外科水、电解质和酸碱平衡失调介绍

1、第第6 6章章 外科水、电解质和酸碱平衡失调外科水、电解质和酸碱平衡失调 Fluid-electrolytes Disturbance and Acid-base Imbance in Surgery 概述概述 n正常体液容量、渗透压、电解质重要意义正常体液容量、渗透压、电解质重要意义 n体液量（占体重）体液量（占体重） 男性：男性：60 女性：女性：50 新生儿：新生儿：80 n体液体液 细胞内液：占体重细胞内液：占体重35 40 细胞外液：占体重细胞外液：占体重20，其中，其中 组织间液组织间液 15 血浆血浆 5 概述（续）概述（续） n无功能细胞外液对体液平衡作用小无功能细胞外液对体液

2、平衡作用小 结缔组织液结缔组织液 脑脊液脑脊液 关节液关节液 消化液消化液 n消化液消化液 大量丢失，会使体液发生明显变化大量丢失，会使体液发生明显变化 概述（续）概述（续） 离子成分离子成分 细胞外液细胞外液 细胞内液细胞内液 阳离子阳离子 Na+ K+ Mg2+ 阴离子阴离子 Cl- HCO3- 蛋白质蛋白质 HPO42+ 蛋白质蛋白质 n血浆渗透压血浆渗透压290310 mOsm / L 钠钾ATP酶作用示意图 （维持细胞外高钠，细胞内高钾） From Sabiston Textbook of Surgery, 17th ed 血容量、渗透压调节血容量、渗透压调节 n体液渗透压体液渗透压

3、 下丘脑下丘脑-垂体垂体-抗利尿激素系统抗利尿激素系统 n血容量血容量 肾素肾素-醛固酮系统醛固酮系统 n存在双重失调时存在双重失调时 优先保持和恢复血容量优先保持和恢复血容量 体液酸碱度（体液酸碱度（pH） n主要的缓冲系统主要的缓冲系统 HCO3- / H2CO3 n关键是两者的比值关键是两者的比值 HCO3- : H2CO3 24mmol/L : 1.2mmol / L = 20 : 1 = 7.4 n肺的调节作用肺的调节作用 n肾的调节作用肾的调节作用 体液代谢失调体液代谢失调 n水、钠代谢紊乱水、钠代谢紊乱 等渗性缺水（等渗性缺水（isotonic dehydration） 低渗性缺

4、水（低渗性缺水（hypotonic dehydration） 高渗性缺水（高渗性缺水（hypertonic dehydration） 水中毒（水中毒（water intoxication） n其他电解质代谢异常其他电解质代谢异常或或 钾钾 钙钙 镁镁 磷磷 等渗性缺水等渗性缺水 n急性缺水，混合性缺水急性缺水，混合性缺水 n外科常见外科常见 消化液急性大量丢失（瘘、吐）消化液急性大量丢失（瘘、吐） n细胞外液（包括循环血量）迅速减少细胞外液（包括循环血量）迅速减少 容量不足、休克，代谢性碱中毒容量不足、休克，代谢性碱中毒 n血血Na+ 正常正常 等渗性缺水的治疗等渗性缺水的治疗 n消除病因消除

5、病因 n平衡盐溶液、等渗盐水平衡盐溶液、等渗盐水 iv gtt n平衡液更合理（含平衡液更合理（含Cl- 量，量，mmol / L） 生理盐水生理盐水 154 平衡液平衡液 103 （血浆（血浆 100 6） n监测监测 P BP CVP PAWP 低渗性缺水低渗性缺水 n慢性缺水，继发性缺水；失钠慢性缺水，继发性缺水；失钠 缺水缺水 n外科常见外科常见 长期胃肠减压引流；大创面渗液长期胃肠减压引流；大创面渗液 n临床表现随缺水程度加重而显著临床表现随缺水程度加重而显著 神经精神症状、容量不足、休克神经精神症状、容量不足、休克 n血血Na+ 降低降低 低渗性缺水的治疗低渗性缺水的治疗 n病因治

6、疗病因治疗 n含盐溶液、胶体液含盐溶液、胶体液 iv gtt n补钠的计算公式实用价值小补钠的计算公式实用价值小 （血钠正常值血钠测得值）（血钠正常值血钠测得值） 体重（体重（kg） 0.6（0.5） n兼顾治疗兼顾治疗 代谢性酸中毒：代谢性酸中毒：NaHCO3 ivgtt 低钾：尿量低钾：尿量 40ml / h 之后之后 高渗性缺水高渗性缺水 n原发性缺水；缺水原发性缺水；缺水 失钠失钠 n外科常见外科常见 食管癌吞咽困难；大面积烧伤创面；大汗食管癌吞咽困难；大面积烧伤创面；大汗 n临床表现随缺水程度加重而显著临床表现随缺水程度加重而显著 口渴、神经精神症状、尿少口渴、神经精神症状、尿少 n

7、血血Na+ 升高；尿比重高升高；尿比重高 高渗性缺水的治疗高渗性缺水的治疗 n病因治疗病因治疗 n葡萄糖溶液、等渗（低渗）液葡萄糖溶液、等渗（低渗）液 iv gtt n补液计算公式（补液计算公式（ml）实用价值小）实用价值小 （血钠测得值血钠正常值）（血钠测得值血钠正常值） 体重（体重（kg） 4 n输液原则输液原则 当天给予当天给予 1 / 2 ，次日再补，次日再补 后阶段仍需适量补充后阶段仍需适量补充 Na+ 及及 K+ 水中毒水中毒 n稀释性低血钠稀释性低血钠 抗利尿激素分泌过多；肾功能不全；摄水过多抗利尿激素分泌过多；肾功能不全；摄水过多 n急性水中毒的表现急性水中毒的表现 脑细胞肿胀

8、、颅内压升高所致脑细胞肿胀、颅内压升高所致 n各值均降低各值均降低 RBC; Hb; Hct; 水中毒的治疗水中毒的治疗 n停止水分摄入停止水分摄入 n利尿利尿 n病因治疗病因治疗 疼痛疼痛 失血失血 抗利尿激素分泌抗利尿激素分泌 休克休克 大手术大手术 低钾血症低钾血症 （hypokalemia） n血血K+ 3.5 mmol / L n常见原因常见原因 长期摄入不足长期摄入不足 利尿剂利尿剂 肾衰肾衰 长期静脉输液中不含长期静脉输液中不含K+ K+向细胞内转移向细胞内转移 n临床表现临床表现 厌食、腹胀、肠蠕动厌食、腹胀、肠蠕动、心传导阻滞、碱中毒、心传导阻滞、碱中毒 ECG改变改变 低钾

9、血症的治疗低钾血症的治疗 n病因治疗病因治疗 n静脉补钾三原则静脉补钾三原则 浓度：（浓度：（KCl） 3g / 1000ml 速度：速度： 40 ml / h 之后再开始补钾之后再开始补钾 n伴休克者伴休克者 予晶、胶体恢复血容量予晶、胶体恢复血容量 高钾血症高钾血症 （hyperkalemia） n血血K+ 5.5 mmol / L n常见原因常见原因 摄入过多摄入过多 肾衰肾衰 细胞内细胞内K+移出移出 n临床表现临床表现 神志改变神志改变 心率、心律变化心率、心律变化 ECG改变改变 心搏骤停心搏骤停 高钾血症典型ECG改变 From Sabiston Textbook of Surg

10、ery, 17th ed 高钾血症的治疗高钾血症的治疗 n停用含停用含K+物质物质 n促促K+转入细胞内转入细胞内 NaHCO3 葡萄糖葡萄糖 + 胰岛素胰岛素 iv gtt （葡萄糖酸钙（葡萄糖酸钙 + 乳酸钠乳酸钠 + 葡萄糖葡萄糖 + 胰岛素）胰岛素） iv gtt n阳离子交换树脂；透析阳离子交换树脂；透析 n抗心律失常抗心律失常 葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙 低钙血症低钙血症 （hypocalcemia） n血血Ca2+ 3.0 mmol / L n常见原因常见原因 甲状旁腺功能亢进（增生、肿瘤）甲状旁腺功能亢进（增生、肿瘤） 骨转移癌骨转移癌 n临床表现临床表现 神经肌肉症状神经肌肉症状

11、多发性病理性骨折多发性病理性骨折 高钙血症的治疗高钙血症的治疗 n病因治疗病因治疗 甲状旁腺亢进：手术切除甲状旁腺亢进：手术切除 n骨转移骨转移 低钙饮食低钙饮食 降钙素降钙素 镁缺乏（镁缺乏（magnesium deficiency） n常见原因常见原因 吸收障碍综合征吸收障碍综合征 长期消化液丧失长期消化液丧失 长期无镁长期无镁TPN 急性胰腺炎急性胰腺炎 n临床表现临床表现 神经肌肉、中枢神经功能亢进神经肌肉、中枢神经功能亢进 手足抽搐、手足抽搐、Chvotic征征 n诊断镁缺乏时，血诊断镁缺乏时，血Mg2+浓度不一定降低浓度不一定降低 “排除法排除法” 镁负荷试验有诊断价值镁负荷试验有

12、诊断价值 镁缺乏的治疗镁缺乏的治疗 n常伴有常伴有K+和和Ca2+缺乏，可先予补充（排除法）缺乏，可先予补充（排除法） nMgCl2 、 iv gtt 正常需要量：正常需要量：0.25 mmol / kg.d 严重缺乏：严重缺乏：1 mmol / kg.d （25 MgSO4 1 ml = Mg2+ 1 mmol ） n控制控制iv速度速度 太快可致镁中毒，甚至太快可致镁中毒，甚至心脏骤停心脏骤停！ 镁过多（镁过多（magnesium excess） nMg2+ 3 mmol / L n常见原因常见原因 肾功能不全肾功能不全 子痫时用硫酸镁治疗子痫时用硫酸镁治疗 n临床表现临床表现 乏力乏力

13、腱反射消失腱反射消失 血压下降血压下降 心传导功能障碍心传导功能障碍 镁过多的治疗镁过多的治疗 n停用含停用含Mg2+物质物质 n10葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙 10 20 ml iv gtt n纠正酸中毒、缺水纠正酸中毒、缺水 n透析透析 低磷血症低磷血症 hypophosphatemia n无机磷（无机磷（Pi）主要是）主要是 HPO42- 及及H2PO4- n血血Pi 1.62 mmol / L n常见原因常见原因 急性肾衰竭急性肾衰竭 甲状旁腺功能低下甲状旁腺功能低下 酸中毒酸中毒 n临床表现临床表现 继发性低钙血症继发性低钙血症 高磷血症的治疗高磷血症的治疗 n原发病治疗原发病治疗 n针对

14、低钙血症治疗针对低钙血症治疗 n重症透析治疗重症透析治疗 酸碱平衡酸碱平衡 npH7.35 7.45 nHenderson Hasselbach 方程式方程式 HCOHCO3 3 24 20 24 20 pH = 6.1+log pH = 6.1+log = 6.1+log = 6.1+log = 6.1+log = 6.1+log =7.40 =7.40 (0.03 (0.03PaCOPaCO2 2) 0.03) 0.0340 140 1 n调节机制调节机制 缓冲系统、肺、肾缓冲系统、肺、肾 n三大基本要素三大基本要素 pH HCO3- PaCO2 代谢性酸中毒（代谢性酸中毒（metabol

15、ic acidosis） n酸性物质积聚过多、酸性物质积聚过多、HCO3-丢失过多丢失过多 n主要病因主要病因 碱性物质丢失碱性物质丢失：腹泻、肠瘘、胰瘘：腹泻、肠瘘、胰瘘 酸性物质产生酸性物质产生：休克、组织缺氧：休克、组织缺氧 肾功能不全肾功能不全 n 代偿代偿 呼吸呼吸 CO2排出排出 PaCO2 肾：增加肾：增加H+ 及及NH3 NH4+合成合成 H+排出排出 临床表现及诊断临床表现及诊断 n临床表现临床表现 疲乏、迟钝；疲乏、迟钝； 面色潮红面色潮红 呼吸深而快；呼吸深而快； 呼出气有酮味呼出气有酮味 缺水缺水 心率心率、血压、血压 n诊断诊断 病史；病史； 呼吸率呼吸率 血气：血气

16、：pH、HCO3- n代偿期代偿期 pH正常正常 但但HCO3-、BE、PaCO2 均下降均下降 治疗治疗 n病因治疗病因治疗 n轻症输液、输血补充血容量后能纠正轻症输液、输血补充血容量后能纠正 n重症重症5NaHCO3 iv gtt 机制机制 NaHCO3 Na+ HCO3- HCO3- H+ H2CO3 H2O CO2 CO2 排出排出 pH恢复正常恢复正常 n边治疗、边观察，逐步纠正边治疗、边观察，逐步纠正 代谢性碱中毒（代谢性碱中毒（metabolic alkalosis） n体内体内H+丢失过多、丢失过多、HCO3-减少减少 n主要病因主要病因 胃液丧失胃液丧失：呕吐、长期胃肠减压：

17、呕吐、长期胃肠减压 碱性物质摄入碱性物质摄入：碱性药物：碱性药物 缺钾；缺钾； 利尿剂利尿剂 n 代偿代偿 呼吸中枢抑制呼吸中枢抑制 CO2排出排出 PaCO2 肾：减少肾：减少H+ 及及NH3 H+排出排出 临床表现及诊断临床表现及诊断 n临床表现临床表现 精神神经症状精神神经症状 呼吸变慢呼吸变慢 n诊断诊断 病史病史 血气：血气：pH 、HCO3- 治疗治疗 n病因治疗病因治疗 n0.9%NaCl 、5%GNS iv gtt n中心静脉缓慢滴注中心静脉缓慢滴注 1 mmol 盐酸盐酸 150 ml + 生理盐水生理盐水 1000 ml n边治疗、边观察，逐步纠正边治疗、边观察，逐步纠正

18、呼吸性酸中毒（呼吸性酸中毒（respiratory acidosis） n肺泡通气、换气功能障碍肺泡通气、换气功能障碍 n主要病因主要病因 全身麻醉过深全身麻醉过深 中枢神经系统损伤中枢神经系统损伤 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 呼吸机使用不当呼吸机使用不当 n 代偿代偿 H2CO3+ Na2HPO4 NaHCO3 + NaH2PO4 后者排出后者排出 肾：肾：H+ 及及NH3增加增加 NH4+合成合成 H+排出排出 临床表现及诊断临床表现及诊断 n临床表现临床表现 胸闷、呼吸困难胸闷、呼吸困难 缺氧：头痛、发绀、脑水肿、脑疝缺氧：头痛、发绀、脑水肿、脑疝 心率心率、血压、血压 n诊断诊断 病史；病史； 呼吸率呼吸率 血气：血气：pH、PaCO2 、HCO3-可正常可正常 治疗治疗 n原发病的积极治疗原发病的积极治疗 n改善通气改善通气 气管插管气管插管 气管切开气管切开 n机械通气机械通气 调节潮气量、