社区全面调脂的基本技能PPT学习教案

1、会计学1 社区全面调脂的基本技能社区全面调脂的基本技能 目标要求目标要求 第1页/共57页 重视全面调脂重视全面调脂 主要内容主要内容 第2页/共57页 。 - 总胆固醇总胆固醇(TC)游离胆固醇胆固醇酯游离胆固醇胆固醇酯 - 中性脂肪中性脂肪甘油三酯甘油三酯(TG) - 非酯化脂肪酸（游离脂肪酸，非酯化脂肪酸（游离脂肪酸，FFA） - 磷脂、磷脂、糖脂糖脂 第3页/共57页 第4页/共57页 总胆固醇（总胆固醇（total cholesteroltotal cholesterol，TCTC） 甘油三酯（甘油三酯（triglyceridetriglyceride，TGTG） 高密度脂蛋白胆固醇

2、高密度脂蛋白胆固醇 （high density lipoprotein cholesterolhigh density lipoprotein cholesterol，HDL-CHDL-C） 低密度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇 （low density lipoprotein cholesterollow density lipoprotein cholesterol，LDL-CLDL-C） 载脂蛋白载脂蛋白A1A1（apolipoprotein A1apolipoprotein A1，apoA1apoA1） 载脂蛋白载脂蛋白B B（apolipoprotein Bapolipoprotei

3、n B，apoBapoB） 脂蛋白脂蛋白( (a)lipoprotein(a)a)lipoprotein(a) 以上前4项为临床常规、体检必测项目 第5页/共57页 项项 目目 mmol/L(mg/dl) TC3.115.18(或或5.70) 120200(或或220) LDL-C2.073.11(或或3.63) 80120(或或140) HDL-C1.041.55 (4060) TG 0.561.70 (50150) apoAI (120160) apoB(80120) Lp(a) (030) 第6页/共57页 TC mg/dl 0.0259mmol/L HDL-C mg/dl 0.0259

4、mmol/L LDL-C mg/dl 0.0259mmol/L TG mg/dl 0.0113mmol/L apoAI mg/dl 0.01 g/L apoB mg/dl 0.01 g/L Lp(a) mg/dl 10 mg/L 第7页/共57页 第8页/共57页 第9页/共57页 第10页/共57页 TGTG水平与种族、年龄、性别以及生活习惯（水平与种族、年龄、性别以及生活习惯（ 如饮食、运动等）有关，应注意如饮食、运动等）有关，应注意TGTG水平的个水平的个 体内与个体间变异都比体内与个体间变异都比TCTC大，人群调查数据大，人群调查数据 比较分散，呈明显的正偏态分布比较分散，呈明显的正偏

5、态分布 饮食中脂肪以饮食中脂肪以TGTG存在，吸收后以存在，吸收后以CM/VLDLCM/VLDL形形 式式循环于血中，餐后大约循环于血中，餐后大约1212h h后从血中消除后从血中消除 ，血，血TGTG恢复至原有水平。恢复至原有水平。 TGTG以以VLDLVLDL循环于血中，循环于血中，VLDLVLDL如转变为如转变为s sLDLLDL则则 致致ASAS能力增高。能力增高。 第11页/共57页 第12页/共57页 第13页/共57页 第14页/共57页 第15页/共57页 第16页/共57页 第17页/共57页 第18页/共57页 重视全面调脂重视全面调脂 主要内容主要内容 第19页/共57页

6、 危险分类危险分类LDL-C 目标值目标值开始开始 TLC 的的 LDL-C 水平水平 考虑药物治疗的考虑药物治疗的LDL-C 水平水平 冠心病或冠心病等危症冠心病或冠心病等危症 (10 年危险年危险 20%) 2.59mmol/L (100mg/dl) 2.59mmol/L (100mg/dl) 3.36mmol/L (130mg/dl) 2.593.34mmo/L 是否用药可随意是否用药可随意 2+危险因素危险因素 （10 年危险年危险 20%） 3.36mmol/L (130mg/dl) 3.36mmol/L (130mg/dl) 10 年危险年危险 10%20%者，者， 3.36mmo

7、l/L 10 年危险年危险 10%者，者，4.14mmol/L 01 危险因素危险因素 *4.14mmol/L (160mg/dl) 4.14mmol/L (160mg/dl) 4.91mmol/L (190mg/dl) 4.144.91mmol/L 是否用药可随意是否用药可随意 *所有危险因素所有危险因素01 者，者，10 年危险年危险 10%，所以这组病人不必用，所以这组病人不必用 Framingham记分法进行危险评估。记分法进行危险评估。 冠心病不同类别中冠心病不同类别中TLCTLC及药物治疗的及药物治疗的LDL-CLDL-C目标目标 值值 (ATP III, 2001)(ATP II

8、I, 2001) 第20页/共57页 LDL-C 80(2.07) LDL-C 80(2.07) LDL-C 80(2.07) TC 120(3.1)TC 160(4.14)TC 160(4.14) 极高危：急性冠脉综合极高危：急性冠脉综合 征，或缺血性心血管病征，或缺血性心血管病 合并糖尿病合并糖尿病 LDL-C 100(2.6) LDL-C 100(2.6) LDL-C 100(2.6) TC 160(4.14)TC 160(4.14)TC 160(4.14) 高危：高危：CHD或或CHD 等危症，或等危症，或10年危险年危险 性性1015 LDL-C 130(3.41) LDL-C 16

9、0(4.14) LDL-C 130(3.41) TC 200(5.2) TC 240（6.21 ） TC 200(5.2) 中危中危：(10年危险性年危险性 5-10) LDL-C 160(4.14) LDL-C 190(4.92) LDL-C 160(4.14) TC240(6.21)TC270(6.99)TC240(6.21) 低危：低危：(10年危险性年危险性 5%) 治疗目标值治疗目标值药物治疗开始药物治疗开始TLC开始开始危险等级危险等级 血脂异常患者开始治疗标准值及治疗目标值血脂异常患者开始治疗标准值及治疗目标值 mg/dl(mmol/L) 第21页/共57页 类别类别循证医学证据

10、循证医学证据降脂疗效降脂疗效安全性安全性 他汀类他汀类 冠心病死亡率和致残率明显降低冠心病死亡率和致残率明显降低(4S、CARE、LIPID 、WOSCOPS和和AFCAPS/TexCAPS)， 尤其是总死亡率显著降低尤其是总死亡率显著降低(AVERT、MIRACL、LIPS 、HPS、PROSPER、ASCOT、PROVE-IT、TNT和和 IDEAL) LDL-C明显明显 HDL-C TG 耐受性良好耐受性良好 肝脏转氨酶升高肝脏转氨酶升高 肌病肌病 贝特类贝特类 可能延缓冠状动脉粥样硬化的进展，减少主要冠可能延缓冠状动脉粥样硬化的进展，减少主要冠 脉事件脉事件(临床试验包括临床试验包括H

11、HS、VA-HIT、BIP、DAIS、 FIELD等证实等证实) TG明显明显肌病肌病(吉非罗齐吉非罗齐) 烟酸烟酸 降低主要冠脉事件，并可能减少总死亡率降低主要冠脉事件，并可能减少总死亡率 (临床试验包括临床试验包括CDP、CLAS、FATS、HATS、ARBITER2 等证实等证实) TG HDL-C明显明显 不良反应有：不良反应有： 颜面潮红颜面潮红 高血糖高血糖 高尿酸高尿酸 上消化道不适上消化道不适 胆酸螯合剂胆酸螯合剂 N/A LDL-C 不良反应有不良反应有 胃肠不适，便秘胃肠不适，便秘 胆固醇吸收胆固醇吸收 抑制剂抑制剂 (依折麦布依折麦布) N/A 与他汀合用，与他汀合用，

12、LDL-C明显明显 HDL-C明显明显 TG明显明显 良好良好 第22页/共57页 第23页/共57页 -2535%48-55%-42%80 -2030%48-48%-37%8040 -1525%48-41%-32%804020 -1020%48-34%-27%8040402010 -101548-27-2240202010 TGHDL-CLDL-CTC氟伐他汀氟伐他汀普伐他汀普伐他汀洛伐他汀洛伐他汀辛伐他汀辛伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀 脂质和脂蛋白的改变水平脂质和脂蛋白的改变水平他汀类药物他汀类药物(mg) 第24页/共57页 药物药物剂量（剂量（mg/d）LDL-C降低（降低（%） 阿托伐

13、他汀阿托伐他汀1039 洛伐他汀洛伐他汀4031 普伐他汀普伐他汀4034 辛伐他汀辛伐他汀20-4035-41 氟伐他汀氟伐他汀40-8025-35 瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀5-1039-45 第25页/共57页 联合应用联合应用降脂疗效降脂疗效安全性安全性 他汀类他汀类+依折麦布依折麦布 LDL-C明显，降脂达标率由明显，降脂达标率由 单用他汀的单用他汀的19%提高到合用的提高到合用的 72% 不增加不良反应不增加不良反应 他汀类他汀类+贝特类贝特类 TC， LDL-C， TG明显明显 HDL-C 肝功能受损肝功能受损 肌病肌病 他汀类他汀类+烟酸类烟酸类显著显著 HDL-C不发生严重的不良反

14、应不发生严重的不良反应 他汀类他汀类+胆酸螯合剂胆酸螯合剂LDL-C明显明显不良反应少不良反应少 他汀类他汀类+-3脂肪酸脂肪酸TG， TC不会增加不良反应不会增加不良反应 第26页/共57页 重视全面调脂重视全面调脂 主要内容主要内容 第27页/共57页 HR = 1.05* (0.87-1.27) P = 0.62 Boden WE et al. N Engl J Med. 2007;356. 总死亡率与心梗总死亡率与心梗 *Unadjusted Medical therapy PCI + medical therapy No. at risk Medical therapy1138101

15、7959834638408 19230 PCI11491013952833637417 20035 无事件无事件 生存生存 0247 0 0.5 0.6 0.7 0.8 1.0 0.9 Years 6531 血脂目标血脂目标 LDL-C:60-85mg/dl辛伐他汀依折麦布辛伐他汀依折麦布 HDL-C:大于大于40mg/dl TG:小于小于150mg/dl 第28页/共57页 第一阶段第一阶段 常规剂量常规剂量 v.s. 安慰剂安慰剂 第二阶段第二阶段 大剂量大剂量 v.s. 常规剂量常规剂量 稳定性冠心病常规剂量他汀研究终点证据稳定性冠心病常规剂量他汀研究终点证据 第29页/共57页 洛伐他

16、汀洛伐他汀 JAMA.2002; 287: 3215-3222 0.01-22%心源性死亡,非致命性心梗,血管 再通 1677 (Flu 80 v.s. 安慰剂) LIPS (CHD患者,首次PCI处 理) 氟伐他汀氟伐他汀 Lancet 2002; 360: 162330 0.014-15%冠脉死亡,非致命性心梗, 致命/ 非致命中风 5804 (Pra 40 v.s.安慰剂) PROSPER (老年人) N Engl J Med 1995;333:1301-7. 0.00 1 -31%非致命性心梗和CHD死亡6595 (Pra 40 v.s.安慰剂) WOSCOP (中高血脂) Lance

17、t 2002; 360: 722 0.000 3; 0.000 1 -13%; -24% 总死亡率; 主要血管事件 20536 (Sim 40 v.s.安慰剂) HPS (CHD/其他动脉病/DM) -37% -1% -24% -24% -8% -10% -37% -36% -30% 相对相对 风险风险 下降下降 0.00 1 0.88 0.003 0.00 1 0.37 0.34 0.001 0.000 5 0.000 3 p值值 Diabetes Care 29:14781485, 2006 心血管死亡，非致命性心梗， 不稳定心绞痛的再入院，心跳 复苏，血管再通，冠状动脉旁 路手术,非致命

18、性中风 2410 (Ato 10 v.s.安慰剂) ASPEN (DM, DM 364: 68596 首次急性CHD事件,冠脉再通和 中风 2838 (Ato 10 v.s.安慰剂) CARDS (DM) 阿托伐他汀阿托伐他汀 JAMA.2002;288:2 998-3007 总死亡率10355 (Pra 40 v.s.安慰剂) ALLHAT-LLT (CHD/non-CHD, LDL- C/TG 较低) 普伐他汀普伐他汀 Lancet 2003; 361: 114958. 非致命性心梗和CHD死亡10305 (Ato 10 v.s.安慰剂) ASCOT-LLA (Hypertension)

19、N Engl J Med. 2005;353:238-48 心源性死亡, 非致命性心梗和中 风 1255 (Ato 20 v.s.安慰剂) 4D (DM 1615- 1622 致命或非致命心梗,不稳定心绞 痛,突发心源性死亡 6605 (Lov 20-40 v.s. 安慰剂) AFCAPS/TexCAPS (TC/LDL-C平均水平 ,HDL-C较低) N Engl J Med 1996; 335:1001-9 致命性冠脉事件或非致命性心 梗 4159 (Pra 40 v.s.安慰剂) CARE (CHD 339: 1349- 57 CHD死亡9014 (Pra 40 v.s.安慰剂) LIP

20、ID (CHD 366: 1267-78 每降低1mmol/L LDL-C对具体原因死亡的影响 相比安慰剂相比安慰剂, 常规剂量他汀可以显著降低冠心病患者的冠心病死亡和主要血管事件死亡的风险。常规剂量他汀可以显著降低冠心病患者的冠心病死亡和主要血管事件死亡的风险。 第31页/共57页 Lancet 2005; 366: 1267-78 每降低1mmol/L LDL-C对非血管死亡的影响 每降低1mmol/L LDL-C对癌症发生率的影响 相比安慰剂相比安慰剂, 使用常规剂量他汀不会增加非血管死亡和癌症发生率。使用常规剂量他汀不会增加非血管死亡和癌症发生率。 第32页/共57页 第二阶段第二阶段

21、 大剂量大剂量 v.s. 常规剂量常规剂量 第一阶段第一阶段 常规剂量常规剂量 v.s. 安慰剂安慰剂 稳定性冠心病常规剂量他汀研究终点证据稳定性冠心病常规剂量他汀研究终点证据 第33页/共57页 JAMA. 2005;294:243 7-2445 N Engl J Med 2005;352:142 5-35. 文献文献 0.07- 11% 冠脉死亡，非 致命心梗，心 肺复苏 8888 Ato 80 v.s. Sim 20 IDEAL (稳定性稳定性 CHD) 阿托伐他阿托伐他 汀汀/辛伐辛伐 他汀他汀 - 22% 相相 对对 风风 险险 下下 降降 0.00 1 P值值 CHD死亡，非 致命

22、心梗，心 肺复苏，致命 或非致命中风 10001 Ato 80 v.s. Ato10 TNT (稳定性稳定性 CHD) 主要终点主要终点样本大小样本大小研究研究他汀他汀 第34页/共57页 New England journal of medicine2005 352:1483-1484 “ 总死亡率没有减少是因为阿托伐他汀总死亡率没有减少是因为阿托伐他汀80mg组较少的心血管死亡获益被非血管死亡的增加抵消了，只留下组较少的心血管死亡获益被非血管死亡的增加抵消了，只留下250(5%)个更少的非致死心血管事件的获益。因为很多非致死不良事件不会因为微弱身体受损或不适被记录，所以详细记录所有可能的不

23、良副作用是必须的。而个更少的非致死心血管事件的获益。因为很多非致死不良事件不会因为微弱身体受损或不适被记录，所以详细记录所有可能的不良副作用是必须的。而TNT和和IDEAL的作者没有提供充分的有关不良反应事件的信息的作者没有提供充分的有关不良反应事件的信息。” -Uffe Ravnskov BMJ 2006;332:13302 第35页/共57页 P0.00 1 P0.00 1 N Engl J Med 2005;352:1425-35.; JAMA. 2005;294:2437-2445 0.18% 0.16% 1.20% 1.37% 0.00% 0.20% 0.40% 0.60% 0.80

24、% 1.00% 1.20% 1.40% 1.60% TNTIDEAL Std Dose High Dose 第36页/共57页 P0.00 1 N Engl J Med 2005;352:1425-35.; JAMA. 2005;294:2437-2445 P0.00 4 5.3% 7.0% 7.2% 14.0% 0.0% 2.0% 4.0% 6.0% 8.0% 10.0% 12.0% 14.0% 16.0% TNTIDEAL Std. Dose High Dose 第37页/共57页 2.8%换用换用 阿托伐他汀阿托伐他汀 14.5%8.8%换用其他他汀换用其他他汀 14%7%停药停药 8.

25、2%换用换用 辛伐他汀辛伐他汀 13%80mg 40mg 24%20mg 40mg 阿托伐他阿托伐他 汀汀 辛伐他汀辛伐他汀 JAMA 294: 2437-45, 2005 第38页/共57页 重视全面调脂重视全面调脂 主要内容主要内容 第39页/共57页 1994年，第一项他汀的临床试验结果发表年，第一项他汀的临床试验结果发表 第40页/共57页 4S Group. Lancet. 1994;344:1383-1389. *P0.00001. 95% CI: -27 to -54. P=0.003. 4S: 二级预防研究降低二级预防研究降低LDL-C 对冠脉事件的作用对冠脉事件的作用 -25

26、 -35 8 -42 -30 -34 -45 -40 -35 -30 -25 -20 -15 -10 -5 0 5 10 Subjects:4,444 (81% men, 19% women) Age range: 35-70 yr Mean baseline TC: 261 mg/dL Mean baseline LDL-C: 188 mg/dL Duration: 5 yr Intervention: Simvastatin 20-40 mg/day TCLDL-C HDL-C Nonfatal MI/CHD death CHD deathAll-cause mortality %+ *

27、第41页/共57页 4S4S重要结果重要结果 对照组对照组 辛伐他汀组辛伐他汀组 危险危险 性性 死亡原因死亡原因 (n=2223) (n=2221) (n=2223) (n=2221) 减低减低 所有所有CHDCHD死亡死亡 189189111111 42%42%* * 所有心血管病死亡所有心血管病死亡 207 136 35%207 136 35%* * 癌症癌症 35 33 35 33 自杀自杀 4 5 4 5 创伤创伤 3 13 1 其他其他 7 7 7 7 所有非心血管病死亡所有非心血管病死亡 49 46 49 46 所有死亡所有死亡 256 182 30%256 182 30%* *

28、 * *p0.00001p0.00001第42页/共57页 4S的重要贡献的重要贡献 第43页/共57页 第44页/共57页 第45页/共57页 第46页/共57页 冠心病患者冠心病患者1010年随访研究（冠脉造影）证明：年随访研究（冠脉造影）证明： Thompson GR etd. Curr Opon Lipidol 1995;6:386-8Thompson GR etd. Curr Opon Lipidol 1995;6:386-8 第47页/共57页 第48页/共57页 一级预防一级预防 0 LDL-C (mg/dL) CHD events (%) y=.0599x 3.3952 R2=

29、.9305 P=.0019 2 4 6 8 10 ASCOT-AT ASCOT-P AFCAPS-P AFCAPS-LO WOSCOPS-PR WOSCOPS-P CARDS-AT 557595115135155175195 CARDS-P 阿托伐他汀阿托伐他汀 普伐他汀普伐他汀 安慰剂安慰剂 洛伐他汀洛伐他汀 Adapted from OKeefe JH et al. J Am Coll Cardiol. 2004;43:2142-2146; Colhoun HM et al. Lancet. 2004;364:685-696. AT=atorvastatin; LO=lovastatin;

30、 P=placebo; PR=pravastatin. 第49页/共57页 LDL-C (mg/dL) 507090110130150170190210 CHD events (%) 5 10 15 20 25 30 y=0.1629x 4.6776 R2=0.9029 P.0001 30 4S-P LIPID-P HPS-P CARE-P LIPID-PR 4S-S HPS-S CARE-PR PROVE IT-PR PROVE IT-AT ALLIANCE-AT ALLIANCE-UC 辛伐他汀辛伐他汀 常规治疗常规治疗 0 阿托伐他汀阿托伐他汀 普伐他汀普伐他汀 安慰剂安慰剂 Modif

31、ied from OKeefe JH et al. J Am Coll Cardiol. 2004;43:2142-2146; Koren MJ et al. J Am Coll Cardiol. 2004;44:1772-1779. AT=atorvastatin; P=placebo; PR=pravastatin; S=simvastatin; UC=usual care. 二级预防二级预防 TNT 80mg 第50页/共57页 第51页/共57页 研究研究 他汀剂量他汀剂量 平均随访平均随访 时间时间 主要终点事件主要终点事件 降低降低(%) TNT(2005)阿托伐他汀阿托伐他汀80mg vs 1