尖瓣疾病课件

1、尖瓣疾病1 心脏瓣膜病心脏瓣膜病 （二尖瓣疾病）（二尖瓣疾病） 尖瓣疾病2 是由于炎症、粘液样变性、退 行性变、先天畸形、缺血性坏死、 结缔组织病、创伤等原因引起单个 或多个瓣膜结构的功能或结构异常， 导致瓣膜口狭窄或/和关闭不全。 尖瓣疾病3 尖瓣疾病4 瓣膜结构：瓣膜结构：瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌。瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌。 心脏瓣膜病常见受损：二尖瓣 （70%），二尖瓣并主动脉瓣2030%， 其次为单纯主动脉瓣25%和三尖瓣。瓣 膜增厚、粘连、纤维化、缩短增厚、粘连、纤维化、缩短为病理变 化。 风心病是我国最常见的心脏瓣膜病 之一，老年心脏瓣膜病和瓣膜粘液样变 性在我国日渐增多。 尖瓣疾

2、病5 风湿热：胶原纤维和结缔组织的基质 受损的一种炎症反应，主要累及 心肌炎、关节炎、舞蹈征、皮下红斑、 其他病变（肺、胸膜、腹膜、肾、及 大中动脉）。 尖瓣疾病6 尖瓣疾病7 血液循环动力学：血液循环动力学： 左心房左心房左心室左心室主动脉主动脉 各级动脉各级动脉 各部经毛细血管交换各部经毛细血管交换各级静脉回流各级静脉回流 右心房右心房右心室右心室肺循环肺循环 左心房。左心房。 尖瓣疾病8 病因病因：多见于：多见于风湿热风湿热。少见的。少见的 有：先天畸形、老年性二尖瓣环有：先天畸形、老年性二尖瓣环 钙化、结缔组织病（钙化、结缔组织病（SLE）等。）等。 病理：病理：瓣膜、腱索的粘连融合、

3、瓣膜、腱索的粘连融合、 挛缩。瓣叶很少钙化沉积累及瓣挛缩。瓣叶很少钙化沉积累及瓣 环，使之增厚环，使之增厚（赘生物的位置）（赘生物的位置）。 分为漏斗型和隔膜型。分为漏斗型和隔膜型。 尖瓣疾病9 尖瓣疾病10 尖瓣疾病11 病理生理：病理生理： 正常二尖瓣口面积为正常二尖瓣口面积为46cm2 轻度：轻度：1.5cm2 中度：中度：11.5cm2 重度：重度： 1cm2 严重狭窄时，左房高达严重狭窄时，左房高达25mmHg才才 能使血流通过瓣口充盈左室以维持正能使血流通过瓣口充盈左室以维持正 常的心排量，最终导致左房进一步扩常的心排量，最终导致左房进一步扩 大。大。 尖瓣疾病12 病理生理病理生

4、理 LAP 肺顺应性肺顺应性 劳力性呼吸困劳力性呼吸困 难难 急性肺水肿。急性肺水肿。 肺动脉高压机理：肺动脉高压机理：LAP 被动后向传被动后向传 递递肺小动脉收缩（反应性肺动脉高肺小动脉收缩（反应性肺动脉高 压）压）持续性小动脉收缩持续性小动脉收缩肺血管床肺血管床 器质性闭塞器质性闭塞肺动脉高压肺动脉高压右室肥厚、右室肥厚、 三尖瓣肺动脉关闭不全三尖瓣肺动脉关闭不全右心衰右心衰 尖瓣疾病13 临床表现临床表现 症状：瓣口症状：瓣口 面积面积0.12 秒，伴切迹，电轴右偏，右心室肥厚 表现。 尖瓣疾病17 超声心动图：M型超声示：二尖瓣城墙样 改变，EF斜率降低，A峰消失，后叶 前移，瓣膜增

5、厚。瓣口面积缩小，瓣 叶增厚。测得二尖瓣血流速度计算跨 瓣压差。 心导管检查：测定肺毛细血管压和左心 室压，确定跨膜压差和计算瓣口面积 正确判断狭窄程度。 尖瓣疾病18 诊断诊断 心尖区隆隆样舒张期杂音伴心尖区隆隆样舒张期杂音伴X线线 或心电图左心房增大，一般可诊或心电图左心房增大，一般可诊 断二尖瓣狭窄，超声心动图检查断二尖瓣狭窄，超声心动图检查 可以确诊。可以确诊。 尖瓣疾病19 鉴别诊断鉴别诊断 1、先天性心脏病（VSD、PDA）左向右 分流的和高动力循环（甲亢、贫血） 引起相对性二尖瓣狭窄。 2 、主动脉瓣关闭不全时出现Austin Flint杂音。杂音不伴有开瓣音、第一心 音亢进、心

6、尖区舒张期震颤。 3、左房粘液瘤 阻塞二尖瓣口，杂音随 体位改变。 临床常有发热、关节痛、 贫血、ESR 和体循环栓塞。 尖瓣疾病20 并发症并发症 1、心房颤动：左房增大、年龄增长发 生率增加 2、急性肺水肿 3、血栓栓塞：顺序：脑栓 塞 外 周动脉和内脏（脾、肾、肠系膜） 肺栓塞 4、 右心衰竭：为晚期常见并发症。 5、 感染性心内膜炎：少见。 6、 肺部感染 尖瓣疾病21 房颤的转复问题：房颤的转复问题： 1、第一次房颤，最好给转复的机会 2、如果维持不住，就控制心室率。对 持续性房颤患者不必过分强调复律 治疗，控制心室率是一线的干预对 策。 尖瓣疾病22 治疗原则治疗原则 、一般治疗：

7、 1、预防风湿热 2、预防感染性心内膜炎 3、避免重体力劳动 4、限制钠盐摄入，口服利尿剂避 免和控制肺水肿。 尖瓣疾病23 、并发症和处理： 1、 大咯血：取坐位，静脉注射利尿 剂，降低肺静脉压。 2、急性肺水肿： 3、心房颤动：控制心室率，保持和 恢复窦性心率，预防血栓栓塞。 4、右心衰竭： 尖瓣疾病24 注意：注意： 避免使用动脉扩张剂为主减轻避免使用动脉扩张剂为主减轻 后负后负 荷的血荷的血 管扩张药物。管扩张药物。正性肌力正性肌力 药物对药物对MS 的肺水肿无益，仅在心房颤的肺水肿无益，仅在心房颤 动伴快速动伴快速 心室率可选用西地兰。心室率可选用西地兰。 尖瓣疾病25 心房颤动治疗

8、心房颤动治疗 1、慢房颤（MS）： 病程1Y，LA 60mm，无AVB，SSS，可电复律或药 物转复，转复前3周和复律后4W服华法 令。不宜转复或复律不成功的，维 持窦率，HR 70bpm可长期服用华 法令。 2、急性发作：药物或电复律。 尖瓣疾病26 、介入和手术治疗、介入和手术治疗 二尖瓣口有效面积1.5cm2伴有明显的症状 1、经皮球囊二尖瓣成形术：从股静脉进针。 并发症：脑栓塞、心包填塞 注意事项： 瓣叶活动度好，无钙化，瓣下结构 无增厚的效 果好。 高龄、严重心、肺、肾疾病、妊娠。 左房有血栓的需要抗凝治疗。 尖瓣疾病27 2、闭式分离术：开胸。 适应症：瓣叶严重钙化、病变累及 腱索

9、和乳 头 肌、左房有血栓 3、人工瓣膜置换手术： 适应症： 严重瓣叶和瓣下结构钙 化畸形 二尖瓣狭窄合并关闭不全， 但是无严重肺动脉高压。 尖瓣疾病28 瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌 尖瓣疾病29 l病因和病理病因和病理 一、瓣叶一、瓣叶 l1、风湿性损害：1/3，女性多于男性 l2、二尖瓣脱垂：原发性粘液样变性， l 遗传性疾病(Marfan syndrome)。 l3、 感染性心内膜炎 l4、 肥厚性心肌病 l5、 先天性心脏病(心内膜垫缺损) 尖瓣疾病30 二、瓣环扩大二、瓣环扩大 1、 任何原因引起左心室增大或伴左心衰 2、老年的瓣环退行性变 三、腱索三、腱索 腱索病变：过长或断裂(先天性

10、或后天性) 四、乳头肌四、乳头肌 1、CAD、AMI 2、先天性乳头肌畸形：一侧乳头肌缺如， 称降落伞二尖瓣综合征。 尖瓣疾病31 病理生理 一、急性： 收缩期血液经二尖瓣口反流至左心 房与肺静脉汇总左房、左室容量 负荷LVDPLAP 肺淤血水肿 肺动脉高压 右心衰正常收缩前 向心搏量排血量。 尖瓣疾病32 l二、慢性： l(一)代偿期：慢性容量负荷LVDV l LVCO心肌离心性肥大室壁 l 应力下降快代偿期左心室总心搏 l 量射血量数正常无临床症状。 l(二)继续加重 LVDV左心功能恶化 l CO出现症状。 l(三)慢性容量负荷左心衰 l LAPLVDP肺淤血肺动脉 l 高压右心衰全心衰。 尖瓣疾病33 l临床表现临床表现 l症状： l(一) 急性：轻度，仅有轻微劳力性呼 l 吸困难。严重，急性左心衰，急 l 性肺水肿，休克。 l(二)慢性：轻度，多无症状，重度， l 肺淤血表现 1、RHD：急性肺水肿咯血MI 30ml/m