胰岛素的临床应用课件

1、胰岛素的临床应用1 糖尿病治疗中糖尿病治疗中 胰岛素剂型的选择及应用胰岛素剂型的选择及应用 郑州大学第二附属医院内分泌科郑州大学第二附属医院内分泌科 张苏河张苏河 胰岛素的临床应用2 主要内容 n胰岛素的一般知识胰岛素的一般知识 n胰岛素应用的理念胰岛素应用的理念 n胰岛素剂型介绍胰岛素剂型介绍 n治疗方案治疗方案 胰岛素的临床应用3 胰岛素的结构代谢及作用胰岛素的结构代谢及作用 1、胰岛素的结构 胰岛素的临床应用4 胰岛素的结构代谢及作用 2、人、猪、牛胰岛素结构区别 B30 A8 A10 人 苏氨酸苏氨酸苏氨酸苏氨酸异亮氨酸异亮氨酸 猪猪 丙氨酸丙氨酸苏氨酸苏氨酸异亮氨酸异亮氨酸 牛牛 丙

2、氨酸丙氨酸丙氨酸丙氨酸 颉氨酸颉氨酸 胰岛素的临床应用5 胰岛素的结构代谢及作用 3、胰岛素代谢 胰岛素进入肝脏后，约半数被肝摄取并分胰岛素进入肝脏后，约半数被肝摄取并分 解。余一半进入体循环。半衰期解。余一半进入体循环。半衰期5858分钟，胰分钟，胰 岛素与其受体结合发挥作用，其受体广泛公布岛素与其受体结合发挥作用，其受体广泛公布 于各组织中，主要在肝脏、肌肉及脂肪组织。于各组织中，主要在肝脏、肌肉及脂肪组织。 胰岛素的临床应用6 胰岛素的结构代谢及作用 4、胰岛素生理作用 n在肝脏：促进肝糖原合成，阻止肝糖原在肝脏：促进肝糖原合成，阻止肝糖原 分分 解，抑制糖异生。解，抑制糖异生。 n在脂

3、肪细胞：促进葡萄糖摄取，增进脂肪合在脂肪细胞：促进葡萄糖摄取，增进脂肪合 成，抑制脂肪降解及酮体生成。成，抑制脂肪降解及酮体生成。 n在肌细胞：促进蛋白合成，抑制蛋白分解。在肌细胞：促进蛋白合成，抑制蛋白分解。 胰岛素的临床应用7 胰岛素治疗适应症 1 1、1 1型糖尿病型糖尿病 2 2、糖尿病糖尿病急性并发症急性并发症: : 糖尿病酮症酸中毒；糖尿病酮症酸中毒； 糖尿病非酮症高渗昏迷；糖尿病非酮症高渗昏迷； 乳酸性酸中毒。乳酸性酸中毒。 胰岛素的临床应用8 胰岛素治疗适应症 3 3、2 2型糖尿病型糖尿病 口服降糖药疗效不好或过敏者口服降糖药疗效不好或过敏者 严重感染，外伤，大手术前后严重感

4、染，外伤，大手术前后 心梗、脑血管意外等应激情况心梗、脑血管意外等应激情况 严重肝肾功能异常、慢性消耗性疾病严重肝肾功能异常、慢性消耗性疾病 胰岛素的临床应用9 胰岛素治疗适应症 3 3、2 2型糖尿病型糖尿病 伴有严重并发症如：肾脏病变、神经 病变、视网膜病变等。 合并妊娠或妊娠糖尿病。 胰岛素的临床应用10 胰岛素治疗适应症 4 4、继发性糖尿病、继发性糖尿病 胰腺炎胰腺炎 胰腺切除胰腺切除 库兴综合征库兴综合征 肢端肥大症等肢端肥大症等 胰岛素的临床应用11 胰岛素使用原则胰岛素使用原则 n饮食治疗及运动疗法为基础饮食治疗及运动疗法为基础 n从小剂量开始从小剂量开始 n剂量个体化剂量个体

5、化 n监测血糖，防治低血糖反应监测血糖，防治低血糖反应 胰岛素的临床应用12 主要内容 n胰岛素的一般知识胰岛素的一般知识 n胰岛素应用的理念胰岛素应用的理念 n胰岛素剂型介绍胰岛素剂型介绍 n治疗方案治疗方案 胰岛素的临床应用13 胰岛素应用的理念胰岛素应用的理念 n糖尿病治疗过程中贯穿保护胰岛糖尿病治疗过程中贯穿保护胰岛 细胞功细胞功 能的意识能的意识 n选择理想胰岛素剂型，构建选择理想胰岛素剂型，构建“生理胰岛生理胰岛 素曲线素曲线” n特殊情况下胰岛素的灵活应用特殊情况下胰岛素的灵活应用 胰岛素的临床应用14 正常人胰岛素的双时相分泌正常人胰岛素的双时相分泌 03060 g / ml

6、100 75 50 25 时间时间 (分分) 注射葡萄糖注射葡萄糖 第一时相第一时相 35分钟分钟 第二时相第二时相 3060分钟分钟 胰岛素的临床应用15 Polonsky KS et al, N Engl J Med 1996. 75 50 25 0 Time 4:008:0012:0016:0020:0024:0028:0032:00 BreakfastLunchDinner 正常胰腺的胰岛素分泌曲线 PlasmaInsulin( U/mL) 胰岛素的临床应用16 1型糖尿病的发病机制 n正常胰岛有巨大的储备功能正常胰岛有巨大的储备功能, ,只有胰岛细胞只有胰岛细胞 破坏耗竭破坏耗竭80

7、%-90%,80%-90%,临床才出现糖尿病症状临床才出现糖尿病症状 n目前认为，目前认为，1 1型糖尿病是一种由型糖尿病是一种由T T淋巴细胞介导的，淋巴细胞介导的， 以免疫性胰岛炎和选择性以免疫性胰岛炎和选择性B B细胞损伤为特征的自细胞损伤为特征的自 身免疫性疾病身免疫性疾病 胰岛素的临床应用17 1 型糖尿病型糖尿病胰岛炎胰岛炎 胰岛素的临床应用18 1型糖尿病 的发病机制 环境因素 n 目前认为病毒感染、牛奶蛋白和亚胺及目前认为病毒感染、牛奶蛋白和亚胺及 n 化学物质的摄入是环境因素的导火索化学物质的摄入是环境因素的导火索 胰岛素的临床应用19 糖尿病糖尿病 糖尿病前期糖尿病前期 遗

8、传易感性遗传易感性胰岛炎胰岛炎- 细胞损伤细胞损伤 100 % 0% 胰岛素的临床应用20 1 1型糖尿病胰岛功能型糖尿病胰岛功能 n环境因素启动胰岛细胞自身免疫反应环境因素启动胰岛细胞自身免疫反应 n胰岛组织炎症胰岛组织炎症胰岛细胞破坏胰岛细胞破坏 n残存少量残存少量B B细胞细胞, ,分泌少量胰岛素分泌少量胰岛素 n多数患者胰岛细胞完全破坏多数患者胰岛细胞完全破坏, ,胰岛素水平胰岛素水平 极低极低 胰岛素的临床应用21 2型糖尿病型糖尿病B细胞缺陷细胞缺陷 n胰岛素分泌缺陷胰岛素分泌缺陷 n胰岛素脉冲式分泌的异常胰岛素脉冲式分泌的异常 n高频脉冲幅度减低，规律性减退高频脉冲幅度减低，规律

9、性减退 n次昼夜脉冲规律性减退次昼夜脉冲规律性减退 International Textbook of Diabetes Mellitus John Wiley 38:673678 胰岛素的临床应用25 胰岛素原增多胰岛素原增多 n正常人分泌的胰岛素原占总胰岛素的比正常人分泌的胰岛素原占总胰岛素的比 例例5.6mmol/L，胰岛素一相分泌减少，胰岛素一相分泌减少 FBG6.4mmol/L，胰岛素一相分泌消失，胰岛素一相分泌消失 n一旦高血糖状态缓解，葡萄糖刺激的胰岛素分一旦高血糖状态缓解，葡萄糖刺激的胰岛素分 泌在数量和质量上得到改善。泌在数量和质量上得到改善。 胰岛素的临床应用31 n糖尿病

10、治疗过程中贯穿保护胰岛糖尿病治疗过程中贯穿保护胰岛 细胞功细胞功 能的意识能的意识 n选择理想胰岛素剂型，构建选择理想胰岛素剂型，构建“生理生理 胰岛素曲线胰岛素曲线” n特殊情况下胰岛素的灵活应用特殊情况下胰岛素的灵活应用 胰岛素的临床应用32 生理性胰岛素分泌与血糖关系生理性胰岛素分泌与血糖关系 150 100 50 0 7 8 91 0 1112 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Insulin Glucose a.m.p.m. Breakfas t LunchSupper 75 50 25 0 Basal insulin Basal glucose Insulin (U/mL) Gl

11、ucose (mg/dL) Time of Day 胰岛素的临床应用33 主要内容 n胰岛素的一般知识胰岛素的一般知识 n胰岛素应用的理念胰岛素应用的理念 n胰岛素剂型介绍胰岛素剂型介绍 n治疗方案治疗方案 胰岛素的临床应用34 药用胰岛素种类胰岛素种类 来源来源 动物胰岛素动物胰岛素 猪胰岛素猪胰岛素 牛胰岛素牛胰岛素 人胰岛素人胰岛素 半生物合成人胰岛素半生物合成人胰岛素 基因重组基因重组人胰島素人胰島素 胰岛素类似物胰岛素类似物 胰岛素的临床应用35 四、四、药用药用胰岛素种类胰岛素种类 n超短效超短效 n速效速效胰岛素类似物：胰岛素类似物： Aspart, LisproAspart,

12、Lispro n短效胰岛素短效胰岛素 n可溶性胰岛素可溶性胰岛素 n中中效胰岛素效胰岛素 n锌或鱼精蛋白悬浊液，锌或鱼精蛋白悬浊液， NPHNPH n长效胰岛素长效胰岛素 n锌悬浊液锌悬浊液: : PZIPZI n长效长效胰岛素类似物胰岛素类似物 : : DetemirDetemir，GlaginGlagin 胰岛素的临床应用36 胰岛素制剂的作用时间胰岛素制剂的作用时间 作用类别作用类别胰岛素类型胰岛素类型 注射注射 途径途径 胰岛素作用时间胰岛素作用时间(h) 注射时间注射时间 起效起效高峰高峰持续持续 超短效超短效Aspart 皮下皮下 注射注射 5min1h2 4h餐前即刻餐前即刻 短

13、短 效效 普通胰岛素普通胰岛素 诺和灵诺和灵R 皮下皮下 注射注射 0.5h2 4h4 8h 餐前餐前15 30min 中中 效效 中性鱼精蛋中性鱼精蛋 白锌胰岛素白锌胰岛素 (NPH) 诺和灵诺和灵N 皮下皮下1 h4 10h10 16h 早餐或晚餐早餐或晚餐 前前30min 1h 长长 效效 鱼精蛋白锌鱼精蛋白锌 胰岛素胰岛素(PZI) 皮下皮下6 10h 16 18h 30 36h 早餐或晚餐早餐或晚餐 前前1h 预混效预混效 诺和灵诺和灵30R 诺和灵诺和灵50R 诺和灵诺和灵70R 皮下皮下 早餐或晚餐早餐或晚餐 前前15 30min 胰岛素的临床应用37 胰岛素制剂的作用时间胰岛素

14、制剂的作用时间 n 短效短效诺和灵诺和灵R n注射途径注射途径 皮下注射皮下注射 n胰岛素作用时间胰岛素作用时间(h) (h) n起效起效 0.5h n高峰高峰 2 4h n持续持续 4 8h n注射时间注射时间 餐前餐前15 30min 胰岛素的临床应用38 胰岛素的临床应用39 胰岛素制剂的作用时间胰岛素制剂的作用时间 n 超短效超短效 AspartAspart n注射途径注射途径 皮下注射皮下注射 n胰岛素作用时间胰岛素作用时间(h) (h) n起效起效 5min-15min5min-15min n高峰高峰 1h1h n持续持续 2 2 4h4h n注射时间注射时间 餐前即刻餐前即刻 胰

15、岛素的临床应用40 速效胰岛素类似物 nAspart：诺和锐 n将胰岛素将胰岛素B B链上链上2828位脯氨酸替换成门冬氨酸而成位脯氨酸替换成门冬氨酸而成 与锌离子亲和力较低，与锌离子亲和力较低， 吸收快，代谢快，作用时间短吸收快，代谢快，作用时间短 胰岛素的临床应用41 Pro Thr gly Tyr Phe Phe Gly Arg Glu Gly Val Leu Tyr Leu Ala Glu Val Leu His Ser Gly Cys Leu HisGlnAsnValPhe B1 A21 B28B30 A1 Asn Tyr Asn Glu Leu Gln Tyr Leu Ser Li

16、e SerThr Cys Gln Glu Val Lie Cys Cys Cys Cys Thr Lys Pro-Asp 诺和锐（门冬胰岛素）诺和锐（门冬胰岛素） 胰岛素的临床应用42 诺和锐与人胰岛素作用时间对比诺和锐与人胰岛素作用时间对比 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 血浆胰岛素浓度血浆胰岛素浓度 诺和锐诺和锐 常规人胰岛素常规人胰岛素 时间（小时）时间（小时） 起效时间：起效时间：5-15min 达峰时间：达峰时间：40-50min 最大作用时间：最大作用时间：1-3h 持续时间：持续时间：3-5h 胰岛素的临床应用43 胰岛素制剂的作用时间胰岛素制

17、剂的作用时间 n 中中效效 n注射途径注射途径 皮下注射皮下注射 n胰岛素作用时间胰岛素作用时间(h) n起效起效 1 h n高峰高峰 4 10h n持续持续 10 16h n注射时间注射时间 早餐或晚餐前早餐或晚餐前30min1h 胰岛素的临床应用44 型型 糖糖 尿尿 病病 胰胰 岛岛 素素 补补 充充 治治 疗疗 继续口服降糖药物治疗，原口服药剂量不变继续口服降糖药物治疗，原口服药剂量不变 -晚餐前晚餐前0.1-0.20.1-0.2单位单位/ /公斤体重中效胰岛素公斤体重中效胰岛素NPH(NPH(如诺和灵如诺和灵 N)N) -必要时早晚各一次中效必要时早晚各一次中效 诺和灵诺和灵 N(N

18、(中效中效) () (特充、瓶装特充、瓶装, ,笔芯笔芯) ) 胰岛素的临床应用45 NPHNPH不能模拟生理基础胰岛素分泌不能模拟生理基础胰岛素分泌 胰岛素的临床应用46 胰岛素制剂的作用时间胰岛素制剂的作用时间 n 长效长效鱼精蛋白锌胰岛素鱼精蛋白锌胰岛素(PZI) n注射途径注射途径 皮下注射皮下注射 n胰岛素作用时间胰岛素作用时间(h) n起效起效 6 10h n高峰高峰 16 18h n持续持续 24h n注射时间注射时间早餐前早餐前1h或睡前或睡前 胰岛素的临床应用47 超长效胰岛素类似物 nDetemir： n在在B B链链2929位上增加位上增加C14C14脂肪酸的侧链脂肪酸的

19、侧链 n去掉去掉B B链链3030位苏氨酸位苏氨酸 n与血液或靶组织中的白蛋白结合，延长半衰期与血液或靶组织中的白蛋白结合，延长半衰期 胰岛素的临床应用48 甘精胰岛素的结构甘精胰岛素的结构 1. Lantus (insulin glargine) EMEA Summary of Product Characteristics. 2002. 2. McKeage K et al. Drugs. 2001;61:1599-1624. nA21位的天冬氨酸被甘氨酸所取代位的天冬氨酸被甘氨酸所取代 nB链的链的C端加了两个精氨酸端加了两个精氨酸 n因此称为因此称为“甘精胰岛素甘精胰岛素” 真正的真正

20、的24小时基础胰岛素类似物小时基础胰岛素类似物 胰岛素的临床应用49 胰岛素制剂的作用时间胰岛素制剂的作用时间 n 预混预混效效诺和灵诺和灵R诺和灵诺和灵R n注射途径注射途径 皮下注射皮下注射 n胰岛素作用时间胰岛素作用时间(h) (h) n起效起效 0.5h n高峰高峰 h n持续持续 h n注射时间注射时间 餐前餐前15 30min 胰岛素的临床应用50 预混型人胰岛素预混型人胰岛素( (诺和灵诺和灵 30R30R或诺和灵或诺和灵50R50R每日注射两次每日注射两次 诺和灵诺和灵 30R30R或或 50R50R ( (瓶装或笔芯瓶装或笔芯) ) 诺和灵 30R或50R=2/3日剂量 早餐

21、前30分 诺和灵 30R或50R=1/3日剂量 晚餐前30分 胰岛素的临床应用51 预混胰岛素不能模拟基础和餐时生理分泌预混胰岛素不能模拟基础和餐时生理分泌 胰岛素的临床应用52 预混型胰岛素类似物 n超短效胰岛素类似物与鱼精蛋白结合的超短效胰岛素类似物与鱼精蛋白结合的 超短效胰岛素类似物预先按照一定的比超短效胰岛素类似物预先按照一定的比 例混合：例混合： n诺和锐诺和锐30 n诺和锐诺和锐50 n诺和锐诺和锐70 很好地模拟了生理性胰岛素分泌很好地模拟了生理性胰岛素分泌！ 胰岛素的临床应用53 组成组成 预混胰岛素类似物预混胰岛素类似物-诺和锐诺和锐3030 30% 诺和锐诺和锐 3030

22、精蛋白结合结晶门冬胰岛素精蛋白结合结晶门冬胰岛素 门冬胰岛素门冬胰岛素30% 人胰岛素人胰岛素30R30R 可溶性人胰岛素可溶性人胰岛素 中效胰岛素中效胰岛素 ( (NPH)NPH) 双相混悬双相混悬: : 胰岛素的临床应用54 诺和锐30与人与人30R胰岛素对比胰岛素对比 生理性胰岛素分泌谱生理性胰岛素分泌谱: 基础分泌基础分泌 餐时分泌餐时分泌 生理性胰岛素分泌生理性胰岛素分泌 精蛋白结晶的门冬胰岛素精蛋白结晶的门冬胰岛素 速效胰岛素类似物与基础胰岛素统速效胰岛素类似物与基础胰岛素统 统提供生理性胰岛素替代方案统提供生理性胰岛素替代方案 速效门冬胰岛素速效门冬胰岛素 预混胰岛素，如诺和锐预

23、混胰岛素，如诺和锐30同时提供同时提供 基础及餐后胰岛素水平基础及餐后胰岛素水平 双相门冬胰岛素双相门冬胰岛素 30 胰岛素的临床应用55 主要内容 n胰岛素的一般知识胰岛素的一般知识 n胰岛素应用的理念胰岛素应用的理念 n胰岛素剂型介绍胰岛素剂型介绍 n治疗方案治疗方案 胰岛素的临床应用56 1 1型糖尿病胰岛素治疗型糖尿病胰岛素治疗 n高度个体化高度个体化 n开始胰岛素剂量为开始胰岛素剂量为0.5-1U/0.5-1U/公斤公斤 ( (体重体重)/ )/天天 n每每3-43-4天逐渐调整天逐渐调整2-42-4单位单位, ,直到血直到血 糖滿意控制糖滿意控制 胰岛素的临床应用57 1 1型糖尿

24、病胰岛素治疗型糖尿病胰岛素治疗 注意注意: : l1. 1. 初始从小剂量开始，调整期间随时带含糖食品初始从小剂量开始，调整期间随时带含糖食品 l2. 2. 注意夜间低血糖，睡前加餐注意夜间低血糖，睡前加餐 l3.3.注意血糖高低注意血糖高低, , 波动大时，可考虑加用口服药波动大时，可考虑加用口服药 l4.4.运动前进餐，饮食、运动要定时定量运动前进餐，饮食、运动要定时定量 l5.5.感染时，有胰岛素抵抗因素存在，胰岛素要加量感染时，有胰岛素抵抗因素存在，胰岛素要加量 l6. 6. 进食少，适当减少胰岛素量进食少，适当减少胰岛素量, , 避免低血糖避免低血糖 l7. 7. 应坚持应坚持“蜜月

25、期蜜月期”使用少量胰岛素使用少量胰岛素 胰岛素的临床应用58 1 1型糖尿病胰岛素治疗方案型糖尿病胰岛素治疗方案(1)(1) 基础基础餐前加強疗法餐前加強疗法, ,每日注射每日注射4 4次次 诺和灵诺和灵 R(瓶装瓶装,笔芯笔芯) 诺和灵诺和灵 N(瓶装瓶装,笔芯笔芯) 诺和灵诺和灵 R 20-45% 早餐前早餐前30分钟分钟 诺和灵诺和灵 R 20-30% 午餐前午餐前30分钟分钟 诺和灵诺和灵 R 20-30% 晚餐前晚餐前30分钟分钟 诺和灵诺和灵 N 20-30% 睡前注射睡前注射 胰岛素的临床应用59 预混型人胰岛素预混型人胰岛素( (诺和灵诺和灵 30R30R或诺和灵或诺和灵 50

26、R50R每每 日注射两次日注射两次 1 1型糖尿病胰岛素治疗方案型糖尿病胰岛素治疗方案(2)(2) 诺和灵诺和灵 30R或或 50R (瓶装或笔芯瓶装或笔芯) 诺和灵 30R或50R=2/3日剂量 早餐前30分 诺和灵 30R或50R=1/3日剂量 晚餐前30分 胰岛素的临床应用60 三次注射法：三次注射法： R R，R R，R+ NR+ N 早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐 睡前（睡前（10：00） 早餐早餐 上午上午 下午下午 夜间夜间 R R R NPH 胰岛素的临床应用61 三次注射法：三次注射法： R R，R R，R R，长效胰岛素类似物，长效胰岛素类似物 早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐

27、睡前（睡前（10：00） 早餐早餐 上午上午 下午下午 夜间夜间 R R R Glargine 胰岛素的临床应用62 四次注射法：四次注射法： R R，R R，R R，N N 早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐 睡前（睡前（10：00） 早餐早餐 上午上午 下午下午 夜间夜间 R R R NPH 胰岛素的临床应用63 u 2型糖尿病的治疗 胰岛素与口服制剂的联合应用 补充治疗 胰岛素的临床应用64 起始治疗起始治疗优点优点 缺点缺点 预混胰岛素类似物预混胰岛素类似物 预混人胰岛素预混人胰岛素 基础胰岛素基础胰岛素 速效胰岛素速效胰岛素 符合基础及进餐需要，血糖控制符合基础及进餐需要，血糖控制 好，餐

28、时胰岛素吸收快好，餐时胰岛素吸收快,一天只一天只 注射两次，低血糖发生率低注射两次，低血糖发生率低 可以满足基础及进餐时胰岛素需可以满足基础及进餐时胰岛素需 要，大多数时间血糖可以控制要，大多数时间血糖可以控制 可以控制餐间及夜间血糖，低血可以控制餐间及夜间血糖，低血 糖发生率低糖发生率低 快速吸收，良好的餐后血糖控制快速吸收，良好的餐后血糖控制 午餐血糖没有基础午餐血糖没有基础-餐时治疗餐时治疗 方案控制得好方案控制得好 可溶性成份吸收慢，餐后血可溶性成份吸收慢，餐后血 糖不理想，常有低血糖发生糖不理想，常有低血糖发生 没有短效成份，餐后血糖控没有短效成份，餐后血糖控 制不佳制不佳 空腹血糖

29、水平高，需要每天空腹血糖水平高，需要每天 注射三次注射三次 目前没有统一的起始治疗方案目前没有统一的起始治疗方案 2 2型糖尿病型糖尿病: : 起始治疗起始治疗 胰岛素的临床应用65 胰岛素补充治疗胰岛素补充治疗 口服降糖药为基础，联合胰岛素口服降糖药为基础，联合胰岛素 一般睡前中效或长效一般睡前中效或长效 空腹血糖空腹血糖满意后满意后 白天餐后血糖可以明显改善白天餐后血糖可以明显改善 早餐前早餐前 NPH NPH 联合口服降糖药联合口服降糖药 改善晚餐后血糖改善晚餐后血糖 ( (每日每日22次胰岛素注射次胰岛素注射, , 停胰岛素促分泌剂停胰岛素促分泌剂) ) 胰岛素的临床应用66 口服药失

30、效后胰岛素的起始方案口服药失效后胰岛素的起始方案 n加用每日加用每日1 1次次NPHNPH或长效胰岛素类似物或长效胰岛素类似物 n优点：方便，易于接受优点：方便，易于接受 n缺点：血糖控制不如次注射预混胰岛素类缺点：血糖控制不如次注射预混胰岛素类 似物；似物； n每日每日2 2次预混胰岛素类似物次预混胰岛素类似物 n满足以上所有要求满足以上所有要求 胰岛素的临床应用67 随着病情的进展，大多数患者将需要随着病情的进展，大多数患者将需要 通过胰岛素治疗来通过胰岛素治疗来 适时启用基础胰岛素适时启用基础胰岛素 可以简便地模拟生理胰岛素分可以简便地模拟生理胰岛素分 泌，减少低血糖事件泌，减少低血糖事

31、件 达到血糖控制目标并保持达到血糖控制目标并保持A1C达标达标 中国糖尿病防治指南 2004版 Diabetes Care 2006, 29(8):1963-72 Polonsky KS et al. N Engl J Med. 1988;318:1231-1239 胰岛素的临床应用68 型型 糖糖 尿尿 病病 胰胰 岛岛 素素 补补 充充 治治 疗疗 继续口服降糖药物治疗，原口服药剂量不变继续口服降糖药物治疗，原口服药剂量不变 -晚餐前晚餐前0.1-0.20.1-0.2单位单位/ /公斤体重中效胰岛素公斤体重中效胰岛素NPH(NPH(如诺和灵如诺和灵 N)N) -必要时早晚各一次中效必要时早

32、晚各一次中效 诺和灵诺和灵 N(N(中效中效) () (特充、瓶装特充、瓶装, ,笔芯笔芯) ) 胰岛素的临床应用69 2 2 型型 糖糖 尿尿 病病 胰胰 岛岛 素素 补补 充充 治治 疗疗 - - 继继 续续 口口 服服 降降 糖糖 药药 物物 治治 疗疗 ， 原原 口口 服服 药药 剂剂 量量 不不 变变 - - 从从 早早 餐餐 前前 或或 晚晚 餐餐 前前 0.1 - 0.2 0.1 - 0.2 u/ /公公 斤斤 体体 重重 预预 混混 胰胰 岛岛 素素 ( (如如 诺诺 和和 灵灵 30R 30R、50R50R或诺和锐或诺和锐30) 30) 开开 始始 胰岛素的临床应用70 2

33、2 型型 糖糖 尿尿 病病 胰胰 岛岛 素素 补补 充充 治治 疗疗 如如 果果 必必 要，每要，每 3-4 3-4 天天 增增 加加 剂剂 量量 2-4 2-4 u u 血血 糖糖 控控 制制 空空 腹腹 血血 糖小糖小 于于 6.1mmol/L6.1mmol/L，餐后，餐后2 2 小时血糖小于小时血糖小于 8.0 8.0mmol/Lmmol/L 日日 胰胰 岛岛 素素 需需 要要 量量 30-36 30-36 u u， 停停 止止 口口 服服 降降 糖糖 药药 ， 采采 用用 胰胰 岛岛 素素 替替 代。代。 胰岛素的临床应用71 2 2型糖尿病的型糖尿病的胰岛素替代治疗胰岛素替代治疗 理

34、由理由 n口服降糖药失效（原发性失效及继发性失效）口服降糖药失效（原发性失效及继发性失效） n胰岛胰岛B B细胞胰岛素分泌的进行性减退细胞胰岛素分泌的进行性减退 n血糖控制需更严格血糖控制需更严格 n出现口服降糖药使用的禁忌证或不能耐受口服出现口服降糖药使用的禁忌证或不能耐受口服 药治疗药治疗 n出现严重并发症出现严重并发症 胰岛素的临床应用72 替代治疗替代治疗 停用口服降糖药物，改为胰岛素替代停用口服降糖药物，改为胰岛素替代: : 两次早晚餐前诺和锐两次早晚餐前诺和锐3030或预混胰岛素或预混胰岛素 三次注射法三次注射法 R R，R R，R+NR+N或或 诺和锐，诺和锐，诺和锐长效类似物诺

35、和锐，诺和锐，诺和锐长效类似物 四次注射法四次注射法 R R，R R，R R，N N或长效或长效 胰岛素泵治疗胰岛素泵治疗 胰岛素的临床应用73 胰岛素强化治疗初始剂量的确定胰岛素强化治疗初始剂量的确定 按病情轻重估计按病情轻重估计: :全胰切除病人日需要全胰切除病人日需要40405050单位；单位； 多数病人可从每日多数病人可从每日18182424单位开始。单位开始。 国外主张国外主张 1 1型病人按型病人按0.50.50.8u/Kg0.8u/Kg体重体重, ,不超过不超过1.01.0； 2 2型初始剂量按型初始剂量按0.30.30.8u/Kg0.8u/Kg体重体重 胰岛素的临床应用74 胰

36、岛素强化治疗一日量分配胰岛素强化治疗一日量分配 早餐多早餐多 中餐少中餐少 晚餐中量晚餐中量 睡前小睡前小 RI 2530% RI 1520% RI 2025% NPH20%RI 2530% RI 1520% RI 2025% NPH20% n胰岛素泵（胰岛素泵（CSIICSII） 40% 40%持续低速皮下注射持续低速皮下注射 早餐前追加早餐前追加20%,20%, 中餐前和晚餐前各中餐前和晚餐前各15%15% 睡前睡前10%(10%(可少量进食可少量进食) ) 胰岛素的临床应用75 胰岛素治疗方案的调整胰岛素治疗方案的调整 n调整幅度：调整幅度： 每次调整每次调整224 4u u，全日调整，

37、全日调整 1010u u n增加睡前剂量时应考虑空腹与餐后增加睡前剂量时应考虑空腹与餐后 的关系的关系 n除非全日血糖控制均很差，一般不除非全日血糖控制均很差，一般不 宜同时调整三餐前剂量宜同时调整三餐前剂量 n一次注射或预混胰岛素每次注射不一次注射或预混胰岛素每次注射不 宜超过宜超过4040u u 胰岛素的临床应用76 胰岛素给药方法胰岛素给药方法 l皮下注射皮下注射 l肌肉注射肌肉注射 l静脉输注静脉输注 l胰岛素泵输注胰岛素泵输注 l其他研究中的给药方式（粘膜其他研究中的给药方式（粘膜 吸收、肺吸入、口服等）吸收、肺吸入、口服等） 胰岛素的临床应用77 临床需要起效更快的胰岛素临床需要起

38、效更快的胰岛素 制剂制剂速效胰岛素类似物速效胰岛素类似物 胰岛素的临床应用78 要求餐时胰岛素制剂要求餐时胰岛素制剂 n快速达峰，模拟餐时胰岛素分泌快速达峰，模拟餐时胰岛素分泌 胰岛素的临床应用79 促泌剂继发性失效后：促泌剂继发性失效后： 胰岛素替代疗法胰岛素替代疗法 n两次早晚餐前预混胰岛素两次早晚餐前预混胰岛素 n三次注射法三次注射法R，R，R+N/ R，R，R 长效胰岛素类似物（早长效胰岛素类似物（早/晚）晚） n四次注射法四次注射法R，R，R，N/ R+N，R，R，N 胰岛素的临床应用80 两次早晚餐前预混胰岛素两次早晚餐前预混胰岛素 早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐 睡前（睡前（10：

39、00） 午餐午餐 上午上午 下午下午 夜间夜间 30R 30R 胰岛素的临床应用81 三次注射法：三次注射法： R R，R R，R R， 早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐 睡前（睡前（10：00） 早餐早餐 上午上午 下午下午 夜间夜间 R R R 胰岛素的临床应用82 三次注射法：三次注射法： R R，R R，R+ NR+ N 早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐 睡前（睡前（10：00） 早餐早餐 上午上午 下午下午 夜间夜间 R R R NPH 胰岛素的临床应用83 三次注射法：三次注射法： R R，R R，R R，长效胰岛素类似物，长效胰岛素类似物 早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐 睡前（睡前（10：

40、00） 早餐早餐 上午上午 下午下午 夜间夜间 R R R Glargine 胰岛素的临床应用84 四次注射法：四次注射法： R R，R R，R R，N N 早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐 睡前（睡前（10：00） 早餐早餐 上午上午 下午下午 夜间夜间 R R R NPH 胰岛素的临床应用85 四次注射法：四次注射法： R+NR+N，R R，R R，N N 早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐 睡前（睡前（10：00） 早餐早餐 上午上午 下午下午 夜间夜间 R R R NPH NPH 胰岛素的临床应用86 胰岛素调节 每每3 35 5天，调整一次天，调整一次 每次以增减每次以增减2 24 4单位为妥

41、单位为妥 剂量调整，直至达到血糖控制目剂量调整，直至达到血糖控制目 标标 胰岛素的临床应用87 胰岛素调节 注意事项 每餐主食量相对固定 注射部位、深度，运动量大小、 情绪变化 病人有无低血糖症状 胰岛素的临床应用88 胰岛素治疗方案的调整胰岛素治疗方案的调整（一）（一） n主要依据血糖监测主要依据血糖监测 一般为空腹及三餐后一般为空腹及三餐后2 2小时，必要时监测其他时间点小时，必要时监测其他时间点 n监测频率：监测频率：1/1/日日2/2/周周1/1/周周1/21/2周周1/1/月月 n调整频率：酌情调整频率：酌情2/2/周周1/1/周周1/21/2周周1/1/月月 n调整幅度：调整幅度：

42、 每次调整每次调整2626单位，全日调整单位，全日调整2020单位单位 n减量幅度减量幅度 增量幅度增量幅度 n除非全日血糖控制均很差，一般不宜同时调整三除非全日血糖控制均很差，一般不宜同时调整三 餐前剂量餐前剂量 n全日胰岛素剂量一次注射或预混胰岛素每次注射全日胰岛素剂量一次注射或预混胰岛素每次注射 不宜超过不宜超过4040单位单位 胰岛素的临床应用89 胰岛素治疗方案的调整胰岛素治疗方案的调整（二）（二） n由动物胰岛素向人胰岛素转换时，由动物胰岛素向人胰岛素转换时， 全日血糖控制均差全日血糖控制均差剂量不变；剂量不变； 血糖控制尚可血糖控制尚可剂量减少剂量减少1520%1520% n不同

43、品种胰岛素的调整不同品种胰岛素的调整 R , 30R , 50R , N R , 30R , 50R , N n黎明现象或黎明现象或SomogyiSomogyi效应效应 n餐后餐后2 2小时血糖较高而下次餐前又有低血糖时，小时血糖较高而下次餐前又有低血糖时， 餐前胰岛素注射时间前提餐前胰岛素注射时间前提 分餐、两餐之间加餐分餐、两餐之间加餐 n住院时住院时 / / 出院后方案的调整出院后方案的调整 胰岛素的临床应用90 胰岛素应用的进步胰岛素应用的进步 1 1、胰岛素笔、胰岛素笔 2 2、高压无针注射仪、高压无针注射仪 3 3、胰岛素泵、胰岛素泵 4 4、口腔吸入给药、口腔吸入给药 5 5、口

44、服胰岛素、口服胰岛素 胰岛素的临床应用91 什么是胰岛素泵什么是胰岛素泵 n人体的胰腺平均每人体的胰腺平均每8 8至至 1313分钟就分泌一次胰岛分钟就分泌一次胰岛 素，这是设计胰岛素泵素，这是设计胰岛素泵 的生理依据。的生理依据。 n胰岛素泵是电池驱动，胰岛素泵是电池驱动， 大小如大小如BBBB机的胰岛素输机的胰岛素输 注装置，可以注装置，可以2424小时佩小时佩 戴，通过一个细细的小戴，通过一个细细的小 软管将胰岛素输注到患软管将胰岛素输注到患 者腹部皮下。者腹部皮下。 胰岛素的临床应用92 胰岛素泵技术的发展 80年代中期年代中期 ：体积较大，操作复杂：体积较大，操作复杂 90年代后期年

45、代后期 ：体积小，操作方便，调节剂量精确：体积小，操作方便，调节剂量精确 21世纪：世纪： 智能化，和血糖探头结合智能化，和血糖探头结合 胰岛素的临床应用93 胰岛素泵（Insulin Pump） 持续皮下胰岛素输注（持续皮下胰岛素输注（CSII） n胰岛素泵能模拟正常胰腺的胰岛素分泌模式，持续胰岛素泵能模拟正常胰腺的胰岛素分泌模式，持续24小时向小时向 患者体内输入微量胰岛素。患者体内输入微量胰岛素。 n胰岛素泵两种输注方式胰岛素泵两种输注方式 n基础输注率基础输注率 （Basal rate) n控制两餐间和夜间的血糖的基础胰岛素控制两餐间和夜间的血糖的基础胰岛素 n餐前负荷量餐前负荷量 (

46、 Bolus) n控制餐后血糖和高血糖校正所需的胰岛素量控制餐后血糖和高血糖校正所需的胰岛素量 胰岛素的临床应用94 正常胰腺正常胰腺 n 正常状态下，胰腺分泌胰岛素的量随着血糖水平的正常状态下，胰腺分泌胰岛素的量随着血糖水平的 变化而增减。变化而增减。 血浆血浆 胰岛素胰岛素 （ U/mL） 早餐早餐午餐午餐晚餐晚餐 0 0 2525 5050 7575 4:004:008:008:0012:0012:0016:0016:0020:0020:0024:0024:0028:0028:00 小时小时 PolonskyKSetal,N Engl J Med1996. 胰岛素的临床应用95 胰岛素泵

47、的基本原理 n模拟胰岛模拟胰岛细胞生理功能，细胞生理功能，2424小时连续小时连续 动态补充胰岛素，输注方式分为基础量动态补充胰岛素，输注方式分为基础量 和餐前量。和餐前量。 n基础量基础量：持续微量输注，模拟人体正常：持续微量输注，模拟人体正常 的胰岛素基础分泌规律，主要用于控制的胰岛素基础分泌规律，主要用于控制 夜间、空腹及餐前血糖。夜间、空腹及餐前血糖。 n大剂量大剂量：主要用于控制餐后血糖，模拟：主要用于控制餐后血糖，模拟 人体用餐后胰岛素的快速分泌。人体用餐后胰岛素的快速分泌。 胰岛素的临床应用96 治疗的胰岛素泵基本原理治疗的胰岛素泵基本原理 n基础率基础率：预设的持续输注的短预设的持续输注的短 效胰岛素满足代谢需要效胰岛素满足代谢需要 n大剂量大剂量：提供进食碳水化合物提供进食碳水化合物 所需的胰岛素所需的胰岛素 12 am12 am Meal Bolus 12 pm 6 5 4 3 2 1 运动时使用减运动时使用减 量的基础率量的基础率 增加基础增加基础 率，克服率，克服 黎明现象黎明现象 胰岛素的临床应用97 CSIICSII可以使血糖控制水平更加平稳可以使血糖控制水平更加平稳 4008001200160020002400 TissueGlucose(mg/dl) 100 200 300 400 0 Day1:MDIDay2:MDI Day3:C