危重病患者胸腔积液的诊断和治疗课件

1、危重病患者胸腔积液的诊断和治疗1 危重病患者胸腔积液的诊断和治疗危重病患者胸腔积液的诊断和治疗 危重病患者胸腔积液的诊断和治疗2 正常人胸腔内有315ml液体，起润滑作用，但 胸膜腔中的积液量并非固定不变。正常人每24小 时亦有5001000ml的液体形成与吸收。胸膜腔 内液体自毛细血管的静脉端再吸收，其余的液体 由淋巴系统回收至血液，滤过与吸收处于动态平 衡。若由于全身或局部病变破坏了此种动态平衡， 致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，临床产 生胸腔积液（Pleural effusion）。 ICU是危重病医学的临床基地，主要因为胸腔积 液住入ICU的患者很少，但ICU中患者发生胸腔积 液却

2、十分常见。 大量胸腔积液可直接影响病人的 呼吸和循环功能，当机体失去代偿能力时，可导 致或加重呼吸、循环衰竭，而呼吸、循环衰竭作 为多脏器功能衰竭的一部分可直接影响病人的预 后。因此应重视ICU胸腔积液的情况。 危重病患者胸腔积液的诊断和治疗3 一、ICU胸腔积液的诊断 关于ICU中胸腔积液的发生率,文献报道不 多且差异很大，这主要与ICU收治对象，以 及临床医生对胸腔积液的重视程度和检查 方法密切相关。Azoulay的研究表明，ICU 中胸腔积液的发生率因检查方法不同而有 很大的差异，从体检的大约8%到常规超声 检查的60%以上。我们总结了2005年1月 2006年6月入住我院综合ICU的患

3、者632例， 胸腔积液的发生率是58% 。同普通病房一 样，ICU胸腔积液的诊断主要靠影像学检查。 危重病患者胸腔积液的诊断和治疗4 1、床边X光片 床边X光片是最常用的诊断方法，由于重力的 影响,在立位X线胸片上,胸腔积液通常积聚在 肋隔角和下肺野,因此在非ICU患者,常规后前 位胸片上200ml的胸腔积液则可看见;但ICU 患者大多平卧或半卧位，由于体位、液体的 流动和摄片质量的影响,胸部的X线征象会发 生明显改变，导致诊断不足或诊断过度。 危重病患者胸腔积液的诊断和治疗5 2、床边超声检查 现在超声检查仪已经不再是太昂贵的仪器,随 着超声诊断仪的小型化和胸膜疾病影像学检 查的普及,床边超

4、声检查对于发现和诊断胸腔 积液，尤其是少量积液（20ml）已是不可替 代的手段之一，并可以指导胸腔穿刺或放置 胸腔闭式引流导管。在某些国家的ICU或急诊 室,床旁超声检查已经直接由ICU或急诊科医 生操作。 危重病患者胸腔积液的诊断和治疗6 3、胸部CT检查 由于病情危重，CT检查常常受到限制。但CT检查 与普通X线检查，对于胸腔积液相比有以下优点： （1）敏感性高由于 CT的分辨率高，对局限于 后胸壁内少量带状低密度影的确定敏感，故理论上 在侧卧位可检出10ml左右的液体。（2）全面性强 除确诊胸腔积液外，通过CT检查还可以了解包 括肺内、胸壁及纵隔的病变情况。（3）易定性 根据不同的CT值

5、，可以初步鉴别胸腔积液的性质， 如感染性积液CT值较高，而急性期血胸CT值 50HU，尤其结合有外伤史者能明确诊断。（4）更 好指导治疗确定是否胸腔穿刺或闭式引流。 危重病患者胸腔积液的诊断和治疗7 4、胸腔穿刺术 胸腔穿刺术在ICU应用明显受限。因为患者常不能配合采取 常规胸腔穿刺所需的坐位,在正压机械通气的患者，如果穿刺 针触及肺，可以引起气胸甚至是张力性气胸而危及生命，因 此在ICU开展胸腔穿刺术常有顾虑。但胸腔穿刺可以帮助了 解胸腔积液的性质，对指导治疗、改善预后有帮助，因此对 中等量以上的胸腔积液应当积极穿刺。可以在B超定位下,只 要胸膜间距离20mm，胸腔内液体超过3个肋间，没有胸

6、腔 穿刺禁忌证(烦躁不安、严重缺氧或血流动力学不稳定)，那 么胸腔穿刺是安全的。Lichtenstein等报道表明，ICU内患者， 即使是接受正压通气并加用呼气末正压(PEEP)的患者，也 不是胸腔穿刺的禁忌证。而Farthoukh等报道气胸的发生率 为7%，且经胸腔闭式引流后可以完全吸收。有45%的患者 经胸腔穿刺改变了诊断，33%改变了治疗。 危重病患者胸腔积液的诊断和治疗8 二、ICU胸腔积液的原因 文献报道目前普通病房患者胸腔积液常见病 因依次为：结核性胸液，恶性胸液、感染性 胸液等。由于危重病患者的特殊性，ICU发生 胸腔积液的原因与普通病房不同，且不同专 业的ICU发生胸腔积液的性

7、质也不一样。据文 献报道，结合我们的经验，综合ICU发生胸腔 积液的主要疾病及相关因素是： 危重病患者胸腔积液的诊断和治疗9 1、低蛋白血症 是 ICU患者发生胸腔积液的最主要原因，主要是危重病人易发生 低白蛋白血症，血浆胶体渗透压降低，渗出增加。危重病患者发 生低蛋白血症的原因是多方面的。 基础代谢明显增加，对能量的需求加大，存在营养不足或合成 蛋白质的氨基酸原料相对不足。 耗能途径改变，能量的获得是靠大量分解蛋白质，而糖、脂肪 的利用受到限制。 对外源性营养底物反应差。 腹腔感染病人内毒素吸收，刺激upffer细胞等产生TNF、IL1、 IL6，作用于肝细胞抑制白蛋白mRNA表达，最终导致

8、低白蛋白 血症。 感染病人白蛋白的分解增加，且分布明显异常。 毛细血管渗漏综合征（Capillary Leak Syndrome，CLS）是一 种突发的、可逆性毛细血管高渗透性综合症。血浆迅速从血管渗 透到组织间隙，引起迅速出现的进行性全身性水肿、低蛋白血症、 血压及中心静脉压均降低、体重增加、血液浓缩，严重时可发生 多器官功能衰竭。毛细血管渗漏综合征是对胸腔积液发病机制的 重要补充。 危重病患者胸腔积液的诊断和治疗10 2、多脏器功能障碍综合征 MODS是指在严重感染、创伤、病理产科、重症胰腺炎、 等情况下引发的全身性炎性反应综合征，继续发展恶化导 致二个或以上脏器功能不全的临床综合症。多种

9、脏器功能 不全均可发生胸腔积液，如ARDS时的毛细血管屏障功能 受损是ARDS发生胸腔积液的重要机制,有研究表明ARDS 患者的血管外肺水(胸腔积液)可增加到3000-4000ml；低蛋 白血症及毛细血管渗漏综合症作为MODS的重要组成部分， 可以引起胸腔积液。此外，肝功能障碍时静水压增高、低 蛋白血症、继发性醛固酮增多症及抗利尿激素分泌增多等 均可引起胸腔积液，且多见于右侧；肾功能不全时，液体 潴留，静水压增高，也可引起胸腔积液。心功能不全时引 起胸腔积液。 危重病患者胸腔积液的诊断和治疗11 3、创伤性血胸 综合ICU 多发性创伤或复合性外伤患者多见，故 创伤引起的血胸多见，血液可有三种不

10、同的来源： 一是肺组织出血，因肺动脉的压力较低而受压后 萎陷肺的循环血量减小，出血多能自然停止。二 是胸壁的肋间动静脉或胸廓内动静脉破裂，可能 持续较长时间出血不止，常需手术解决。三是心 脏及大血管出血，压力高而且出血量大，多在短 时间内死于失血性休克。另外除创伤外，血胸的 发病原因还可能有：肺梗死、肺及胸膜的肿瘤、 胸膜粘连的撕裂、主动脉破裂、开胸手术以及抗 凝疗法的并发症等，也可见于心衰性血胸、类风 湿性胸膜炎、病毒性胸膜炎、多发性骨髓瘤性胸 膜炎，结核性胸液及恶性胸液。 危重病患者胸腔积液的诊断和治疗12 4、心力衰竭 危重病患者易发生心力衰竭，尤其CCU患者发生率 较高，也可以作为MO

11、DS的一部分存在。充血性心 力衰竭是漏出性胸腔积液最常见病因，心力衰竭时 肺、体循环静脉淤血，胸膜壁层毛细血管产生的静 水压超过毛细血管的血浆胶体渗透压或脏层毛细血 管产生的静水压接近甚至超过毛细血管的血浆胶体 渗透压，从而促进胸液产生和回吸收受阻，故胸液 积聚于胸腔，再加上病人伴有低蛋白血症时，血浆 胶体渗透压降低及心衰时钠水潴留，更加重了胸腔 积液的发生。 危重病患者胸腔积液的诊断和治疗13 5、急性胰腺炎及肝胆疾病所致胸液 有报道急性重症胰腺炎时，胸腔积液的出现 率为76.0（左侧）及53.6（右侧），机 制是可直接刺激膈胸膜使其渗出增多，重症 胰腺炎时可以合并ARDS或MODS，产生胸

12、 腔积液 。肝硬化和门静脉高压患者可发生胸 腔积液，也可以和腹水同时发生。肝硬化患 者易发生胸腔积液主要通过两种机制:肝脏蛋 白合成能力降低导致低白蛋白血症，更重要 的机制是腹水通过膈淋巴管或膈肌上的缺损 在腹胸腔压力梯度的影响下跨膈移动，从而 导致急性或慢性胸腔积液的积聚。 危重病患者胸腔积液的诊断和治疗14 6、肺炎 有报道:一半以上感染性肺炎患者合并肺炎旁 积液或脓胸,虽然大多数应用抗生素治疗可以 吸收,但有部分患者作为肺炎的并发症,可表现 为持续发热或呼吸功能恶化。由于胸腔积液 的分腔和包裹，可以导致抗生素治疗失败和 脓毒症(sepsis)的复发。 危重病患者胸腔积液的诊断和治疗15

13、7、其他原因的胸腔积液 （1）医源性胸腔积液（如中心静脉导管的血管外 移动可引起气胸、血胸、乳糜胸或漏出性胸液,发生 率约1%）。（2）心脏损伤后综合征(其特征为心 肌或心包损伤后3周开始出现发热、胸膜心包炎和 肺实质浸润，常发生于心肌梗死、心脏手术、胸部 钝伤、经皮左室穿刺和起搏器安装术后,其发生机制 至今不完全清楚,也许是心肌或心包损伤患者同时有 病毒性疾病而由自身免疫性损伤引起）。（3）食 管硬化剂治疗（约有50%的患者在食管硬化剂治疗 后4872h出现胸腔积液,一般认为这是由于硬化剂 进入食管黏膜外渗后,强烈的炎症反应引起纵隔和纵 隔壁层胸膜的炎症所致）。（4）嗜酸细胞增多性 胸腔积液

14、（定义是胸腔积液中嗜酸细胞增多10%， 见于气胸、血胸、肺梗塞及某些药物时）。 危重病患者胸腔积液的诊断和治疗16 我院综合ICU366例胸腔积液组的基础疾病 病 种 例数 构成比 各种外伤 172例 47% 病理产科 33例 9% 急性胰腺炎 29例 8% 脏器破裂修补术后 26例 7% 肝胆疾病及术后 22例 6% 慢性阻塞性肺病 15例 4% 肺部感染 15例 4% 中枢神经病变 11例 3% 颈髓损伤 9例 2% 其 他 34例 9% 合 计 366例 100% 危重病患者胸腔积液的诊断和治疗17 我院综合ICU366例胸腔积液的相关因素 相关因素相关因素 例数例数 比例比例 低蛋白血

15、症 209 57% 多脏器功能障碍综合症 176 48% 创伤性血胸 54 15% 心功能不全 44 12% 急性胰腺炎 22 6% 肺炎 22 6% 肝胆疾病及术后 22 6% 结核性和恶性胸腔积液 7 2% 结缔组织疾病 4 1% 危重病患者胸腔积液的诊断和治疗18 三、危重病胸腔积液对机体的影响 危重病患者合并中等或大量胸腔积液时，可 以使机体产生一系列病理生理变化，尤其对 呼吸和循环系统的影响最大，导致和加重呼 吸、循环功能的衰竭，直接影响病人的预后， 使患者入住ICU时间延长，费用增加。以下一 组数据说明胸腔积液对呼吸和循环功能的影 响。 危重病患者胸腔积液的诊断和治疗19 366例

16、危重合并胸腔积液与266例危重无胸腔 积液患者在呼吸衰竭发生率、死亡率的比较 组 别 例数 呼吸衰竭发生率 死亡率 胸腔积液组 366 72% 38.6% 非胸腔积液组 266 53% 10.2% P值 P0.05 P0.05 危重病患者胸腔积液的诊断和治疗20 40例危重机械通气合并胸腔积液患者 胸液引流前后动脉血气的变化 观测指标引流前引流后P值 pH7.360.147.360.090.05 PaO2(kPa) 8.121.489.223.130.01 PaO2/FiO2 14.434.63 18.8710.54 0.05 PaCO2(kPa) 7.252.70 5.260.91 0.01

17、 A-aDO2(mmHg)47.1811.37 43.6714.37 0.05 SaO2(%) 77.2012.32 89.356.67 0.05 危重病患者胸腔积液的诊断和治疗21 40例危重机械通气合并胸腔积液患者 引流前后血液动力学变化 观测指标引流前引流后 P值 HR(次/分） 109.8522.14 98.6316.54 P0.01 CVP(cmH2O) 5.8510.99 6.801.87 P0.01 MAP(cmH20) 83.4323.30 91.0717.83 P0.05 危重病患者胸腔积液的诊断和治疗22 胸腔积液对危重病人呼吸影响的机制是多方面的。 1、不均匀通气危重病人

18、合并胸腔积液常使气道阻力不均 匀、肺顺应性改变、从而造成不同程度的肺通气分布不均匀， 比较轻微的可表现为肺小叶、肺段严重者甚至可以表现为肺 叶性或一侧肺无通气。肺内通气不均匀、V/Q比例失调，如 果这些患者不能充分发挥内在的调节机制，就会出现病情加 重，甚至发生呼吸衰竭。 2、通气功能障碍大量胸腔积液压迫肺组织，使肺顺应 性下降，导致肺扩张受限，肺容积明显减少，并影响肋间肌 的收缩及横膈下降，出现限制性肺泡通气不足。大量胸腔 积液可引起气道阻力增高，造成肺泡通气不足，亦即阻塞性 肺泡通气不足。 3、换气功能障碍大量胸腔积液造成肺扩张受限，使得实 际参与气体交换的肺泡减少，即肺内分流，同时大量胸

19、腔积 液可造成有效循环血容量减少，使肺循环血流不足，导致死 腔样通气，以上二种情况均可导致通气血流比例失调，换气 功能障碍。 4、弥散功能障碍胸腔积液及肺水的增加，使呼吸膜面积 增厚、有效气体交换面积减少、肺循环血量不足等因素皆可 致弥散障碍。 危重病患者胸腔积液的诊断和治疗23 对循环功能的影响是因为大量胸腔积液时, 机体有 效循环血容量减少,同时胸腔内压力增加，加之机械 通气使胸腔变为正压，使正常情况下的胸腔负压从 促进心脏血液回流，变为妨碍心脏血液回流，从而 使静脉回心血流减少，心输出量下降，血压降低， 心率加快，中心静脉压及平均动脉压降低，由表可 见，HR、CVP、MAP在引流后较引流前均有明显 改善（分别为P0.01、P0.01、P20mm，胸腔 内液体超过3个肋间，患者没有胸腔穿刺禁忌 证(烦躁不安、严重缺氧或血流动力学不稳定)， 那么胸腔穿刺是安全的。 危重病患者胸腔积液的诊断和治疗25 2、关于胸腔积液时胸腔内置管和引流装置的 理想方式仍有许多问题有待解决。选用的导 管粗细应根据临床情况而定，如是比较粘