重症患者CRRT规范化护理管理

1、概念概念 CRRT(CRRT(连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗) )：包括所有缓慢、包括所有缓慢、 连续性清除溶质的血液净化技术；连续性清除溶质的血液净化技术； CBPCBP（连续性血液净化治疗）：（连续性血液净化治疗）：定义有所扩大，定义有所扩大， 包括了血液灌流，血浆置换，连续血浆分离包括了血液灌流，血浆置换，连续血浆分离 吸附吸附 （CPFACPFA） ，分子吸附循环系统，分子吸附循环系统 （MARSMARS），体外肺膜（），体外肺膜（ECMOECMO）；）； 但是但是CRRTCRRT的应用技术始终是广义的应用技术始终是广义CBPCBP的基础。的基础。 CBPCBP的护理管理模式的护

2、理管理模式 三种模式三种模式 透析护士承担全部透析护士承担全部CBPCBP的护理工作；的护理工作； 透析护士和透析护士和ICUICU护士共同承担护士共同承担CBPCBP的护理工作；的护理工作； ICUICU护士承担全部护士承担全部CBPCBP的护理工作；的护理工作； CRRT CRRT的护理管理的护理管理 CRRTCRRT的专业人员培养：的专业人员培养：是在是在ICUICU内培养一支专内培养一支专 业技术人员；业技术人员； CRRTCRRT的质量管理：的质量管理：是保证体外循环的安全及是保证体外循环的安全及 连续运转连续运转, ,是完成此项治疗的必要条件，通过是完成此项治疗的必要条件，通过 临

3、床监测与护理可帮助及早发现和处理体外临床监测与护理可帮助及早发现和处理体外 循环中出现的故障，以及观察治疗对患者的循环中出现的故障，以及观察治疗对患者的 影响，从而保证治疗的安全性和连续性。影响，从而保证治疗的安全性和连续性。 ICUICU护士的分层培训护士的分层培训 10年以上年以上 510年 25年 1年以内 ICU护士不吃护士不吃 “青春饭青春饭”! CRRTCRRT专业梯队的形成与培训专业梯队的形成与培训 初级初级CRRTCRRT患者管理者患者管理者 CRRTCRRT专科护士专科护士 1010年以上的专业发展年以上的专业发展 鼓励经验丰富、优秀的护士确定自己在鼓励经验丰富、优秀的护士确

4、定自己在 危重症护理专业上的发展方向；危重症护理专业上的发展方向； 杜绝杜绝“面面俱到面面俱到”而而“事事不精事事不精”，慢，慢 慢地走向慢地走向“疲惫疲惫”、“兴趣索然兴趣索然”； CRRTCRRT专科护士的职能专科护士的职能 了解机器工作原理与临床应用了解机器工作原理与临床应用 熟悉每个部件的性能与运转熟悉每个部件的性能与运转 ICUICU专科护士专科护士 掌握容易发生的报警现象及处理方法掌握容易发生的报警现象及处理方法 能预见可能发生的问题，并有应对措施能预见可能发生的问题，并有应对措施 收集专科资料和信息收集专科资料和信息 材料及仪器的规范管理材料及仪器的规范管理 CRRTCRRT的熟

5、练操作者的熟练操作者 能熟练安装管路系统能熟练安装管路系统 熟练操作熟练操作CRRTCRRT机器机器 及时处理报警现象及时处理报警现象 能帮助能帮助CRRTCRRT初级管理者初级管理者 初步具备了初步具备了ICUICU、CRRTCRRT专科护士的能力专科护士的能力 初级初级CRRTCRRT患者管理者患者管理者 能独立管理能独立管理ICUICU危重病人危重病人 能解决最常见的报警现象能解决最常见的报警现象 对复杂疑难的问题缺乏独立解决的能力对复杂疑难的问题缺乏独立解决的能力 对可能出现的问题缺乏预见性对可能出现的问题缺乏预见性 需要不断努力学习及给予指导需要不断努力学习及给予指导 CRRTCRR

6、T的质量管理的质量管理 专科护士专科护士 物物 液体液体 病人病人 CRRTCRRT的的 质量管理质量管理 仪器及材料的管理仪器及材料的管理 监测及记录运转情况监测及记录运转情况 专用耗材的领用专用耗材的领用 仪器的存放保养仪器的存放保养 资料的登记资料的登记 液体管理的原则液体管理的原则 CBP CBP液体管理水平的分级液体管理水平的分级( (管理频度与强度管理频度与强度):): 一级水平一级水平:8-24:8-24小时为一时间单元小时为一时间单元( (适用于治疗变化适用于治疗变化 小小, ,患者血流动力学稳定患者血流动力学稳定, ,能耐受暂时性容量波动能耐受暂时性容量波动) ) 二级水平二

7、级水平: :每小时的液体平衡每小时的液体平衡 三级水平三级水平: :以精确的血液动力学指标随时指导液体以精确的血液动力学指标随时指导液体 平衡平衡, ,如如: CVP: CVP，PiCCOPiCCO，PAWPPAWP，MAPMAP等等 液体配置中的注意点液体配置中的注意点 严格按照医嘱执行严格按照医嘱执行, ,严格校对严格校对 严格无菌操作严格无菌操作 严格识别各种液体严格识别各种液体, ,标签清晰标签清晰 液体管理的并发症液体管理的并发症 液体平衡问题导致低容量或容量负荷过多液体平衡问题导致低容量或容量负荷过多 液体配制或使用错误导致电解质、酸碱失液体配制或使用错误导致电解质、酸碱失 衡衡

8、由于配制或使用过程中液体污染导致细菌由于配制或使用过程中液体污染导致细菌 感染感染 使用未经加热的置换液或透析液可能导致使用未经加热的置换液或透析液可能导致 患者体温过低或出现寒战患者体温过低或出现寒战 生命体征的监护生命体征的监护 注意注意CVPCVP、BPBP、HRHR等评估体内液体容量及等评估体内液体容量及 分布情况；分布情况； 注意体外循环开始与结束时的生命体征变注意体外循环开始与结束时的生命体征变 化并记录；化并记录； 随着滤出液的增加，关注循环改善情况；随着滤出液的增加，关注循环改善情况； 及时调整血管活性药物的剂量；及时调整血管活性药物的剂量； 注意末梢循环、皮肤温度及体温的变化

9、；注意末梢循环、皮肤温度及体温的变化； 病人的管理病人的管理 确保血流通畅确保血流通畅 置入合适的血管通路；置入合适的血管通路； 避免患者体位多变，如屈膝、屈髋避免患者体位多变，如屈膝、屈髋 扭颈、牵拉管子造成导管折叠、贴扭颈、牵拉管子造成导管折叠、贴 壁甚至脱落；壁甚至脱落； 躁动病人适当镇静；躁动病人适当镇静； 病人的管理病人的管理 出血的预防和监测出血的预防和监测 体外循环中抗凝剂的应用使出血危险明显增加。体外循环中抗凝剂的应用使出血危险明显增加。 因此，加强患者的各种引流液、大便颜色、伤口因此，加强患者的各种引流液、大便颜色、伤口 渗血等情况的观察，监测凝血功能变化，及时调渗血等情况的

10、观察，监测凝血功能变化，及时调 整抗凝剂的用量或改用其他抗凝方法；整抗凝剂的用量或改用其他抗凝方法； 理想的状态应为血液净化过程中，从血液净化管理想的状态应为血液净化过程中，从血液净化管 路静脉端采集的样本的路静脉端采集的样本的ACT/APTTACT/APTT维持于治疗前的维持于治疗前的 1.51.52.52.5倍，结束治疗后从血液净化管路动脉端倍，结束治疗后从血液净化管路动脉端 采集的样本的采集的样本的ACT/APTTACT/APTT基本恢复治疗前水平。基本恢复治疗前水平。 病人的管理病人的管理 血电解质、血气分析的监测血电解质、血气分析的监测 血生化、血生化、 血气分析等指标，对于病情稳定

11、的血气分析等指标，对于病情稳定的 病人在开始病人在开始4h4h内必须检测一次，如无异常可适内必须检测一次，如无异常可适 当延长时间，病情不稳定的缩短时间，并根据当延长时间，病情不稳定的缩短时间，并根据 结果调整置换液。结果调整置换液。 置换液置换液 u电解质：原则上应接近人体细胞外液的成分，电解质：原则上应接近人体细胞外液的成分， 各成分的用量根据电解质报告调整；各成分的用量根据电解质报告调整； u碱基：一般选用碳酸氢钠，用量根据血气分析碱基：一般选用碳酸氢钠，用量根据血气分析 结果调整；结果调整； 病人的管理病人的管理 预防感染预防感染-严格无菌操作严格无菌操作 血液的体外循环本身可成为细菌

12、的感染血液的体外循环本身可成为细菌的感染 源，管路、滤器的连接、测压管与压力源，管路、滤器的连接、测压管与压力 传感器的连接以及取样口是细菌侵入的传感器的连接以及取样口是细菌侵入的 部位，置换液的更换，留置双腔导管等部位，置换液的更换，留置双腔导管等 感染源的存在，严格的无菌操作是预防感染源的存在，严格的无菌操作是预防 感染的重要措施；感染的重要措施； 病人的管理病人的管理 褥疮的预防褥疮的预防 观念的改变观念的改变 意识的加强意识的加强 措施的有效性措施的有效性 并非强迫体位并非强迫体位 病人的管理病人的管理 患者及家属的心理与健康指导患者及家属的心理与健康指导 清醒病人取得配合；清醒病人取

13、得配合； 让家属了解其目的、作用及过程；让家属了解其目的、作用及过程； 医患合作愉快！医患合作愉快！ 病人的管理病人的管理 nCBPCBP机器的压力监测机器的压力监测: : 动脉压动脉压(PA)(PA) 滤器前压滤器前压(PBF)(PBF) 静脉压静脉压(PV)(PV) 超滤液侧压超滤液侧压(PF)(PF) 跨膜压跨膜压(TMP)(TMP) 滤器压力降滤器压力降(PFD)(PFD) nCBPCBP机器安全性监测机器安全性监测: : 空气监测空气监测 漏血监测漏血监测 其他其他: :温度监测温度监测, ,漏电保护装置漏电保护装置 动脉压力传感器动脉压力传感器 静脉压力传感器静脉压力传感器 滤器前

14、压传感器滤器前压传感器 废液压传感器废液压传感器 CBPCBP机器的压力监测机器的压力监测 CBPCBP机器的压力监测机器的压力监测 滤器前压传感器滤器前压传感器 废液压传感废液压传感 器器 静脉压力静脉压力 传感器传感器 动脉压力传感器动脉压力传感器 CBPCBP机器的安全监测机器的安全监测 气泡监测器气泡监测器 漏血监测器漏血监测器 CBPCBP机器的安全监测机器的安全监测 漏血监测器漏血监测器 气泡监测器气泡监测器 FU LI QINFU LI QIN 常见报警常见报警 压力报警压力报警 1 2 3 4 治疗相关报警治疗相关报警 5 压力报警压力报警 1 气泡报警气泡报警 温度报警温度报

15、警 漏血报警漏血报警 Low access pressure Low access pressure 动脉压力低报警动脉压力低报警 l原因：原因： 血液吸出不畅血液吸出不畅 低血压低血压 动脉管路收压或扭曲动脉管路收压或扭曲 l处理：处理： High/Low return pressureHigh/Low return pressure 静脉压力高静脉压力高/ /低报警低报警 l原因：原因： 静脉压力超出了报警范围静脉压力超出了报警范围 l处理处理: : 检查静脉管路是否扭曲或堵塞检查静脉管路是否扭曲或堵塞 检查压力传感器检查压力传感器 检查血液流速检查血液流速 检查静脉穿刺针的位置检查静脉穿

16、刺针的位置 High/Low TMPHigh/Low TMP 跨膜压高跨膜压高/ /低报警低报警 l原因：原因： 跨膜压力超出了报警范围跨膜压力超出了报警范围 l处理：处理： 检查压力传感器检查压力传感器 检查管路是否有扭曲或堵塞检查管路是否有扭曲或堵塞 检查血流速与脱水量的关系检查血流速与脱水量的关系 更换血滤器更换血滤器 Air detectAir detect 气泡报警气泡报警 l原因：原因： 静脉管路里有气泡静脉管路里有气泡 l处理：处理： 轻拍静脉壶将气泡往上赶并用针筒抽去轻拍静脉壶将气泡往上赶并用针筒抽去 保证静脉管路没有划痕保证静脉管路没有划痕, ,气泡探测器不污染气泡探测器不污

17、染 u检测到气泡检测到气泡 u或管路有划痕或管路有划痕 u或探测器污染或探测器污染 Air detect Air detect 气泡报警气泡报警 控制温度高控制温度高/ /低报警低报警 l原因：原因： 置换液温度超出了报警范围置换液温度超出了报警范围 l处理：处理： 把置换液排气壶安装到正确位置把置换液排气壶安装到正确位置 检查置换液的温度检查置换液的温度 检查管路是否有扭曲或堵塞检查管路是否有扭曲或堵塞 Blood leak Blood leak 漏血报警漏血报警 l原因：原因： 在气泡监测器里监测到血液在气泡监测器里监测到血液 l处理：处理： 检查过滤器是否存在有漏血的情况检查过滤器是否存

18、在有漏血的情况 检查漏血壶液面未满检查漏血壶液面未满 检查漏血壶外表面有划痕，转动漏血壶检查漏血壶外表面有划痕，转动漏血壶 患者滤出液颜色过重，有其它脏器问题患者滤出液颜色过重，有其它脏器问题 Blood leak Blood leak 漏血报警漏血报警 治疗相关报警治疗相关报警 Change filtrate bagChange filtrate bag 更换滤出液袋更换滤出液袋 l原因：原因：滤出液已达到允许的最大重量滤出液已达到允许的最大重量 l处理：处理：更换一个空的滤出液袋子更换一个空的滤出液袋子 Change substitution bagChange substitution

19、bag 更换置换液袋更换置换液袋 l原因：原因：置换液称的重量下降每袋置换液称的重量下降每袋330330克克 l处理：处理：更换一个新的充满液体的置换液袋子更换一个新的充满液体的置换液袋子 NO fluid chamber detectedNO fluid chamber detected 没有检测到排气壶没有检测到排气壶 l原因：原因：置换液排气壶没有正确安装到位置置换液排气壶没有正确安装到位置 l处理：处理：把置换液排气壶正确安装到位置把置换液排气壶正确安装到位置 排气壶没有排气壶没有 安装到位置安装到位置 Heater cooling dowmHeater cooling dowm 加热

20、器正在冷却加热器正在冷却 l原因：置换液泵在治疗过程中停转原因：置换液泵在治疗过程中停转 l处理：等待置换液温度回到报警限以内处理：等待置换液温度回到报警限以内 Change heparin syringe Change heparin syringe 更换肝素注射器更换肝素注射器 p夹住管路夹住管路 p拿掉注射器并且断开管路拿掉注射器并且断开管路 p输入注射器的容积并按确认输入注射器的容积并按确认 p把注射器放入肝素泵位置并连接管路把注射器放入肝素泵位置并连接管路 p设定肝素的参数设定肝素的参数 Blood Pump OffBlood Pump Off（血泵关闭）（血泵关闭） Balance

21、 System OffBalance System Off（平衡系统关闭）（平衡系统关闭） 概念概念 CRRT(CRRT(连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗) )：包括所有缓慢、包括所有缓慢、 连续性清除溶质的血液净化技术；连续性清除溶质的血液净化技术； CBPCBP（连续性血液净化治疗）：（连续性血液净化治疗）：定义有所扩大，定义有所扩大， 包括了血液灌流，血浆置换，连续血浆分离包括了血液灌流，血浆置换，连续血浆分离 吸附吸附 （CPFACPFA） ，分子吸附循环系统，分子吸附循环系统 （MARSMARS），体外肺膜（），体外肺膜（ECMOECMO）；）； 但是但是CRRTCRRT的应用技

22、术始终是广义的应用技术始终是广义CBPCBP的基础。的基础。 CRRT CRRT的护理管理的护理管理 CRRTCRRT的专业人员培养：的专业人员培养：是在是在ICUICU内培养一支专内培养一支专 业技术人员；业技术人员； CRRTCRRT的质量管理：的质量管理：是保证体外循环的安全及是保证体外循环的安全及 连续运转连续运转, ,是完成此项治疗的必要条件，通过是完成此项治疗的必要条件，通过 临床监测与护理可帮助及早发现和处理体外临床监测与护理可帮助及早发现和处理体外 循环中出现的故障，以及观察治疗对患者的循环中出现的故障，以及观察治疗对患者的 影响，从而保证治疗的安全性和连续性。影响，从而保证治疗的安全性和连续性。 初级初级CRRTCRRT患者管理者患者管理者