大便失禁和假肛，均用，大便失禁和假肛，均用“”表示表示 灌肠用灌肠用“ E E ” 表示。表示。 “ 0/E 0/E ” 表示灌肠后无大便；表示灌肠后无大便； “ 1/E1/E ” 表示灌肠后大便表示灌肠后大便1 1次；次； “ 1 1，2/E2/E ” 表示灌肠前有表示灌肠前有1 1次大便、灌肠后又有次大便、灌肠后又有2 2次大便。次大便。 1 2 1，1/E 一、体温单一、体温单 l呼吸曲线的绘制 l呼吸用蓝“” l将实际测量的呼吸次数，用蓝笔蓝笔绘制于体温

12、 单相应时间格内，相邻的呼吸用蓝线蓝线相连，在 相同两次呼吸间可不连线 l呼吸与脉搏重叠时，先划呼吸蓝“”，再 用红笔在其外划红圈“O” l呼吸不作常规测试，特殊需要时遵医嘱执行 一、体温单一、体温单 l底栏填写 l用蓝钢笔蓝钢笔填写，数据用阿拉伯数字记录， 免写计量单位 l大便次数：记前一日的大便次数，未解大 便记“0”，大便失禁记“”，灌肠符号用 “E”表示，12/E l尿量：记前一日的总量 l出入量：记前一日的出、入总量，分子为 出量，分母为入量 一、体温单一、体温单 l体重：以Kg计算填写，新入院应记，每周记录 一次 l血压：以mmHg(kPa)计算填入，新入院病人记 录，住院病人每周

13、至少记录一次，一日内连续 测量血压，则上午写在前半格内，下午写在后 半格内，术前血压写在前面，术后血压写在后 面。 l其他：作为机动，根据病情需要进行填写 l页码：用蓝钢笔逐页填写 二、医嘱单二、医嘱单 l医嘱（physicians order）：是医生根据病人病 情的需要拟定的书面嘱咐，由医护人员共同执行。 l医嘱单是医生直接开写医嘱所用，也是护士执行医 嘱的依据。 l包括： l日期、时间、患者姓名、床号、护理常规、护护 理级别理级别、饮食、体位、药物、各种治疗、检查、 术前准备及医生、护士的签名。药物应注明剂 量、用药途径、时间用药途径、时间（或次数） 分级护理分级护理 护理级别适用对象护

14、理内容 特级护理病情危重，需 随时观察，以 便进行抢救 安排专人24h护理，严密观察病情及生 命体征变化制定护理计划，严格执行 各项诊疗护理措施，及时准确逐项填写 特护记录备好急救所需药品和用物 做好基础护理，严防并发症，确保安全 一级护理病情危重，需 绝对卧床休息 每15-30min巡视病人一次，观察病情 及生命体征变化制定护理计划，严格 执行各项诊疗护理措施，及时准确逐项 填写特护记录做好基础护理，严防并 发症，满足病人身心需要 二级护理病情较重，生 活不能自理 每1-2h巡视病人一次，观察病情按 护理常规护理给予必要的生活及心理 协助，满足病人身心需要 三级护理病情较轻，生 活能基本自理

15、 每日巡视病人2次，观察病情按护理 常规护理给予卫生保健指导，督促遵 守院规，满足病人身心需要 医院常用的外文缩写及中文意译医院常用的外文缩写及中文意译 医嘱单的处理方法医嘱单的处理方法 概念概念 根据患者病情需要拟定根据患者病情需要拟定 的治疗、检查等计划的的治疗、检查等计划的 书面嘱咐书面嘱咐 是护士执行治疗等工作是护士执行治疗等工作 的重要依据的重要依据 也是操作前后查核的也是操作前后查核的 依据依据 内容内容 种类种类 处理处理 包括：日期、时间、床包括：日期、时间、床 号、姓名、护理常规、号、姓名、护理常规、 护理级别、饮食、卧位、护理级别、饮食、卧位、 药物剂量及用法、各种药物剂量

16、及用法、各种 检查、治疗、医生和护检查、治疗、医生和护 士的签名。士的签名。 长期医嘱长期医嘱 临时医嘱临时医嘱 备用医嘱备用医嘱 护士护士 签名签名 马兰马兰李丽李丽 刘凤刘凤 青霉素青霉素80万万imq6h9:00 2011- 05-03 马兰马兰 李丽李丽 刘凤刘凤 维生素维生素B110mgtid 9:00 2011- 05-02 维生素维生素E0.1tid 测测BP、pq6h 刘凤刘凤9:00 11-06 流质流质 病重病重 二级护理二级护理 马兰马兰李丽李丽刘凤刘凤内科常规护理内科常规护理9:00 2011- 05-02 执行执行 时间时间 医师医师 签名签名 时间时间日期日期时间时

17、间日期日期 停停 止止 核对核对 者者 护士护士 签名签名 医师医师 签名签名 医嘱内容医嘱内容 开开 始始 长期医嘱单长期医嘱单 姓名 陈敏 病区 内科 床号 5床 住院号20070578 长期医嘱 有效时间在有效时间在24h24h以上至医嘱停止。当以上至医嘱停止。当 医生注明停止时间后医嘱失效。医生注明停止时间后医嘱失效。 护士护士 签名签名 马兰马兰李丽李丽刘凤刘凤维生素维生素B110mgtid9:00 2011- 05-02 维生素维生素E0.1tid 测测BP、pq6h 刘凤刘凤9:00 05-04 流质青霉素流质青霉素80万万 imq6h 病重病重 二级护理二级护理 马兰马兰李丽李

18、丽刘凤刘凤内科常规护理内科常规护理9:00 2011- 05-02 执行执行 时间时间 医师医师 签名签名 时间时间日期日期时间时间日期日期 停停 止止 核对核对 者者 护士护士 签名签名 医师医师 签名签名 医嘱内容医嘱内容 开开 始始 长期医嘱单长期医嘱单 姓名 陈敏 病区 内科 床号 5床 住院号20070578 l护士将长期医嘱栏内的医嘱分别转抄至 各种执行单上(如服药单、注射单、治疗 单、饮食单等) 肌注卡 姓名 陈敏 科室 内 床号 30 流质青霉素80万 im q6h 转抄后在医嘱单转抄后在医嘱单 上签全名上签全名 临时医嘱单临时医嘱单 姓名 陈敏 病区 内科 床号 5床 住院号

19、20070578 时时 间间日日 期期 张平张平胡丽胡丽X线胸片线胸片9:002011-05-02 心电图心电图 小便常规小便常规 大便常规大便常规 血常规血常规 明晨抽血测明晨抽血测k 安定安定10mgimsos 阿托品阿托品0.5mgimst 胡丽胡丽 青霉素皮试（）青霉素皮试（）9:002011-05-02 执行执行 者签者签 名名 执行执行 时间时间 护士护士 签名签名 医师医师 签名签名 医医 嘱嘱 内内 容容 开开 始始 临时医嘱 有效时间在有效时间在24h24h内，应在短时间内执内，应在短时间内执 行，一般只执行一次。行，一般只执行一次。 张平张平 9:00 二、医嘱单二、医嘱单

20、 l医嘱的种类 l长期医嘱：有效时间在24小时以上，至 医生注明停止后医嘱方才失效。 l临时医嘱：有效时间在24小时内，应在 短时间内执行，一般只执行一次。 二、医嘱单二、医嘱单 l医嘱的种类 l备用医嘱：根据病情需要分为长期备用医嘱 和临时备用医嘱两种。 l (1)长期备用医嘱：指有效时间在24h以上， 必要时用，两次执行之间有时间间隔，由医生 注明停止日期后方失效。如prn。 l (2)临时备用医嘱：指自医生开写医嘱起12h 内有效，必要时用，过期未执行则失效。如sos。 二、医嘱单二、医嘱单 l长期医嘱的处理方法 l医生开写长期医嘱于长期医嘱单上，注明日期和时间， 并签上全名。 l护士将

21、长期医嘱单上的医嘱分别转抄至各种执行卡上， 转抄时须注明执行的具体时间并签全名。定期执行的长 期医嘱应在执行卡上注明具体的执行时间。 l护士执行长期医嘱后应在长期医嘱执行单上注明执行 的时间，并签全名。 l若使用序号式长期医嘱执行单，务必保证长期医嘱执 行单上的序号与长期医嘱序号对应，与执行医嘱的内容 相一致。 二、医嘱单二、医嘱单 l临时医嘱处理 l医生开写临时医嘱于临时医嘱单上，注明日 期和时间，并签上全名。 l需立即执行的医嘱，护士执行后，必须注明 执行时间并签上全名。 l有限定执行时间的临时医嘱，护士应及时转 抄至临时治疗本或交班记录本上。会诊、手术、 检查等各种申请单应及时送到相应科

22、室。 二、医嘱单二、医嘱单 l备用医嘱的处理方法 l长期备用医嘱：由医生开写在长期医嘱单上， 必须注明执行时间。护士每次执行后，在临时 医嘱单内记录执行时间并签全名，以供下一班 参考。 l临时备用医嘱：由医生开写在临时医嘱单上， 12h内有效。若过时未执行，则由护士用红笔在 该项医嘱栏内写“未用未用”二字。 二、医嘱单二、医嘱单 l停止医嘱处理 l把相应执行单上的有关项目注销，同时注明 停止日期和时间 l在医嘱单原医嘱后，填写停止日期、时间， 最后在执行者栏内签全名 二、医嘱单二、医嘱单 l重整医嘱处理：凡长期医嘱单超过3张，或医嘱调 整项目较多时需重整医嘱。 l由医生在原医嘱最后一行下面划一

23、红横线，在红线 下用红笔写“重整医嘱重整医嘱”，再将红线以上有效的长期 医嘱，按原日期、时间的排列顺序抄于红线下。抄录 完毕核对无误后签上全名。 l当患者手术、分娩、或转科后，也需重整医嘱，即 由医生在原医嘱最后一项下面划一红横线，并在其下 用红笔写“术后医嘱术后医嘱”、“分娩医嘱分娩医嘱”、“转入医嘱转入医嘱” 等，然后再开写新医嘱，红线以上的医嘱自行停止。 l医生重整医嘱后，由当班护士核对无误后在整理之 后的有效医嘱执行者栏内签上全名。 二、医嘱单二、医嘱单 l注意事项 l医嘱必须经医生签名后才有效，一般不执行 口头医嘱 l处理医嘱时，应先急后缓，即先执行临时医 嘱，再执行长期医嘱 l对有

24、疑问的医嘱应查询清楚后执行 l医嘱需每班、每日核对，每周总查对，查对 后签全名 二、医嘱单二、医嘱单 l凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并在 护士交班记录上注明 l凡是写在医嘱本上而又不需执行的医嘱,不得 贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱栏内用红笔 写“取消取消”，并在医嘱后用蓝钢笔签全名 三、出入液量记录单三、出入液量记录单 l常用于休克、大面积烧伤、大手术后或心脏 病、肾脏疾病、肝硬化腹水等患者 三、出入液量记录单三、出入液量记录单 l记录内容和要求 l每日摄入量：包括每日的饮水量、食物中的食物中的 含水量含水量、输液量、输血量等。 l每日排出量：主要为尿量，此外其他途径的 排出液，如大便

25、量、呕吐物量、咯出物量（咯 血、咯痰）、出血量、引流量、创面渗液量等， 也应作为排出量加以测量和记录。除大便记录 次数外，液体以ml为单位记录。 三、出入液量记录单三、出入液量记录单 l记录方法 l用蓝钢笔填写眉栏各项 l日间7时至19时用蓝钢笔蓝钢笔记录，夜间19时至次 晨7时用红钢笔红钢笔记录 l记录同一时间的摄入量和排出量，在同一横 格上开始记录；对于不同时间的摄入量和排出 量，应各自另起一行记录 l12h或24h就患者的出入量做一次小结或总结 l不需继续记录出入液量后，记录单无须保存 四、特别护理记录单四、特别护理记录单 l危重、大手术后或特殊治疗须严密观察病情 的病人，以便及时了解病

26、情变化，观察治疗 或抢救后的效果。 四、特别护理记录单四、特别护理记录单 l记录内容 l-患者的体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、 出入量、病情动态、护理措施、用药情况、药 物治疗效果及反应等 特别护理记录单特别护理记录单 姓名 陈兰 病区 内科 床号 3床 住院号20071020 时间时间 体温体温 （） 脉脉 搏搏 （次（次 min) 呼吸呼吸 （次（次 min) 血压血压 (mmH g) 入量入量 出量出量 病人情病人情 况与护况与护 理记录理记录 签名签名 项目项目 实入实入 量量 (ml) 小便小便 (ml) 大便大便 (ml) 其他其他 (ml) 10-20 3:00 37.69

27、823李莉李莉 4:00 125/7 0 李莉李莉 6：00稀饭稀饭 160呕吐呕吐 50 患者呕患者呕 吐吐1次，次， 为胃内为胃内 容物容物 李莉李莉 7：00饼干饼干 25未呕吐未呕吐李莉李莉 总总24小时小时出入出入水量水量 8：00 120/7 2 同型同型 血血 200患者精患者精 神较差，神较差， 正在输正在输 血，暂血，暂 无输血无输血 反应反应 刘梅刘梅 四、特别护理记录单四、特别护理记录单 l记录方法 l用蓝钢笔填写眉栏各项 l日间7时至19时用蓝钢笔蓝钢笔记录，夜间19时至次晨7时 用红钢笔红钢笔记录。 l及时准确地记录患者的生命体征、出入量等。 l病情及处理栏内要详细记

28、录患者的病情变化，治疗、 护理措施以及效果，并签全名。 l12h或24h就患者的总出入量、病情、治疗护理做一 次小结或总结。12h小结用蓝钢笔蓝钢笔书写，24h总结用红红 钢笔钢笔书写。 l患者出院或死亡后，特别护理记录单应随病历留档 保存。 五、病室（交班）报告五、病室（交班）报告 l由值班护士书写的书面交班报告。其内容为 值班期间病室的情况及病人动态变化。 l交班内容 l出院、转出、死亡患者：说明离开时间，转 出患者注明转何院何科，死亡患者注明抢救时 间及其死亡时间 l新入院或转入的病人：入科时间，病人主诉 发病经过和主要症状、体征，有无过敏史，给 予的治疗和护理措施及效果等 五、病室（交

29、班）报告五、病室（交班）报告 l交班内容 l危重患者：生命体征、神志、病情动态、特 殊的抢救治疗、护理措施及其效果等。 l手术患者：准备手术的患者应写明术前准备 和术前用药情况等。当天手术患者需写明麻醉 种类，手术名称及过程，麻醉清醒时间，回病 房后的生命体征、伤口、引流、排尿及镇痛药 使用情况。 五、病室（交班）报告五、病室（交班）报告 l交班内容 l产妇：产式、胎次、产程、分娩时间、会阴 切口及恶露情况。 l老年、小儿和生活不能自理的病人：生活护 理情况，如口腔护理、褥疮护理及饮食护理。 l其他：心理状态;睡眠情况;治疗效果;药物反 应和需要重点观察项目;注意事项及完成的事项。 五、病室（交班）报告五、病室（交班）报告 l书写顺序 l填写栏目所列的各项 l根据下列顺序，按床号先后书写 l（1）先填写当日离开病区的患者：即出院、转 出(注明转何院、何科)、死亡(注明原因与时间)。 l（2）再写进入病区的患者：即新入院或转入患 者(注明何科、何院转入)。 l（3）最后写本班重点患者：即手术、分娩、重 危及有异常情况的患者。 五、病室（交班）报告五、病室（交班）报告 l书写要求 l应在