护理不良事件分析讨论

1、 哈哈！哈哈！ 今天就要上班了，今天就要上班了， 有活干才会有饭吃！有活干才会有饭吃！ 护理工作与病人安全关系护理工作与病人安全关系 非常密切非常密切 有研究表明，临床护理工作与病有研究表明，临床护理工作与病 人安全相关性指标，如：病人抢救人安全相关性指标，如：病人抢救 成功率、病人的并发症、卧床病人成功率、病人的并发症、卧床病人 压疮、给药错误等等有密切关系。压疮、给药错误等等有密切关系。 发生护理不良事件的类别发生护理不良事件的类别: : ( (一一) ) 给药错误（包括种类错误、给药错误（包括种类错误、 剂量错误、剂量错误、 途径错误）；途径错误）； ( (二二) ) 操作失误；操作失误

2、； ( (三三) ) 发生压疮；发生压疮； ( (四四) ) 管路脱出；管路脱出； ( (五五) ) 病人跌倒坠床；病人跌倒坠床； ( (六六) ) 服务态度不好引发纠纷等。服务态度不好引发纠纷等。 发生护理不良事件的影响发生护理不良事件的影响 增加增加 病人痛苦病人痛苦 延长延长 病人住院时间病人住院时间 增加增加 病人经济负担病人经济负担 增加增加 医院经济负担医院经济负担 影响影响 护理团队护理团队 影响影响 医院形象医院形象 护理不良事件定义护理不良事件定义 不良事件不良事件定义（定义（medical adverse event）是指在临床诊疗活动中以及医）是指在临床诊疗活动中以及医

3、院运行过程中，院运行过程中， 任何可能影响病人的任何可能影响病人的 诊疗结果、诊疗结果、 增加病人的痛苦和负担并增加病人的痛苦和负担并 可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及 影响医疗工作的正常运行和医务人员影响医疗工作的正常运行和医务人员 人身安全的因素和事件。不良事件包人身安全的因素和事件。不良事件包 括可预防的和不可预防的两种。括可预防的和不可预防的两种。 报告范围：报告范围： 凡在医院内发生的或在院外转运病人凡在医院内发生的或在院外转运病人 时发生的不良事件均属主动报告的范时发生的不良事件均属主动报告的范 围。围。 不良事件的等级不良事件的等级 级事件（警告事

4、件）：级事件（警告事件）：非预期的死非预期的死 亡，或是非疾病自然进展过程中造成亡，或是非疾病自然进展过程中造成 永久性功能丧失。永久性功能丧失。 级事件（不良后果事件）：级事件（不良后果事件）：在疾病在疾病 医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本 身造成的病人机体与功能损害。身造成的病人机体与功能损害。 不良事件的等级不良事件的等级 级事件（未造成后果事件）：级事件（未造成后果事件）：虽然虽然 发生的错误事实，但未给病人机体与发生的错误事实，但未给病人机体与 功能造成任何损害，或有轻微后果而功能造成任何损害，或有轻微后果而 不需任何处理可完全康复。不需任何处理可完全

5、康复。 级事件（隐患事件）：级事件（隐患事件）：由于及时发由于及时发 现错误，但未形成事实。现错误，但未形成事实。 护理不良事件上报流程 5、遵医嘱给予镇静、扩血管和强心药物。、遵医嘱给予镇静、扩血管和强心药物。 6、必要时进行四肢轮流结扎，每隔、必要时进行四肢轮流结扎，每隔 510分钟轮流放松一侧肢体止血带可有效地减少回心血量。分钟轮流放松一侧肢体止血带可有效地减少回心血量。 7、认真记录患者抢救过程。、认真记录患者抢救过程。 8、患者病情平稳后，加强巡视，重点交接班、患者病情平稳后，加强巡视，重点交接班。 发生护理不良事件发生护理不良事件 上报病房护士长上报病房护士长 上报护理部上报护理部

6、 相关人员现场了解情况，相关人员现场了解情况， 并跟踪事件发展情况并跟踪事件发展情况 必要时上报分管院长必要时上报分管院长 向护理部主任汇报情况向护理部主任汇报情况 根据具体情况，实施相应护理工作流根据具体情况，实施相应护理工作流 程、预案、程序，同时上报主管医生，程、预案、程序，同时上报主管医生， 积极采取相关补救措施。积极采取相关补救措施。 做好病人及家属的安抚和沟通做好病人及家属的安抚和沟通 工作工作 密切观察病情变化密切观察病情变化 我院第四季度不良事件分析（排名）我院第四季度不良事件分析（排名） 第一位：患者跌倒第一位：患者跌倒6例例 第二位：给药错误第二位：给药错误5例例 第三位：

7、管道脱落第三位：管道脱落4例例 第四位：烫伤第四位：烫伤2例例 第五位：病人走失第五位：病人走失1例例 第六位：漏执行治疗第六位：漏执行治疗1例例 第七位：操作不当致皮肤破损第七位：操作不当致皮肤破损1例例 第八位：漏备手术器械第八位：漏备手术器械1例例 第九位：手术体位错误第九位：手术体位错误1例例 第十位：手术部位错误第十位：手术部位错误1例例 共共23例例 患者跌倒原因分析患者跌倒原因分析 病人入院时，护士未进行全面评估病人；病人入院时，护士未进行全面评估病人； 安全意识薄弱，防跌倒措施不力；安全意识薄弱，防跌倒措施不力； 环境设施欠安全；环境设施欠安全； 健康宣教欠全面、欠针对性；健康

8、宣教欠全面、欠针对性； 未严格落实管床职责；未严格落实管床职责； 陪护对跌倒知识、措施依从性不足陪护对跌倒知识、措施依从性不足 给药错误分类给药错误分类 病人错误病人错误 药物错误药物错误 时间错误时间错误 剂量错误剂量错误 给药途径错误给药途径错误 遗漏遗漏 给药错误及遗漏执行治疗原因分析给药错误及遗漏执行治疗原因分析 个人因素个人因素占67.9 ； 查对制度执行不到位；查对制度执行不到位； 药物调配错误；药物调配错误； 给药错误给药错误 ：护理人员缺乏责任心造成。：护理人员缺乏责任心造成。 错误常发生在给药的最后阶段，包括错误常发生在给药的最后阶段，包括 错误的病人、剂型、给药时间、输液错

9、误的病人、剂型、给药时间、输液 速度、不合适的给药途径及方法以及速度、不合适的给药途径及方法以及 用药遗漏等。用药遗漏等。 管道脱落包括管道脱落包括 胃管脱落；胃管脱落； 胸腔闭式引流管脱落；胸腔闭式引流管脱落； 锁骨下静脉穿刺导管脱落；锁骨下静脉穿刺导管脱落； 尿管脱落尿管脱落 管道脱落原因分析管道脱落原因分析 护理人力资源不足，巡视及宣教不到位；护理人力资源不足，巡视及宣教不到位； 护理操作不当，如：翻身、过床等；护理操作不当，如：翻身、过床等； 患者情绪不稳定，躁动不安；患者情绪不稳定，躁动不安； 约束带使用不当；约束带使用不当； 导管固定不牢；导管固定不牢； 护士未进行规范化培训；护士

10、未进行规范化培训； 病人的依从性差，对引流管的护理常识欠病人的依从性差，对引流管的护理常识欠 缺和留置管道的目的及重要性不重视。缺和留置管道的目的及重要性不重视。 烫伤原因分析烫伤原因分析 护理人力资源不足，巡视及宣教护理人力资源不足，巡视及宣教 不到位；不到位； 老年人皮肤感觉迟钝，耐受性差老年人皮肤感觉迟钝，耐受性差 ； 护士责任心不强，未认真执行操作规护士责任心不强，未认真执行操作规 程甚至违反操作常规。程甚至违反操作常规。 病人走失原因分析病人走失原因分析 医院环境因素；医院环境因素； 护士未及时根据病人年龄、疾病及生护士未及时根据病人年龄、疾病及生 活习惯进行正确评估是否有走失的危活

11、习惯进行正确评估是否有走失的危 险性；险性； 未给予病人戴上手腕带；未给予病人戴上手腕带； 护士管床职责及宣教不到位护士管床职责及宣教不到位 手术室所发生的不良事件原因分析手术室所发生的不良事件原因分析 未落实未落实“手术安全核查制度手术安全核查制度”； 未落实未落实“手术室查对制度手术室查对制度”。 不良事件原因分析不良事件原因分析共同点共同点 第第1位位评估不足评估不足 第第2位位沟通不良沟通不良 第第3位位疾病因素疾病因素 第第4位位管理不当管理不当 第第5位位违规操作违规操作 第第6位位培训不到位及个人能力培训不到位及个人能力 欠缺欠缺 第第7位位个人自律性差个人自律性差 第第8位位医

12、嘱错误医嘱错误 第第9位位护理安全意识缺乏护理安全意识缺乏 第第10位位其他原因其他原因 不良事件原因分析不良事件原因分析共同点共同点 护理不良事件的防范对策护理不良事件的防范对策 加强培训与教育；加强培训与教育； 加强法律意识，确立护理安全信念，营加强法律意识，确立护理安全信念，营 造护理安全文化；造护理安全文化； 创造安全的住院环境；创造安全的住院环境； 严格落实护理核心制度，对有疑问医嘱，严格落实护理核心制度，对有疑问医嘱， 一定要查清楚才能执行，不要主观臆断；一定要查清楚才能执行，不要主观臆断； 护理不良事件的防范对策护理不良事件的防范对策 完善专科护理工作指引和操作流程；完善专科护理

13、工作指引和操作流程； 正确、认真、及时评估患者，加强健康正确、认真、及时评估患者，加强健康 宣教，保证沟通工作的及时性、有效性；宣教，保证沟通工作的及时性、有效性； 严格遵守技术操作规程；严格遵守技术操作规程； 护理不良事件的防范对策护理不良事件的防范对策 加强自身业务与能力的方式、方法；加强自身业务与能力的方式、方法； 善用各种告知书和评估表；善用各种告知书和评估表； 加强低年资护士整体素质的培养，提加强低年资护士整体素质的培养，提 高护理安全防范能力。高护理安全防范能力。 假如：假如： 你在护理工作中发生了不良你在护理工作中发生了不良 事件怎么办？事件怎么办？ 主动上报有何意义？主动上报有

14、何意义？ 鼓励主动报告不良事件，积极上报者鼓励主动报告不良事件，积极上报者 不惩罚，不上报者，在质量检查中被不惩罚，不上报者，在质量检查中被 发现后，给予严肃惩罚。发现后，给予严肃惩罚。 1、当事人积极主动上报，事件起因、当事人积极主动上报，事件起因、 经过、结果比较熟悉，能比较真实的经过、结果比较熟悉，能比较真实的 记录事件过程，找到发生的根本原因。记录事件过程，找到发生的根本原因。 2、出现不良事件能够得到及时有效的、出现不良事件能够得到及时有效的 处理。处理。 3、通过及时的与大家分享错误，避免、通过及时的与大家分享错误，避免 了同行发生类似错误。了同行发生类似错误。 4、为管理者提供医

15、疗安全管理的真实、为管理者提供医疗安全管理的真实 依据。依据。 主动上报有何意义？主动上报有何意义？ 鼓励上报是为了避免类似错误的重现，鼓励上报是为了避免类似错误的重现， 是为了减少不良事件的发生率。是为了减少不良事件的发生率。 发生了严重不良事件不仅是一个人的发生了严重不良事件不仅是一个人的 事，与病人性命、医院发展息息相关。事，与病人性命、医院发展息息相关。 主动上报有何意义？主动上报有何意义？ 护士在医学发展和促进疾病康复中起护士在医学发展和促进疾病康复中起 着重要作用，护士面对的是生命的延着重要作用，护士面对的是生命的延 续和生存的质量，因此，保证护理安续和生存的质量，因此，保证护理安 全、预防护理不良事件的发生应成为全、预防护理不良事件的发生应成为 每一个护士自觉行为，护士应不断增每一个护士自觉行为，护士应不断增 强责任心，加强护理理论学习，善于强责任心，加强护理理论学习，善于 观察分析和总结护理经验，消除护理观察分析和总结护理经验，消除护理 不良事件的隐患，全面提高护士整体不良事件的隐患，全面提高护士整体 素质，促进人类健康事业的发展。素质，促进人类健康事业的发展。 主动上报有何意义？主动上报有何意义？ 护理工作环环相