成人心脏骤停与生命支持

1、2015年 急诊科 江淑聘 课堂目标 1 了解成人心脏骤停的原因 2熟悉生命支持（心肺脑复苏）的三个阶段 3 掌握心肺脑复苏三个阶段的具体内容 4 熟悉终止心肺复苏的标准 1 成人心脏骤停的原因 概念： l心脏骤停(SCA)是指各种原因所致心脏射血功能突 然终止。 l心肺脑复苏是针对心脏骤停所采取的抢救措施，指是针对心脏骤停所采取的抢救措施，指 以心脏按压形成暂时的人工循环并诱发心脏的自主以心脏按压形成暂时的人工循环并诱发心脏的自主 搏动，以人工呼吸代替患者的自主呼吸。从而维持搏动，以人工呼吸代替患者的自主呼吸。从而维持 患者患者脑脑、心心和其他组织的供氧，维持生命和其他组织的供氧，维持生命。

2、 1 成人心脏骤停的原因 原因： 心肺脑复苏的三个阶段 2 医院管理规划 w 一、一、基础基础生命支持阶段生命支持阶段（Basic Life Support，BLS） 指施救者在院前没有仪器设备的情况下，通常使用心肺复苏术 （CPR）为患者进行抢救； w 二、二、高级生命支持高级生命支持（Advanced Cardiac Life Support, ACLS） 是指患者从现场转入医院或者急救车，急救中心的医务人员到 达现场，由医务人员接手后进行的生命支持。 w 三、三、后续生命支持后续生命支持（Prolonged Life Support, PLS） 病人的自主循环恢复后行，主要是脑复苏，和脏

3、器功能支持的 后续阶段。 lC（Circulation） 循环循环 lA（Airway） 气道气道 lB（Breathing） 通气通气 2015指南更新要点回顾：指南更新要点回顾： l1、尽早除颤：指当可以立即取得、尽早除颤：指当可以立即取得AED时，对于有目击时，对于有目击 的成人心脏骤停，应尽快使用除颤器。若成人在未受的成人心脏骤停，应尽快使用除颤器。若成人在未受 监控的情况下发生心脏骤停，或不能立即取得监控的情况下发生心脏骤停，或不能立即取得AED时，时， 应该在他人前往获取以及准备应该在他人前往获取以及准备AED时开始心肺复苏，时开始心肺复苏， 而且视患者情况，应在设备可供使用后尽快

4、尝试进行而且视患者情况，应在设备可供使用后尽快尝试进行 除颤。除颤。 l2、尽早启动、尽早启动EMSS l3、按压深度：、按压深度：5-6cm l4、按压频率：、按压频率：100-120次次/分分 3 心肺脑复苏三个阶段的具体内容 指通过运用辅助设备和特殊技术以维指通过运用辅助设备和特殊技术以维 持更有效的血液循环和通气，尽最大努力持更有效的血液循环和通气，尽最大努力 恢复患者的自主心跳与呼吸。恢复患者的自主心跳与呼吸。 lC C（CirculationCirculation） 持续人工循环持续人工循环 lA A（AirwayAirway） 建立人工气道建立人工气道 lB B（Breathin

5、gBreathing） 人工正压通气人工正压通气 lD D（defibrillationdefibrillation）除颤）除颤 lD D（Druggery ） 给予复苏药物给予复苏药物 lD D（Differential diagnosisDifferential diagnosis）病因鉴）病因鉴 别诊断（别诊断（5H5T5H5T） 高级生命支持高级生命支持ACLS流程流程 整个心肺复苏过程中，应持续做整个心肺复苏过程中，应持续做 胸外心脏按压胸外心脏按压( (仅电击除颤时例仅电击除颤时例 外外) )，频率为，频率为100-120100-120次次/ /分，中分，中 断时间不得超过断时间不

6、得超过1010秒钟秒钟 直至病人自主循环恢复直至病人自主循环恢复 即不中止的高质量的按压即不中止的高质量的按压 氧气面罩（呼吸道畅通的前提下暂时使用）氧气面罩（呼吸道畅通的前提下暂时使用） 气管插管术（称为气管插管术（称为“金标准金标准”，是高级生命支持，是高级生命支持 开始的标志和象征！）开始的标志和象征！） 紧急环甲膜穿刺或切开（临时应急）紧急环甲膜穿刺或切开（临时应急） l须了解复苏时气管插管的危险和益处须了解复苏时气管插管的危险和益处, ,插管可能插管可能 要中断按压的许多时间，要衡量对按压及气管要中断按压的许多时间，要衡量对按压及气管 插管的需求程度。插管的需求程度。 l在复苏的前几

7、分钟，气管插管可以稍缓。在复苏的前几分钟，气管插管可以稍缓。 l为减少难以察觉的气管导管位置错误或移动，为减少难以察觉的气管导管位置错误或移动， 气管插管后、转运车辆上和患者移动时，应立气管插管后、转运车辆上和患者移动时，应立 即确认气管插管的放置。即确认气管插管的放置。 l应使用潮气末应使用潮气末CO2CO2或食道检测器再确认插管位置或食道检测器再确认插管位置 “C” 持续人工循环持续人工循环 高级生命支持高级生命支持ACLS流程流程 “A”建立人工气道建立人工气道 对自主呼吸停止最有效的抢救对自主呼吸停止最有效的抢救 措施措施 复苏球囊（捏皮球）或人工呼复苏球囊（捏皮球）或人工呼 吸机吸机

8、 有氧供时，每次吹气有氧供时，每次吹气500500 600ml600ml， 即潮气量即潮气量10 ml/kg 10 ml/kg 人工呼吸的频率为人工呼吸的频率为1010次次/ /分分 根据病人心律失常类型，进行电击除颤根据病人心律失常类型，进行电击除颤 可电击：室颤，无脉性室速可电击：室颤，无脉性室速 不可电击：心搏停止，无脉室速不可电击：心搏停止，无脉室速 标准位置是右电极板放在右锁骨下方标准位置是右电极板放在右锁骨下方 （STERUMSTERUM），左电极板放在左胸乳头外下），左电极板放在左胸乳头外下 方（方（APEXAPEX）。）。 高级生命支持高级生命支持ACLS流程流程 “B”人工正

9、压通气人工正压通气“D” 除颤除颤 可电击心律 心室颤动心室颤动（粗颤）（粗颤）心室颤动心室颤动（细颤）（细颤） 无脉性室速（单形）无脉性室速（单形）无脉性室速（多形）无脉性室速（多形） 高级生命支持高级生命支持ACLS流程流程 无脉心电活动无脉心电活动 不可电击心律 室性逸搏室性逸搏 心室停搏心室停搏 高级生命支持高级生命支持ACLS流程流程 根据病人心搏骤停原因与心根据病人心搏骤停原因与心 律失常类型，选择相应的复苏律失常类型，选择相应的复苏 药物药物 复苏用药的复苏用药的“三不一快三不一快” 不主张一次大剂量使用，推荐使 用常规的标注剂量，没有累积总量的限 制。 不主张联合用药，应根据临

10、终心电 图的表现，选择1-2种最合适的抗心律 失常药物。 不主张心内注射。首选离心脏近的 大静脉，可考虑弹丸式给药。 尽快建立静脉通路，一旦开通立即 给药。 加压素已被新版指南加压素已被新版指南 除名除名 高级生命支持高级生命支持ACLS流程流程 “D” 给予复苏药物给予复苏药物 常见原因（常见原因（Hs）处置处置常见原因（常见原因（Ts）处置处置 低血容量（低血容量（Hypovolemia）输液输血输液输血 中毒中毒 (Toxins) 解毒，拮抗毒性解毒，拮抗毒性 缺氧（缺氧（Hypoxia）氧疗氧疗心包填塞心包填塞(Tamponade)手术减压手术减压 酸中毒酸中毒 （Hydrogen i

11、on） 纠酸纠酸 张力性气胸张力性气胸(Tension pneumothorax) 抽气减压或胸腔闭式引流抽气减压或胸腔闭式引流 高钾血症高钾血症/低钾血症（低钾血症（Hyper- /hypokalemia） 调控血钾调控血钾 血栓血栓(冠状动脉和肺冠状动脉和肺) （Thrombosis） 溶栓，急诊溶栓，急诊PTCA 体温过低（体温过低（Hypothermia）保温复温保温复温 创伤创伤(Trauma)优先处理致命性创伤优先处理致命性创伤 高级生命支持高级生命支持ACLS流程流程 “D”病因鉴别诊断（病因鉴别诊断（5H5T） 动脉血压监测 呼气末CO2分压 脉搏氧饱和度(SpO2) 血流动力

12、学监测（PICCO、CPP） 高级生命支持高级生命支持ACLS流程流程 监测心肺复苏质量监测心肺复苏质量 正常正常35-40mmHg 可以确认气管插管位置可以确认气管插管位置 20mmHg高质量高质量CPR 的判定标准的判定标准 10mmHg则复苏有效性差，预后不良则复苏有效性差，预后不良 恢复自主循环（恢复自主循环（ROSCROSC）后机体进入由全身缺血）后机体进入由全身缺血- -再灌注损伤引起再灌注损伤引起 的病理生理状态，称之的病理生理状态，称之心脏骤停后综合征心脏骤停后综合征(post-cardiac arrest (post-cardiac arrest syndrome, PCAS

13、)syndrome, PCAS)。 后续生命支持后续生命支持PLS 脑损伤脑损伤 心肌损伤心肌损伤 全身性缺血全身性缺血- -再灌注损伤再灌注损伤 心脏骤停的原发疾病心脏骤停的原发疾病 心脏骤停后综合征对应的处心脏骤停后综合征对应的处 理理 脑损伤脑损伤-治疗性低温治疗性低温、控制性复氧、机械通气、控制性复氧、机械通气、优化血流动力学优化血流动力学 心肌损伤心肌损伤血管活性药血管活性药、IABPIABP、ECMOECMO、LVADLVAD、优化血流动力学优化血流动力学 全身性缺血全身性缺血- -再灌注损伤再灌注损伤液体、液体、血管活性药血管活性药、控温控温、血糖、抗生素、血糖、抗生素 心脏骤停

14、的原发疾病心脏骤停的原发疾病针对病因干预针对病因干预 后续生命支持后续生命支持PLS 优化血流优化血流 动力学、动力学、 通气和气通气和气 体交换体交换 有经皮冠有经皮冠 脉介入治脉介入治 疗疗(PCI)(PCI) 指征时立指征时立 即恢复冠即恢复冠 脉灌注脉灌注 血糖及内血糖及内 环境调控环境调控 神经学诊神经学诊 断、处理断、处理 和预测和预测 治疗性低治疗性低 温温 后续生命支持的综合治疗体系后续生命支持的综合治疗体系 通气管理与优化 血氧饱和度血氧饱和度/ /动脉血气分析动脉血气分析 l 原理：心脏骤停恢复再灌注后，原理：心脏骤停恢复再灌注后，100%100%氧气吸入可增加氧自由基产生

15、，加重代谢障碍和神经功能恶氧气吸入可增加氧自由基产生，加重代谢障碍和神经功能恶 化，影响出院存活率；化，影响出院存活率； l 调整调整FiOFiO2 2使使SpOSpO2 294%94%的最低浓度，即确保足够氧供，又避免组织氧过多。的最低浓度，即确保足够氧供，又避免组织氧过多。 机械通气机械通气 ROSC后，过度通气伴低碳酸血症，脑血管收缩加重脑缺血。过度通气或过大潮气导致胸内压增高， 导致血液动力学不稳定。 低通气形成的高碳酸血症会形成混合性酸中毒。 调整通气频率和潮气量(68 ml/kg),维持正常PETCO2 3540 mmHg 3540 mmHg或PaCO2 4045 mmHg。 后续

16、生命支持后续生命支持PLS 早期血流动力学优化与目标导向治疗 确定组织有效灌注 CVP 812 mmHg MAP 6590 mmHg ScvO2 70% 红细胞压积30%或血红蛋白8 g/dL 乳酸2 mmol/L 尿量0.5 ml/kgh 氧输送指数600 ml/minm2 在心脏骤停后救治中，应该避免和立即矫正低 血压（收缩压低于 90 毫米汞柱，平均动脉压低 于65 毫米汞柱） 。 2015指南 后续生命支持后续生命支持PLS 心血管系统监护与管理 连续心脏监测 l 原理：监测心律失常再发 l 不预防使用抗心律失常药物 l 必要时治疗心律失常 l 去除可逆的病因 12导联心电图/肌钙蛋白

17、 l 原理：检测急性冠脉综合征/STEMI，评价QT间期。 l超声心动图 l原理：检测心脏顿抑、室壁运动异常、心脏结构问题或心肌病。 后续生命支持后续生命支持PLS 急性冠脉综合征治疗 l 阿司匹林/肝素 l 转运到急性冠脉治疗中心 l 考虑紧急PCI或溶栓治疗 治疗心肌顿抑治疗 l 液体复苏要达到最佳的容量(需临床判断） l 多巴酚丁胺510 ug/kg min l 主动脉内球囊反搏(IABP) 内环境监测与管理 血糖 l 原理：检测高血糖或低血糖。 l不宜在低范围4.4 6.1 mmol/L，增加低血糖的危险。目标血 糖810 mmol/L。 血清钾、肌酐 原理：避免低钾或高钾血症，监测急

18、性肾损伤。 维持K+ 3.55.5 mEq/L； 有指征即肾脏替代治疗。(Classb) 避免低渗液体 原理：可能会增加水肿，包括脑水肿。 后续生命支持后续生命支持PLS 适应症 禁忌症 低温治疗低温治疗后续生命支持后续生命支持PLS Wake County EMS System Protocols 心脏骤停后低温心脏骤停后低温 治疗实施方案治疗实施方案 自主循环恢复 适用对象评估适用对象评估 初始体温初始体温34 34 心脏骤停后治疗 气道管理 高级气道建立 ETCO220 mmHg 神经功能监测 暴露患者暴露患者 在腋窝、腹股沟放置冰袋在腋窝、腹股沟放置冰袋 快速输注冰盐水快速输注冰盐水3

19、0 ml/kg，最大剂量，最大剂量2L 多巴胺10-20 g/kg/min 维持SBP 90-100 mmHg 停止降温停止降温 心脏骤停后治疗 监测体温监测体温 继续降温、继续降温、 心脏骤停后治疗 静注曲马多、右美托静注曲马多、右美托 咪定等咪定等 考虑肌松药考虑肌松药 后续生命支持后续生命支持PLS 低温治疗并发症 发生率与低温时间、降温幅度呈正相关。 心血管系统心血管系统 低血压、心律失常; 凝血功能凝血功能 血小板数量、功能下降，凝血因子活性减弱； 免疫系统免疫系统 中性粒细胞迁移、黏附功能下降，炎性因子生成减少，易感染； 代谢代谢 糖耐量下降，低血钾。 后续生命支持后续生命支持PL

20、S 低温治疗的理想温度曲线 Lu S et al. Stroke, 2006. 降温 低温维持 复温 复温速度过快易引起脑水肿、反应性高热、高血钾等并发症； 以0.20.5/h复温较合适，停用降温措施后机体会缓 慢 自然复温； 当体温升至36.537.5时，应用降温措施保持，防止复温、 后反应性高热。 积极预防昏迷患者发热是 合理的。 2015指南 后续生命支持后续生命支持PLS 临床查体对预后的价值临床查体对预后的价值 强有力证据强有力证据 ( (水平水平A A） 神经学检查：GCS 评分，脑干反射 (瞳孔对光反射、角膜反射和眼运动） 心脏骤停后昏迷患者若瞳孔对光反射、 角膜反射、伸肌运动反

21、射缺失3d提示 预后不良。 良好证据良好证据 ( (水平水平B)B) 癫痫发作或肌阵挛性癫痫持续状态心脏骤停后第1 d出现肌阵挛性癫痫 发作提示预后不良。 良好证据良好证据 ( (水平水平B)B) CPR影响因素：缺氧时间、CPR持续 时间、心脏骤停原因(心源性或非心源 性) 、心律失常类型 预后与CPR影响因素相关性不确定。 一般证据一般证据 ( (水平水平C)C) 体温升高 预后与体温升高的相关性不确定。 AANAAN心肺复苏后昏迷存活者心肺复苏后昏迷存活者 预后判断指南预后判断指南 神经影像学检查对预后的价值神经影像学检查对预后的价值 证据不充分证据不充分 ( (水平水平U)U) CT、

22、MRI、PET神经影像学与预后相关性不确定。 Wijdicks EFM, et al. Neurology, 2006. 后续生命支持后续生命支持PLS AAN心肺复苏后昏迷存活者 预后判断指南 神经电生理对预后的价值神经电生理对预后的价值 良好证据良好证据 ( (水平水平B)B) 体感诱发电位(SSEPs)13 d内双侧皮质SSEPs(N20)缺失 提示不良预后。 一般证据一般证据 ( (水平水平C)C) EEG与激发/事件相关电位(EP)研 究 EEG爆发抑制或癫痫样活动与预后不 良的关系不确定。 生物标记物对预后的价值生物标记物对预后的价值 良好证据良好证据( (水水 平平B)B) 血清

23、神经元特异性烯醇化酶 (NSE) CPR后每日检查中13次血清NSE 33 g/L，可准确预示不良预后。 证据不充分证据不充分 ( (水平水平U)U) 血清S100、肌酸激酶脑同工酶 (CKBB) S100、CKBB等其他血清或脑脊液中 生物标记物的预后价值尚不确定。 证据不充分证据不充分 ( (水平水平U)U) 颅内压、脑氧合颅内压对预后的价值尚不确定。 Wijdicks EFM, et al. Neurology, 2006. 后续生命支持后续生命支持PLS 心肺脑复苏成功的人文因素心肺脑复苏成功的人文因素 有效的复苏团队有效的复苏团队 团队领导任务团队领导任务 组织团队组织团队 监督每个团队成员的表现监督每个团队成员的表现 支持团队成员支持团队成员 示范最佳团队行为示范最佳团队行为 培训和指导培训和指导 帮助理解帮助理解 着重于患者的全面治疗着重于患者的全面治疗 团队成员的任务团队成员的任务 清楚任务的分配清楚任务的分配 做好履行职责的准备做好履行职责的准备 很好地掌握了复苏技能很好地掌握了复苏技能 掌握各种流程图掌握各种流程图 致力于成功致力于成功 要素要素 封闭式循环交流封闭式循环交流 清楚的提示信息清楚的提示信息 明确的任务和职责