ACS患者出血评估与预防及处理

1、ACS患者出血评估、预防及处理 主要内容 缺血与出血风险平衡是ACS患者抗血小板治疗关键 出血风险评估是制定ACS治疗决策的重要组成部分 优化抗血小板策略，规避ACS患者出血风险 2015 ESC NSTE-ACS指南尤其强调： 关注抗血小板治疗中缺血与出血风险平衡的重要性 500.16.04.03 缺血和出血风险平衡成为ACS患者抗血小板治疗 的关注焦点 随着新型抗血小板药物应用越来越多，ACS患者缺血终点得到有限 改善的同时，出血风险尤其致死性出血、颅内出血事件显著升高 Ferreiro JL, Sibbing D, Angiolillo DJ.Thromb Haemost. 2010;1

2、03:1128-35. 抗血小板治疗是把双刃剑，改善缺血同时出血风险增加 500.16.04.04 ACS患者的中高危出血风险高，且实际出血风险 高于预期 研究显示，试验组中高危院内出血风险（CRUSADE评分30分） 的患者比例达到41.4%，高于预期的40%（P0.001） ACS患者抗血小板治疗的出血风险 研究设计：一项纳入89134例NSTEMI患者，分为试验组（n=17857）和理论推倒对照组（n=71277)，应用 CRUSADE评分进行抗血小板治疗风险评估。 试验组理论对照组组 主要出血风险（%） 500.16.04.05 ACS患者发生大出血风险高 GRACE研究表明，ACS患

3、者大出血的总体发生率高达3.9% 数据根据来自24045名ACS患者的全球注册(GRACE)进行分析。 500.16.04.06 消化道出血是ACS患者最常见的大出血 GRACE研究结果显示，其中消化道出血（GIB）最为常见，占所有 大出血的31.5% Moscucci W, et al. Eur Heart J. 2003; 24(20):1815-23. 研究设计：全球急性冠状动脉事件注册研究（GRACE研究）是目前世界上第一个对ACS患者进行的多国家、前瞻性 的研究。通过对ACS住院患者临床特征、治疗情况、住院及出院后预后情况的调查，提高对ACS患者的治疗水平。 500.16.04.07

4、 大出血增加ACS患者住院期间的死亡风险 ACS患者在住院期间，大出血相关的死亡率显著高于未出血相关的 死亡率 Moscucci M. Eur Heart J. 2003;24(20):1815-23. 死亡率(%) 纳入GRACE研究中的24045例患者，大出血的预测因子经Logistic回归分析得到；分别在全体ACS患者及STEMI、 NSTEMI、UA亚组中建立预测模型。 500.16.04.08 ACS出血越严重患者死亡风险越高 一项来自PURSUIT, PARAGON A,PARAGON B, GUSTO IIb NST 临床分析数据，纳入26,452 患者的研究分析，指出ACS患者

5、出血程 度越严重，死亡风险越高。 调整后的HR (95%CI)，包括年龄、性别、体重、随机点、糖尿病、吸烟状况、外周血管疾病、 胸痛持续时间、 Killips 分类、入组时心肌梗死、心率、入组前用药情况、收缩压、治疗方案 参考值 出血严重程度未出血 30天 死亡率 30d 死亡率 或心肌梗死 6个月 死亡率 轻度出血1.0 中度出血1.0 严重出血1.0 500.16.04.09 出血也是ACS患者远期不良预后的独立危险因素 纳入ISAR-REACT/SWEET/SMART-2/REACT-2四项研究共4834例ACS患者进行荟萃分析，采

6、用TIMI出血事件定义。 多因素回归分析提示30天出血并发 症是1年死亡率的独立预测因素， HR为2.96 对术后30天内发生出血并发症的患者随 访1年，合并出血的ACS患者其死亡率 明显高于无出血者（14.1% vs 3.3%） 30内发生出血 2.96(1.96-4.48) p0.001 Ndrepepa G, et al. J Am Coll Cardiol. 2008;51(7):690-7.500.16.04.10 消化道出血显著增加ACS患者早、远期不良结局 消化道出血是1年死亡、缺血事件的 强独立预测因子 全因死亡 心源性 死亡 MI 复合缺血 终点 HR(95%CI) 3.97

7、(2.64-5.99) 3.77(2.14-6.63) 1.74(1.01-3.02) 1.90(1.37-2.64) P值 0.0001 0.0001 0.047 0.0001 P0.0001 P0.0001 P0.0001 P31天* HR(95%CI)死亡P值 0.5 1 2 4 8 16 32 0.001 0.001 0.001 0.12 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 31天* 输血 0-1天 2-7天 8-30天 31天* HR(95%CI) Mehran R, Pocock SJ, Stone GW, et al. Eur He

8、art J. 2009;30(12):1457-66. *随访至一年 在ACUITY（急性导管术和急诊介入治疗筛选策略）试验中，研究者收集13819例中危和高危急性冠脉综合征患者随 机接受肝素和一种血小板糖蛋白b/a抑制剂双药治疗、比伐卢定和一种血小板糖蛋白b/a抑制剂双药治疗、 或比伐卢定单药治疗。 400.2015.013.009 500.16.04.13 出血还会显著降低ACS患者抗血小板治疗依从性 ACS患者成功置入支架，接受ASA+普拉格雷1个月；48.5%为ST 段抬高ACS患者，随访1个月期间13.6%患者发生出血，96%的出 血为内出血或滋扰性出血，且因滋扰性出血或内出血的停药

9、率更高。 Armero S, Bonello L, Berbis J, et al. Am J Cardiol. 2011;108(12):1710-3. 采用Roys出血分类及定义： 内出血：血肿、鼻衄、口腔出血、阴道 出血、黑便、眼睛出血、血尿及呕血。 滋扰性出血：容易瘀伤、小切口出血、 瘀点及瘀斑。 一项前瞻性多中心研究，纳入396例ACS患者，旨在考察ACS患者服用普拉格雷后因出血的停药情况，出血事件定义 为严重出血、内出血、滋扰性出血 因滋扰性出血或因滋扰性出血或 内出血停药内出血停药 其他原因其他原因 停药停药 15.3% 4% P=0.03 500.16.04.14 因不依从或出

10、血等因素中断DAPT可显著增加 MACE风险达50% 与持续DAPT治疗相比，因不依从或出血而中断DAPT治疗者的2年 MACE风险增加50% (校正HR=1.50, P=0.004)；中断DAPT后早期 风险最高 (0-7天，校正HR=7.04)。 医生建议停用DAPT 因手术等暂停DAPT 因不依从或出血中断DAPT 持续DAPT Mehran R, Baber U, Steg P G, et al. The Lancet, 2013, 382(9906): 1714-22. 不同停药模式相应的MACE风险 MACE=主要心脏事件(心脏死亡/确定及可能的支架内血栓/心梗/靶血管血运重建)

11、校正因素包括：年龄、性别、是否为急性冠脉综合征、地域、支架类型、置入支架数 PARIS研究是 一项评估PCI术后停用氯吡格雷+ASA双抗治疗(DAPT)模式与心血管风险相关性的前瞻性、观察性研究。研究包 含三类DAPT停药模式(医生建议停药、因手术暂时停药、因不依从或出血所致计划外停药)。术后1、6、12、24个月随访。 500.16.04.15 出血认知深化， 促进抗栓治疗从研究设计到理念的演变 研究设计：安 全性指标设定多 种出血定义 研究终点：关 注出血与治疗、 临床结局的相关 性 研研究究设计设计：将：将 出血发生率列入 观察 研究终点：新复 合终点（临床净 获益、临床净结 局和四联复

12、合终 点等） 研究设计：侧 重观察疗效增加 研究终点：复 合缺血事件终点 临床研 究设计 更新 治疗理 念变迁 减少出血已成 为抗血小板治疗 的主要任务 抗栓策略制订 基于缺血与出血 危险的权衡 意识到缺血和出 血均可导致PCI、 ACS、和STEMI 的死亡 强调缺血事件 相对危险的降低 出血危害的认知不断深化出血危害的认知不断深化 主要内容 缺血与出血风险平衡是ACS患者抗血小板治疗关键 出血风险评估是制定ACS治疗决策的重要组成部分 优化抗血小板策略，规避ACS患者出血风险 2011年ESC指南：首次推荐CRUSADE评分对 ACS患者的出血风险进行评估 Hamm CW, et al.

13、Eur Heart J. 2011;32(23):2999-3054 指南推荐：采用既定的风险评 估工具进行预后及出血风险评 估（如GRACE、CRUSADE） （IB） Hamm CW, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2999-3054. 500.16.04.18 2015年ESC指南强调：出血风险评估是制定ACS 治疗决策重要组成部分 Roffi M, et al. Eur Heart J. 2016;37,267315. 指南推荐： 结合病史、症状、体征以及其 他相关体检、ECG和实验室检查， 给出基本诊断和初期缺血和出 血危险分层（I,A）； 使用确定

14、的风险评分进行预后 评估（I,B）； 对接受冠脉造影的患者使用 CRUSADE评分量化出血风险 （IIb,B） 2015 ESC NSTE-ACS指南 500.16.04.19 根据出血风险制订治疗策略可降低出血发生率 出血高危患者选择有效的治疗策略（比伐卢定+血管闭合装置）可 降低出血风险 MCBCB 低危，N=475,152 (出血风险1%) M=徒手按压，C =血管闭合装置，B = 比伐卢定，BC = 比伐卢定+血管闭合装置 NCDR注册研究中，纳入2004年1月到2008年9月间的1,522,935例行PCI术患者，按PCI前出血风险度进行分层 P3%) 500.16.04.20 CR

15、USADE评分可有效的评估出血风险 http:/ CRUSADE出血评分计算器 400.2015.013.020Subhenwal S ,Rach RG, Chen AY et al. Circulation. 2009;119(14):1873-82.500.16.04.21 CRUSADE评分中高危以上患者，抗栓治疗出血风 险显著增加 2个抗栓药物者的大出血率（%） 极低危 （1-20） 中危 （31-40） 低危 （21-30） 高危 （31-40） 极高危 （31-40） P30，每100个ACS患者即有7-11 例院内死亡 大出血者的院内死亡率（%） 极低危 （1-20） 中危 （3

16、1-40） 低危 （21-30） 高危 （31-40） 极高危 （31-40） CRUSADE出血评分 Subhenwal S ,Rach RG, Chen AY et al. Circulation. 2009;119;1873-1882. 500.16.04.23 临床上各种标准化出血定义汇总 不同临床研究中出血定义存在差异，但颅内出血均被定义为大出血 分类严重程度标准 TIMI大出血 小出血 不明显 颅内出血。显性出血伴血红蛋白水平下降5g/dL或红细胞压积下降15% 自发性肉眼血尿，自发性呕血。可观察到的出血伴红细胞水平下降3g/dL单红细胞压积下降15% 失血程度未达到上述标准 GU

17、STO重度 中度 轻度 致命性出血。脑内出血或严重影响血流动力学并需要治疗 需要输血的出血 其他出血但不需输血或未影响血流动力学 ACUITY大出血颅内或眼内出血，穿刺部位出血并需要干预治疗，血肿直径5cm。血红蛋白水平下降4g/dL但无显性出血来源或 血红蛋白水平下降3g/dL但伴显性出血来源，因出血而再手术，或输注血制品 PLATO危及生命的 大出血 其他大出血 小出血 致死性出血，颅内出血，心包内出血伴心包填塞 出血导致低血容量性休克或重度低血压并需升压药或外科手术，血红蛋白水平下降5g/dL，或需输注4单位红 细胞 与临床明显的残疾相关的出血（例如眼内出血引起永久性视力丧失） 或出血致

18、血红蛋白水平下降32g/dL，或需输注2单位血制品 出血定义多样性易混淆用药安全性及疗效评估 不同定义的出血，对于ACS患者30 天死亡或MI的影响存在差异，可能 混淆治疗方案有效性的评估 不同研究，大或严重出血发不同研究，大或严重出血发 生率变异较大生率变异较大 (范围范围25%、 HGB8 g/dl的患者不考虑 输血（I,C） 对CABG相关出血，可根据 严重程度输血或静脉应用 血管活性药物，必要时还 可外科手术干预 500.16.04.34 注意点1： 出血后避免过早停用抗血小板药物，规避缺血风险 相比持续用药患者，出院后停用抗血小板药物显著增加6个月死亡 、MI、卒中风险 AT：抗血小板治疗 纳入来自PURSUIT, PARAGON-A, PARAGON-B, and SYNERGY四项随机对照试验中的住院期间发生出血的ACS患者 （n= 8582），观察停用抗血小板药物和未停药患者第6个月时的临床结局。 14.3% vs. 7.8%, P0.0001 7.8% vs. 3.0%, P0.0001 500.16.04.3