儿童哮喘的临床诊治与管理PPT课件

1、 哮喘的定义哮喘的定义 GINA 2012 哮喘是一种慢性气道炎症性疾病哮喘是一种慢性气道炎症性疾病 很多细胞和细胞因子参与了这一过程很多细胞和细胞因子参与了这一过程 慢性炎症与气道高反应性相关，气道高反应性可导致反复喘息发作、慢性炎症与气道高反应性相关，气道高反应性可导致反复喘息发作、 呼吸困难、胸闷和咳嗽（尤其是在夜间和凌晨）呼吸困难、胸闷和咳嗽（尤其是在夜间和凌晨） 这些症状表现通常广泛而多样化这些症状表现通常广泛而多样化 肺内的气道梗阻通常是可逆的，可自发或通过治疗恢复肺内的气道梗阻通常是可逆的，可自发或通过治疗恢复 GINA 2014 哮喘是一种哮喘是一种异质性疾病异质性疾病 通常表

2、现为慢性气道炎症通常表现为慢性气道炎症 根据呼吸道症状史如喘息、气短、胸闷和咳嗽来确诊根据呼吸道症状史如喘息、气短、胸闷和咳嗽来确诊 这些症状可随时间变化，且强度也有所不同这些症状可随时间变化，且强度也有所不同 可同时伴有呼气性气流受限可同时伴有呼气性气流受限 异质性疾病一般是指对于某种疾病，病因不是 很清楚，并且在现有的研究结果中，未发现一个 很统一的病因与机制，每个人的发病机理都多多 少少的存在一定的差异。除哮喘外，血液系统的 好多疾病如白血病，还有系统性红斑狼疮等一些 自身免疫性疾病均可称为异质性疾病。 哮喘患者的气道痉挛、水肿、渗出 正常人正常人哮喘患者哮喘患者 气道平滑肌：气道平滑肌

3、： 支气管平滑肌收缩 及增生，导致气道 狭窄； 气道水肿：气道水肿： 炎症介质提高微血 管渗漏，导致水肿； 粘液分泌物增加：粘液分泌物增加： 粘液分泌增加和炎 症渗出物可导致管 腔阻塞 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2011. 哮喘的诊断流程哮喘的诊断流程 具有呼吸道症状的患者 是否是哮喘的典型症状？ 详细的病史/检查病史/ 检查是否支持哮喘的诊断？ 其他诊断的进一步病史 和检测确诊为其他疾病？ 开展肺活量测定/PEF结果 是否支持哮喘的诊断

4、？ 哮喘治疗其他疾病的治疗 重复另一项检测或安排 其他检测是否确诊为哮喘？ 考虑其他诊断的试验 或治疗,或转诊 采用ICS和按需SABA的 经验治疗观察疗效1-3个 月内进行诊断性试验 临床急诊或其他 无法确认的诊断 是 否 是 是 是 否 否 否 是 5岁及以下儿童哮喘的诊断依据岁及以下儿童哮喘的诊断依据 症状类型症状类型 咳嗽咳嗽 喘息喘息 风险因素风险因素 难以深呼吸或气短难以深呼吸或气短 活动减少活动减少 疾病史或家族史疾病史或家族史 治疗效果治疗效果 使用低剂量使用低剂量ICSICS和按需和按需SABASABA进行治疗性进行治疗性 试验试验 5 5岁及以下儿童哮喘的诊断岁及以下儿童哮

5、喘的诊断 辅助诊断检测：辅助诊断检测： 治疗性试验治疗性试验 过敏源的检测过敏源的检测 胸部胸部X X线线 肺功能检测肺功能检测 呼出气一氧化氮检测呼出气一氧化氮检测 风险评估： 5岁及以下喘息患儿发展为 持续性哮喘的风险评估： 哮喘预测指数API API阳性儿童在6-13岁发展为 哮喘的几率是API阴性儿童的 4-10倍 学龄前儿童哮喘的诊断是挑战! 学龄前儿童喘息的病因和转归不同；学龄前儿童喘息的病因和转归不同； 学龄前儿童哮喘的症状多变、不具特异性；学龄前儿童哮喘的症状多变、不具特异性； 肺功能、气道炎症指标不能常规开展；肺功能、气道炎症指标不能常规开展； 哮喘的诊断主要依赖于症状、家族

6、史和体检；哮喘的诊断主要依赖于症状、家族史和体检； 喘息表型（喘息表型（phenotypesphenotypes）被推荐使用。）被推荐使用。 GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF ASTHMA INCHILDREN 5 YEARS AND YOUNGER，2011 5y儿童喘息的临床表型 早期一过性喘息早期一过性喘息 早期起病的持续性喘息早期起病的持续性喘息 迟发型喘息迟发型喘息/ /哮喘哮喘 中华医学会儿科学会分会呼吸学组中华医学会儿科学会分会呼吸学组, , 儿童支气管哮喘诊断与防治指南儿童支气管哮喘诊断与防治指南. . 中华

7、儿科杂志，中华儿科杂志，2008, 46(10): 745-753.2008, 46(10): 745-753. 儿童喘息的自然进程 Age (Years Non-atopic wheezers Transient early wheezers IgE-associated wheeze/asthma Martinez. J Allergy Clin Immunol 1999;104:S169-S174. 与发育有关与发育有关与感染有关与感染有关与过敏有关与过敏有关 q 如具有以下临床症状特点时高度提示哮喘的诊断：如具有以下临床症状特点时高度提示哮喘的诊断： 多于每月多于每月1 1次的频繁发作

8、性喘息；次的频繁发作性喘息； 活动诱发的咳嗽或喘息；活动诱发的咳嗽或喘息； 非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽；非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽； 喘息症状持续至喘息症状持续至3 3岁以后。岁以后。 5y5y儿童喘息的评估儿童喘息的评估 中华医学会儿科学会分会呼吸学组中华医学会儿科学会分会呼吸学组, , 儿童支气管哮喘诊断与防治指南儿童支气管哮喘诊断与防治指南. . 中华儿科杂志，中华儿科杂志，2008, 46(10): 745-753.2008, 46(10): 745-753. 主要指标主要指标 1. 1. 父母有哮喘病史父母有哮喘病史 2. 2. 经医生诊断为特应性皮炎经医生诊断为特应性皮炎

9、3. 3. 有吸入变应原致敏的依据有吸入变应原致敏的依据 哮喘预测指数哮喘预测指数 ( (modefied Asthma Prediction Index ，mAPI) ) 3 3岁及以下儿童，一年内喘息发作岁及以下儿童，一年内喘息发作4 4次次 指数阳性指数阳性= =符合一项主要指标或两项次要指标符合一项主要指标或两项次要指标 次要指标次要指标 1.1.有食物变应原致敏的依据有食物变应原致敏的依据 2.2.外周血嗜酸性细胞数外周血嗜酸性细胞数 4%4% 3.3.与感冒无关的喘息与感冒无关的喘息 Castro-Rodriguez JA, Holberg CJ, Wright AL, Marti

10、nez FD. A clinical index to define risk of asthma in young children with recurrent wheezing.Am J Respir Crit Care Med 2000;162:1403-6. API可预测3岁内喘息儿发展为哮喘的风险 Castro-Rodriguez JA, Holberg CJ, Wright AL, Martinez FD. A clinical index to define risk of asthma in young children with recurrent wheezing.Am

11、J Respir Crit Care Med 2000;162:1403-6. 严格指数阳性：严格指数阳性：6-136-13岁哮喘发病率高岁哮喘发病率高4.3 4.3 9.89.8倍倍 宽松指数阳性：宽松指数阳性：6-136-13岁哮喘发病率高岁哮喘发病率高2.6 2.6 5.55.5倍倍 预测指数阴性：预测指数阴性：95%95%不发展为哮喘不发展为哮喘 严格指数：严格指数： 宽松指数：宽松指数： 3 3岁以前出现岁以前出现3 3次以上的喘息次以上的喘息 3 3岁以前出现岁以前出现1 12 2次喘息次喘息 1 1个主要因素或个主要因素或2 2个次要因素个次要因素 1 1个主要因素或个主要因素或

12、2 2个次要因素个次要因素 6岁及以上儿童哮喘诊断的依据岁及以上儿童哮喘诊断的依据 病史和家族史病史和家族史 体检体检 呼气性气流受限的肺功能检测呼气性气流受限的肺功能检测 其他检测其他检测 支气管激发试验支气管激发试验 抗原检测抗原检测 呼出气一氧化氮检测呼出气一氧化氮检测* *该检测在哮喘的诊断中并未作为有效的方法，也不能作为疑似哮喘患者是否 使用ICS治疗的依据 哮喘的诊断（哮喘的诊断（6岁以上）岁以上） 呼吸道症状病史呼吸道症状病史 喘息、气短、胸闷和咳嗽喘息、气短、胸闷和咳嗽 不同文化背景和年龄的人描述可能有所不同不同文化背景和年龄的人描述可能有所不同 确诊的呼气性气流受限确诊的呼气

13、性气流受限 肺功能变化很大和气流受限肺功能变化很大和气流受限 支扩剂可逆性试验阳性支扩剂可逆性试验阳性 2周以上进行的每天两次周以上进行的每天两次PEF测试结果变化很大测试结果变化很大 4周抗炎治疗后肺功能显著改善周抗炎治疗后肺功能显著改善 运动激发试验阳性运动激发试验阳性 支气管激发试验阳性支气管激发试验阳性 不同随访期间肺功能变化很大不同随访期间肺功能变化很大 支气管舒张试验 支气管舒张试验：支气管舒张试验： 通过测定患者吸入支气管扩张剂前、后通过测定患者吸入支气管扩张剂前、后FEV1的变化来判断气道阻的变化来判断气道阻 塞的可逆性塞的可逆性,临床上主要用于诊断和鉴别诊断支气管哮喘，也用作

14、临床上主要用于诊断和鉴别诊断支气管哮喘，也用作 评价支气管舒张剂的疗效评价支气管舒张剂的疗效 方法：方法： 要求受试者试验前要求受试者试验前4h内停用短效内停用短效2 激动剂激动剂;12h内停用普通剂型的内停用普通剂型的 茶碱或茶碱或2激动剂口服激动剂口服;对长效或者缓释剂型的支气管舒张剂应停用对长效或者缓释剂型的支气管舒张剂应停用 24h。首先测定受试者基础。首先测定受试者基础FEV1，然后吸入，然后吸入2激动剂（万托林溶激动剂（万托林溶 液或气雾剂），吸入后液或气雾剂），吸入后1520min重复测定重复测定FEV1 ，计算吸药后，计算吸药后 FEV1 改善率。改善率。 FEV1改善率改善率

15、 x 100 用药后用药后FEV1 - 用药前用药前FEV1 用药前用药前FEV1 结果阳性判断标准：结果阳性判断标准：一秒钟用力呼气容积（一秒钟用力呼气容积（FEV1）增加）增加12% 且且FEV1增加绝对值增加绝对值200 ml 结果阴性不足以否定哮喘诊断结果阴性不足以否定哮喘诊断 林江涛,殷凯生.哮喘防治新进展专题笔谈,北京:人民卫生出版社,2008:98-99 诊断哮喘的相关检查 肺功能测定（潮气呼吸和通气功能）肺功能测定（潮气呼吸和通气功能） 支气管舒张试验或激发试验支气管舒张试验或激发试验 PEFPEF变异率变异率 痰液中嗜酸性粒细胞计数痰液中嗜酸性粒细胞计数 呼出气呼出气NONO

16、浓度测定检测（浓度测定检测（FeNO)FeNO) 变应原皮肤点刺试验变应原皮肤点刺试验 血清特异性血清特异性IgEIgE测定测定 血嗜酸性粒细胞计数血嗜酸性粒细胞计数 诊断哮喘最重要的环节诊断哮喘最重要的环节 尽管病史、查体、辅助检查都支持哮喘的诊断，尽管病史、查体、辅助检查都支持哮喘的诊断， 但最终哮喘的确诊还有但最终哮喘的确诊还有最重要的一个环节最重要的一个环节 按照哮喘方案规范治疗有效尤其是使用糖皮按照哮喘方案规范治疗有效尤其是使用糖皮 质激素和支气管扩张剂有效，喘息一般治疗质激素和支气管扩张剂有效，喘息一般治疗12 周左右应该基本缓解，方能确诊为支气管哮喘。周左右应该基本缓解，方能确诊

17、为支气管哮喘。 同时，在诊断过程中还要做好鉴别诊断除外其他同时，在诊断过程中还要做好鉴别诊断除外其他 引起喘息的疾病引起喘息的疾病。 哮喘的鉴别诊断 6岁及以上儿童哮喘患者的鉴别诊断岁及以上儿童哮喘患者的鉴别诊断 n=56 随年龄增长，肺炎支原体检出率越来越高随年龄增长，肺炎支原体检出率越来越高 6岁患者肺炎支原体的检出率高达岁患者肺炎支原体的检出率高达62% n=69 n=115n=50 Uehara S，et al.Pediatrics International 2011；53：264276 常见哮喘患儿的鉴别诊断常见哮喘患儿的鉴别诊断 毛细支气管炎：毛细支气管炎： 发病年龄在两岁以内，

18、听诊双肺野可闻及高调哮鸣音，发病年龄在两岁以内，听诊双肺野可闻及高调哮鸣音， 可反复发作可反复发作2323次甚至更多。所以在诊断时应注意与婴幼次甚至更多。所以在诊断时应注意与婴幼 儿哮喘鉴别。可以从哮鸣音的音调、分泌物的多少、临床儿哮喘鉴别。可以从哮鸣音的音调、分泌物的多少、临床 治疗的效果、结合哮喘治疗的效果、结合哮喘APIAPI预测指数等方面进行鉴别。预测指数等方面进行鉴别。 常见哮喘患儿的鉴别诊断常见哮喘患儿的鉴别诊断 闭塞性毛细支气管炎（BO）： BO诊断主要依赖于临床表现、肺功能和 HRCT改变。 确诊依靠病理，但由于病变呈斑片样分 布，肺活检不但有创且不一定取到病变部 位，临床应用特别在儿科受到限制