人工气道的管理(2016年3月10日)

1、中国人民解放军第一六九医院 谢菊香 呼吸道解剖 湿湿 化化 与与 气气 道道 功功 能能 吸吸 气气 阶阶 段段- 空 气 被 加 温 加 湿 呼呼 气气 阶阶 段段- 热 量 和 水 分 回 收 防防 护护 机机 制制- 粘 液 纤 毛 转 运 系 统 从 气 道 里 清 除 污 染 物 和 分 泌 物 呼气湿，热回收 33C 30mg/L, 85% RH 25% 的热量和水分在呼气时回收 大部分是在鼻咽和口咽回收 人工气道 人工气道是为了保持气道通畅而在生理 气道与其他气源之间建立的连接 纠正缺氧状态，改善通气功能和气道管理 气囊上滞留物的清除气囊上滞留物的清除 主要内容 气囊是否充放气

2、气囊充气与压力监测 气囊上滞留物的清除 人工气道 气囊管理 气道净化 定义 气管插管 气管切开 吸痰前生理盐水滴入 吸痰管、负压选择 封闭式吸痰 吸痰后评估 人工气道种类 上人工气道 下人工气道 人工气道 口咽气道 鼻咽气道 气管插管 气管切开 气管插管 机械通气患者建立人工气道可首选经口气管插管 经口 影响会厌的功能，患者耐受性差 管径相对较大，便于分泌物清除 减少了医院获得性鼻窦炎的发生 经鼻 管径小，不利于气道及鼻窦分泌物引流 易固定，舒适度好，易耐受 易发生医院获得性鼻窦炎 气管切开 l 管腔较大、导管较短，因而气道阻力及 通气死腔较小 l 有利于气道分泌物的清除，降低 VAP的 发生

3、率 气管切开 l 早期选择气管切开，可以减少机械通气天数和 ICU住院天数，降低VAP的发生率，改善预后 l 短期内不能撤除人工气道的患者应尽早选择 或更换为气管切开 人工气道 损伤和破坏机体 正常生理解剖功能 吞咽受限，口腔分泌物和胃食道 反流物受气囊阻隔滞留于上方， 形成气囊滞留物 气管插管气管切开 缺点缺点 人工气道管理 湿化气囊净化 目标 维持人工气道的功能 保持呼吸道的持续通畅 预防可能引起的并发症 气囊管理-气囊种类 注气后呈球形，与气管黏 膜接触面积少，需达到较 高压力才能使气道密闭 充气后成椭圆形，与气管壁 的接触面积较大，可以有效 降低气管壁压力 囊内压力等于大气压, 当气囊

4、口打开后，它 能随外界大气压力而 自动充盈 正常解剖 低容高压 高容低压 气囊种类 气囊为圆锥状，能保证气囊至少有一部分 与气道黏膜贴合紧密，减少气囊滞留物沿 气囊缝隙下流的风险 高容低压气囊 气囊作用 保持声门以下的气道封闭，防止漏气和误吸 保证正压通气的有效完成 气囊是否需要充气？ 气管插管 气管切开或撤机 气管导管的存在， 影响咳嗽和吞咽， 气囊需要持续充气 以预防误吸 将气囊完全放气或 更换为无气囊气管套管 部分通过上气道呼吸，气道阻力降低 神志清、自主进食、无呛咳 中华医学会呼吸病学分会专家共识20142014 如果自主气道保护能力良好，可将 气囊完全放气或更换为无气囊套管 气管切开

5、无需充气 气囊充气方法与压力监测 指触法充气 ABCD 最小闭合容量 最小漏气 自动充气泵 气囊测压表 测压注射器 气囊充气方法- -指触法 用手捏与气囊相通的外露小储气囊以估测导管气囊内的压力， 此法易导致过度充气的发生，即使有丰富经验的医师也不例外 推荐意见：不能采用根据经验判定充气 的指触法给予气囊充气 气囊充气方法- -最小漏气 听诊器 置于气管处 然后抽出气体 从0.1ml开始，直到吸 气时听到少量漏气为止 最小漏气技术方法 气囊内充气，直到 听不到漏气声 气囊充气方法- -最小闭合容量 听诊器 置于气管处 气囊内充气，直到听不 到漏气声 抽出0.5ml气体， 少量漏气声 充气直到吸

6、气时听 不到漏气声为止 最小闭合容量技术方法 气囊充气方法 最小漏气技术 最小闭合容量技术 气囊充气后吸气时有少量气体漏出 减少潜在的气道损伤 易发生误吸、导管移位 、气囊上 气管粘膜干燥；对潮气量有影响 不易发生误吸、不影响潮气量、 有助于气道内导管的固定 易发生气道损伤 气囊充气后吸气时无气体漏出 气囊充气方法- -最小闭合容量 研究显示虽然使用最小闭合技术， 但大部分患者气囊压力仍低于20cmH2O 气管插管前8d内，气囊压力低于20cmH2O，导致 误吸率明显上升，成为发生VAP的独立危险因素 中华医学会呼吸病学分会 不易常规采用最小闭合技术给予气囊充气，在无法测量 气囊压的情况下，可

7、临时采用最小闭合技术进行充气 推荐意见 气囊压力监测 当气囊压超过30cmH2O时，黏膜毛细血管血流开始减少， 当气囊压超过50cmH2O时，血流完全被阻断 维持套囊压力25-30cmH2O既可有效封闭气道，又不高于 气管黏膜毛细血管灌注压，可预防气道黏膜缺血性损伤及气 管食管瘘等并发症，减少呼吸机相关性肺炎的发生 气囊压力监测 研究显示注气后4h气囊压力已开始下降，注气后6h 气囊压力已明显下降，大多数需要补气至正常上限值 中华医学会重症医学分会机械通气指南(2006年)建议，每天检 测套囊压力3次，将人工气道套囊内压力保持在25-30cmH2O 气囊充气与压力监测- -测压表法 用手连接气

8、囊指示球阀门时会出现漏气， 研究显示每次测压后气囊压力下降约2cmH20， 手动测压时充气压力宜高于理想值2cmH2O 气囊测压管内有积水时，气囊内实际压力较监测 压力小，应注意观察并及时清理测压管内积水 气囊充气与压力监测- -自动充气泵 可维持气囊压力于理想范围内，气囊压力20cmH2O 的发生率明显低于手动测压表充气组 气囊自动充气泵 中华医学会呼吸病学分会 应使气囊充气后压力维持在25-30cmH2O ，可采用自动充气泵 维持气囊压，无该装置时每隔6-8h重新手动测量气囊压，每次测 量时充气压力宜高于理想值2cmH2O，应及时清理测压管内积水 推荐意见 气囊是否需要放气？ 高容低压套囊

9、压力在2530cmH2O时既可有效封闭气道， 又不高于气管黏膜毛细血管灌注压，可预防气道黏膜缺 血性损伤和气管食管瘘以及拔管后气管狭窄等并发症 高容低压套囊不需要间断放气 气囊是否需要放气？ l 气囊放气后,1h内气囊压迫区的黏膜毛细血管血流 也难以恢复,放气5-10min不可能恢复局部血流 l 常规的定时放气、充气往往使医务人员忽视充气 容积或压力的调整,易出现充气过多或过高的情况 l 机械通气条件较差的危重患者,气囊放气易导致肺泡 通气不足,引起循环波动，往往不能耐受气囊放气 气囊是否需要放气？ 非常规性的放气或调整气囊压力十分重要 四版护理常规要求：4-6小时放气一次 遵医嘱：1/日或1

10、/12h 气囊什么时候需要放气？ 气囊放气 清除气囊下方 分泌物 评价气管 扩张情况 允许病人发声 评价气囊漏气 情况 气囊上滞留物的清除 l 目前多项研究证实气囊上滞留物与早发VAP的 相关性，使用带气囊上滞留物引流(SSD)的导管， 无论是持续还是间断吸引，与不引流气囊上滞留 物对比，均可降低VAP的发生率 V P A 气囊上滞留物的清除 l 目前多项VAP预防指南已推荐机械通气时间72小时患 者使用SSD导管预防VAP l 中华医学会重症医学分会机械通气临床应用指南 （2006年）建议，有条件的情况下，建立人工气道的 患者应进行持续声门下吸引 V P A 指南： 气囊上滞留物的清除 l

11、为预防VAP的发生应定时清除气囊上滞留物，尤其是 放气囊前需清除气囊上滞留物 l 可采用带声门下吸引的人工气道，宜进行间断吸引 推推 荐荐 意意 见见 气囊上滞留物的清除 l 使用不当可造成气道粘膜损伤，特别是 持续SSD,因此目前倾向于使用间断SSD l 引流导管较细，容易发生阻塞，使引流 效果不佳 S D S l 导管较普通导管价格昂贵 SSD缺点： 气囊上滞留物的清除 S D S l 用生理盐水等冲洗导管（气囊充盈对 气道有良好的密闭是可冲洗的前提） l 建议推注空气排除阻塞 l 冲洗易导致气囊上滞留物冲洗至下呼吸道 护理： 气囊上滞留物的清除 l 取头低脚高位或平卧位 l 充分吸引气管

12、内、口、鼻腔内分泌物 l 简易呼吸器与气管插管相接，吸气末呼 气初用力挤压呼吸器，同时助手放气囊 l 充气囊,再一次吸引口鼻腔内分泌物 流流 冲冲 击击 气气 SSD方法：气流冲击法 气囊上滞留物的清除 l 自动气道管理系统：可同时使用吸引通道和 冲洗通道，能够同时吸引声门下分泌物和冲 洗气囊上方，可防止堵塞和气道组织的潜在 损害，预防感染 SSD方法：自动气道管理系统法 气道净化-吸痰 l 易引起气道黏膜机械性损伤和肺容量降低、 脑血流量改变及颅内压增加、高血压、低 血压、心律失常 l 易导致肺不张、缺氧或低氧血症、 支气管收缩或支气管痉挛等并发症 吸痰指南 2010美国呼吸病协会 吸痰临床

13、实践指南 不易定时吸痰 应实施按需吸痰 吸痰仅在患者有痰时 而不是常规性的 2014年中华医学会 呼吸病分会专家共识 按需吸痰 氧饱和度下降 人工气道出现 可见的痰液 容量控制模式下 气道峰压升高 出现锯齿状流速 或压力波形 压力控制模式下 潮气量降低 双肺听诊大量 湿罗音 吸痰指征 吸痰前生理盐水注入 l 易引起过度咳嗽、支气管痉挛、疼痛、焦虑、 呼吸困难、心动过速、颅内压增高 l 易使定植于气管插管的细菌生物膜 移位到下呼吸道 吸痰前生理盐水注入 l 部分研究结果表明吸痰前注入生理盐水并未增加 痰液量，反而使氧合降低；一项系统综述结果表明 目前研究尚不能确定吸痰前注入生理盐水是否有益 l

14、对物理治疗师的调查显示，仅在气道分泌 物黏稠而常规治疗措施效果有限时，才应注 入生理盐水以促进痰液的排除 吸痰指南 2010美国呼吸病协会 吸痰临床实践指南 2014年中华医学会 呼吸病分会专家共识 不易常规使用，患者痰液 粘稠且常规治疗手段效果 有限时，可在吸痰时注入 生理盐水以促进痰液排除 建议不要在气管内 吸痰前常规的使用 生理盐水滴注 吸痰管的选择 l 有侧孔的吸痰管吸痰时不容易被分泌物阻塞， 效果优于无侧孔的吸痰管，且侧孔越大效果越好 1 2 3 l 管径超过人工气道内径50，将显著降低气道 内压力和呼气末容积 l 管径越大吸痰效果越好，但吸痰过程中造成的 肺塌陷也越严重 吸痰管的选

15、择 10FR7.0mm 7.5mm 12FR 8.0mm14FR 8.5mm14FR 14FR9.0mm 吸痰负压的选择 l 负压越大吸痰效果越好，但所造成的肺塌陷、气道损伤也越严重 l 一项荟萃分析结果表明：大多数文献报道的吸痰时所用的负压 为-80 -120mmHg，痰液粘稠者可适当增加负压，以达到清 除痰液的目的 负 压 吸痰指南 2010美国呼吸病协会 吸痰临床实践指南 2014年中华医学会 呼吸病分会专家共识 吸痰时负压控制在-80 -100mmHg，痰液粘稠者 可适当增加负压 建议新生儿使用-80 - 100mmHg的负压，成人使 用小于-150mmHg 吸痰指南 2010美国呼吸

16、病协会 吸痰临床实践指南 2014年中华医学会 呼吸病分会专家共识 吸痰前后应常规给予 纯氧吸入30-60s 建议在吸痰前的30-60秒 向儿童和成人提供100%的 氧; 向婴儿提供基础氧浓 度的10% 吸痰前后给氧 吸痰操作前吸入高浓度氧，可使吸痰过程中低氧风险降低32 吸痰前后均给氧，可使低氧风险降低49 联合肺复张可使低氧风险降低55 最常用的高浓度氧是100的纯氧，维持30-60s 封闭式吸痰优势 l 能降低肺塌陷的发生率，肺塌陷高危患者（如ARDS）中更明显 1 2 3 l 在氧需求和呼气末正压需求高患者中应用，能降低氧合下降程度 l 能缩短机械通气时间，降低吸痰所致心律失常的发生率

17、 封闭式吸痰应用指征 呼气末正压10cmH2O 平均气道压20cmH2O 吸气时间1.5s 吸氧浓度60% 封闭式吸痰应用指征 5 6 7 患者吸痰6次/天 断开呼吸机将引起血流动力学不稳定 气道传染性疾病患者 封闭式吸痰劣势 影响呼吸机的触发 不能降低VAP发生率 封闭式吸痰管更换周期 封闭式吸痰管 更换时间研究 2014年中华医学会 呼吸病分会专家共识 封闭式吸痰管无需每日更 换，当出现可见污染时应 及时更换，最长可7天更 换 每日与每2日、每日与每7 日更换，VAP发生率、病 死率、机械通气时间以及 住ICU时间均无显著差异 吸痰时间 吸痰时间越长，吸痰导致的肺塌陷和低氧越严重 吸痰时，

18、吸引时间易限制在15s以内 吸痰的实施 吸痰 观察生命体征 给纯氧 评价吸痰效果 吸痰效果评价 4 呼吸音的改善 1 2 3 5 峰值吸气压降低 呼吸道阻力降低 潮气量增加 氧饱和度和呼吸情况改善 血压、心率情况改善 4 6 吸痰吸引不当后果 4 气道粘膜损伤 1 2 3 5 加重缺氧 肺不张 哮喘患者诱发支气管痉挛 方法不当，造成人工气道阻塞 气道净化-吸痰合并症预防 吸痰 吸痰 吸痰 吸痰 使用合适型号的吸痰管 吸痰手法轻柔，时间小于15秒 将吸痰管送入气管插管深部时再给负压 正确判断吸痰时机，吸痰前后予提高 吸氧浓度 采用密闭式吸痰方法 使用简易呼吸器给予高通气量（肺大 疱、气胸禁忌） 合并症预防 痰液粘稠度判别 痰液 粘稠度 痰量评估标准 4 0级=没有或只在吸痰管外侧有少量痰迹 1 2 3 5 1级级=只在吸痰管顶端内侧有痰液 2级级=吸痰管内充满痰液 3级级=吸痰时间少于12” 4级级=大量痰液，吸引时间超过12” 思考题 4 气管切开无需机械通气患者气囊是否需要充气 ？ 1 2 3 5 高容低压气囊是否需要间断放气？ 人工气道气囊压力如何监测？ 按需吸痰指征？ 封闭式吸痰应用指征？ 1 2 3 自主气道保护能