眩晕诊治流程1

1、眩晕的概念眩晕的概念 v眩晕指的是自身或环境的旋转、摆动感，是一种眩晕指的是自身或环境的旋转、摆动感，是一种 运动幻觉；运动幻觉； v头晕指的是自身不稳感；头晕指的是自身不稳感； v头昏指的是头脑不清晰感；头昏指的是头脑不清晰感； 眩晕和头晕的发病机制不甚一致，但有时两者是眩晕和头晕的发病机制不甚一致，但有时两者是 同一疾病在不同时期的两种表现。同一疾病在不同时期的两种表现。 旋转感旋转感 摇摆感摇摆感下落感下落感 黑朦感黑朦感 临床患者主诉：眩晕、头晕临床患者主诉：眩晕、头晕 眩晕的概念眩晕的概念 眩晕的解剖基础眩晕的解剖基础- -平衡三联平衡三联 v 维持正常的空间位象有赖于视觉、维持正常

2、的空间位象有赖于视觉、 深感觉和前庭系统，称深感觉和前庭系统，称“平衡三平衡三 联联” 视觉：提供周围物体的方位和机体 与周围物体的关系 深感觉：传导肢体关节与体位姿势 的感觉 前庭系统：传导辨认机体的方位和 运动速度。 v 前庭病变是引起病理性眩晕的主前庭病变是引起病理性眩晕的主 要病因要病因 前庭性眩晕的分类前庭性眩晕的分类 v周围性眩晕 前庭感受器至前庭神经颅外段（未出内听道）病变引起。 v中枢性眩晕 前庭神经颅内段（出内听道）、前庭神经核、核上纤维、 内侧纵束、小脑和皮层前庭代表区病变引起。 眩晕的病因分类眩晕的病因分类 中枢性中枢性眩晕约占20-30% 周围性周围性眩晕约占30-50

3、% 精神疾病相关性头晕 全身疾病相关性头晕 不明原因眩晕 病因分类病因分类 2010年年5月第月第43卷第卷第5期期中华神经科杂志中华神经科杂志眩晕诊治专家共识眩晕诊治专家共识 眩晕诊治中存在的问题眩晕诊治中存在的问题 v7080的眩晕是可以通过有效问诊而确诊或 明确诊断方向 询问病史时缺乏针对性，常常遗漏诱因、起病形式、持 续时间、伴随症状和缓解方式等 v针对眩晕的辅助检查有限、评判水平等有待提高 v临床诊疗中，眩晕常常被归于几个本来认识模糊的 疾病 椎-基底动脉供血不足、颈椎病、美尼尔等 v长期应用前庭抑制药物，延缓了前庭功能恢复 周围性周围性 中枢性中枢性 眩晕眩晕 突然发作，性质剧烈，

4、持续时间突然发作，性质剧烈，持续时间 短，头部或体位改变眩晕加剧。短，头部或体位改变眩晕加剧。 性质较周围性轻，持续时间性质较周围性轻，持续时间 长，头部或体位改变眩晕加长，头部或体位改变眩晕加 剧不明显。剧不明显。 眼震眼震 发作与眩晕相平行，方向多水平发作与眩晕相平行，方向多水平 或水平加旋转，决无垂直向。或水平加旋转，决无垂直向。 持续时间长，方向为水平、持续时间长，方向为水平、 垂直和旋转。垂直性眼震为垂直和旋转。垂直性眼震为 前庭神经核损害。前庭神经核损害。 植物植物 神经神经 严重的恶心、呕吐、出汗严重的恶心、呕吐、出汗 植物神经症状不明显植物神经症状不明显 前庭前庭 功能功能 冷

5、热水试验无反应或反应弱冷热水试验无反应或反应弱 冷热水试验正常冷热水试验正常 伴随伴随 症状症状 听力障碍听力障碍 脑干、小脑和颞、顶叶体征脑干、小脑和颞、顶叶体征 按眩晕的时程鉴别按眩晕的时程鉴别 眩晕持续眩晕持续1天或天或1天以上天以上 v 前庭神经炎前庭神经炎 v 迷路、脑干和小脑梗死迷路、脑干和小脑梗死 眩晕持续数小时或数分钟眩晕持续数小时或数分钟 v Menierer综合征综合征 v 椎基底动脉系统椎基底动脉系统TIA 眩晕持续数秒眩晕持续数秒 v 良性发作性位置性眩晕良性发作性位置性眩晕 眩晕的常见病因眩晕的常见病因- -中枢性中枢性 头晕的中枢性病因头晕的中枢性病因 1. 血管源

6、性血管源性 7.偏头痛偏头痛 2. 肿瘤性：原发性、转移性、副肿肿瘤性：原发性、转移性、副肿 瘤性瘤性 8.癫痫癫痫 3. 脑干或小脑感染脑干或小脑感染 9.颈性眩晕颈性眩晕 4. 多发性硬化多发性硬化 5. 颅颈交界区畸形颅颈交界区畸形 10. 外伤性头晕外伤性头晕 6. 药物及中毒性：药物及中毒性：酒精、铜、汞、铊、酒精、铜、汞、铊、 铅、有机溶剂、药物（苯妥英、巴比铅、有机溶剂、药物（苯妥英、巴比 妥类、扑米酮、卡马西平、妥类、扑米酮、卡马西平、5-氟尿氟尿 嘧啶、甲氨蝶呤、驱蛔灵、呋喃妥因、嘧啶、甲氨蝶呤、驱蛔灵、呋喃妥因、 锂）锂） 2010年年5月第月第43卷第卷第5期期中华神经科

7、杂志中华神经科杂志眩晕诊治专家共识眩晕诊治专家共识 眩晕的常见病因眩晕的常见病因- -中枢性中枢性 v脑血管病脑血管病 椎-基底系统TIA 锁骨下动脉盗血综合征 小脑或脑干梗死 小脑或脑干出血 椎动脉 基底动脉 小脑后下动脉 小脑前下动脉 小脑上动脉 2010年年5月第月第43卷第卷第5期期中华神经科杂志中华神经科杂志眩晕诊治专家共识眩晕诊治专家共识 脑血管性眩晕 1）椎基动脉供血不足（）椎基动脉供血不足（vertebrobasilar insufficiency）：）：眩晕最常见的病因，这是因为椎动 脉在解剖上有三个重要的特点：（1）正常人大约2/3两 侧椎动脉管径不等，甚至单侧缺如。（2）

8、两侧椎动脉 走行在一个骨性管道中，50岁以后发生颈椎病易造成 椎动脉迂曲。（3）椎动脉极易发生动脉硬化。临床特 点为50岁以上反复发作的眩晕伴恶心、呕吐，平衡障 碍，一般不伴有耳鸣耳聋，常常合并颈椎病，TCD可 查见椎动脉痉挛。 椎基底动脉椎基底动脉TIATIA v 眩晕，伴有神经症状眩晕，伴有神经症状 v 复视复视 v 共济失调共济失调 v 猝倒发作猝倒发作 v 构音不良构音不良 v 瘫痪瘫痪/无力无力/麻木麻木 v 头痛头痛 v 危险因素危险因素 (高血压、糖尿病、冠心病高血压、糖尿病、冠心病) 符合符合TIATIA的特点的特点 1.1. 起病突然起病突然 2.2. 脑或视网膜局灶性缺血症

9、状脑或视网膜局灶性缺血症状 3.3. 持续时间短暂，颈内动脉系统持续时间短暂，颈内动脉系统TIATIA平均发作平均发作1414分分 钟，椎基底动脉系统钟，椎基底动脉系统TIATIA平均发作平均发作8 8分钟，多在分钟，多在1 1 小时内缓解，最长不超过小时内缓解，最长不超过2424小时小时 恢复完全恢复完全 反复发作反复发作 后循环后循环TIA-TIA-发作性头晕伴左侧肢体无力言语不利1天 锁骨下盗血综合征 病理生理病理生理 v压力降低压力降低10%，远端血流减少，远端血流减少 v压力减低压力减低20%，血流方向改变，血流方向改变 锁骨下动脉盗血 锁骨下动脉狭窄 椎动脉盗血 颈内动脉经PcoA

10、 代偿不足 椎基底动脉椎基底动脉 供血不足供血不足 发病基础发病基础 v锁骨下动脉近心端的管腔狭窄超过临界横断面积锁骨下动脉近心端的管腔狭窄超过临界横断面积 (4平方毫米平方毫米) v椎椎-锁骨下动脉之间压力梯度发生改变锁骨下动脉之间压力梯度发生改变 v锁骨下动脉上的侧枝通畅锁骨下动脉上的侧枝通畅 临床表现临床表现 v 6-84岁，大多数在岁，大多数在50岁岁 以上以上 v 男：女男：女=2:1 v 左侧：右侧左侧：右侧=2-3：1 v 完全闭塞完全闭塞80%；狭窄；狭窄 20% v 椎基底动脉供血不足的症状椎基底动脉供血不足的症状 和体征和体征 v 上肢缺血症状和体征上肢缺血症状和体征 v

11、其它症状和体征其它症状和体征 v 少数病人出现颈内动脉系统少数病人出现颈内动脉系统 缺血症状，多见无名或双锁缺血症状，多见无名或双锁 骨下动脉狭窄骨下动脉狭窄 椎基底动脉供血不足的症状和体征椎基底动脉供血不足的症状和体征 v 患肢负重时出现患肢负重时出现 v 眩晕眩晕(52-75%) v 视力障碍视力障碍(31-36%) v 晕厥晕厥(18-25%) v 共济失调共济失调(11-26%) v 运动感觉异常运动感觉异常(11-33%) v 眼肌麻痹眼肌麻痹(19%) v 头痛头痛 上肢缺血症状和体征上肢缺血症状和体征 v 感觉异常感觉异常 v 发冷发冷 v 无力无力 v 皮肤苍白皮肤苍白 v 肌

12、肉疼痛肌肉疼痛 v 易疲劳易疲劳 v 指尖坏疽指尖坏疽 v 98%桡动脉搏动减弱或消失桡动脉搏动减弱或消失 v 脉搏迟至脉搏迟至0.014-0.2秒秒(正常正常0.00-0.01秒秒) v 血压双侧不等血压双侧不等(患侧比健侧低患侧比健侧低20-130毫米汞柱毫米汞柱) 诊断诊断 v发作性出现椎基底动脉供血不足的症状，同时有发作性出现椎基底动脉供血不足的症状，同时有 上肢缺血的症状更有意义上肢缺血的症状更有意义 v双侧肱动脉收缩压相差双侧肱动脉收缩压相差20毫米汞柱以上毫米汞柱以上 v患者上肢脉搏迟至患者上肢脉搏迟至 v锁骨上区收缩期杂音锁骨上区收缩期杂音 v超声和血管造影证据超声和血管造影证

13、据 治疗治疗 v 血管成型术血管成型术 v 内膜剥脱术内膜剥脱术 v 血管旁路手术血管旁路手术 v 抗动脉粥样硬化的药物抗动脉粥样硬化的药物(他汀类药物、抗血小板药物、他汀类药物、抗血小板药物、 抗氧化药物、钙拮抗剂抗氧化药物、钙拮抗剂) 延髓背外侧综合征延髓背外侧综合征 基底动脉闭塞基底动脉闭塞- -头晕、耳鸣，左耳聋头晕、耳鸣，左耳聋3 3天天 06-8-4 09-4-30 2009-4-29 中枢性眩晕的常见病因中枢性眩晕的常见病因- -听神经瘤听神经瘤 v轻度但持续听力丧失轻度但持续听力丧失 v头晕，可有耳鸣头晕，可有耳鸣 v逐渐发病逐渐发病 v第第8对颅神经的良性鞘瘤对颅神经的良性鞘

14、瘤 v与肿瘤生长相关的其他颅神经发现与肿瘤生长相关的其他颅神经发现 v外科手术外科手术 眩晕的常见病因眩晕的常见病因- -中枢性中枢性 v肿瘤肿瘤-听神经瘤复发听神经瘤复发 眩晕的常见病因眩晕的常见病因- -中枢性中枢性 v肿瘤肿瘤-脑干胶质瘤脑干胶质瘤 眩晕的常见病因眩晕的常见病因- -中枢性中枢性 v多发性硬化多发性硬化 约50%的多发性硬化患者曾发生眩晕 约5%的多发性硬化患者眩晕为首发症状 眩晕的常见病因眩晕的常见病因- -中枢性中枢性 v颅颈交界区畸形：常见Chari畸形、颅底凹陷、齿 状突半脱位 可出现锥体束损害、小脑症状、后组脑神经和高颈髓可出现锥体束损害、小脑症状、后组脑神经和

15、高颈髓 损害的表现，有时合并眩晕损害的表现，有时合并眩晕 v靠影像学确诊 眩晕诊治专家共识眩晕诊治专家共识 v周围性眩晕多为耳源性疾病引起的眩晕周围性眩晕多为耳源性疾病引起的眩晕 单病种疾病发病率中良性发作性位置性眩晕单病种疾病发病率中良性发作性位置性眩晕 的发病率居单病种首位，其次为美尼尔氏综合症的发病率居单病种首位，其次为美尼尔氏综合症 和前庭神经元炎。和前庭神经元炎。 2010年年5月第月第43卷第卷第5期期中华神经科杂志中华神经科杂志眩晕诊治专家共识眩晕诊治专家共识 眩晕的常见病因眩晕的常见病因- -周围性周围性 v良性发作性位置性眩晕（良性发作性位置性眩晕（BPPV） 定义：头部快速

16、移动至某一特定位置时所激发的短暂定义：头部快速移动至某一特定位置时所激发的短暂 的阵发性眩晕，眼震具有潜伏期、短暂性和疲劳性特的阵发性眩晕，眼震具有潜伏期、短暂性和疲劳性特 点点 特点：特点： 患者在仰头或翻身时突然发作眩晕，瞬间即消失；患者在仰头或翻身时突然发作眩晕，瞬间即消失； 重复诱发头位时眩晕可再度出现；重复诱发头位时眩晕可再度出现； 无听力下降和前庭功能障碍；无听力下降和前庭功能障碍； 偶有耳鸣偶有耳鸣 分类分类 后半规管（后半规管（85-90%） 水平半规管（水平半规管（5-15%） 前半规管和混合型（罕见）前半规管和混合型（罕见） v“耳石症耳石症”又称为又称为“良性阵发性位置性

17、眩晕良性阵发性位置性眩晕”， 正常情况下耳石是附着于耳石膜上的，当一些致正常情况下耳石是附着于耳石膜上的，当一些致 病因素导致耳石脱离，这些脱落的耳石就会在内病因素导致耳石脱离，这些脱落的耳石就会在内 耳内被称作为内淋巴的液体里游动，当人体头位耳内被称作为内淋巴的液体里游动，当人体头位 变化时，这些半规管亦随之发生位置变化，沉伏变化时，这些半规管亦随之发生位置变化，沉伏 的耳石就会随着液体的流动而运动，从而刺激半的耳石就会随着液体的流动而运动，从而刺激半 规管毛细胞，导致机体眩晕，眩晕的时间一般较规管毛细胞，导致机体眩晕，眩晕的时间一般较 短，往往少于一分钟，这仅相对于绝大多数管结短，往往少于

18、一分钟，这仅相对于绝大多数管结 石而言，为数较少的嵴顶结石的眩晕时间常在数石而言，为数较少的嵴顶结石的眩晕时间常在数 分之上。这种症状的出现常与位置变化有关，故分之上。这种症状的出现常与位置变化有关，故 现阵发，这就是现阵发，这就是“良性阵发性位置性眩晕良性阵发性位置性眩晕”。 EpleyEpley耳石复位法耳石复位法 A: 从起始坐位改变为平卧位 B: 头伸出做悬垂位，向患侧 转头45度 C: 头转回中线位，头向健侧 转 45度 D: 身体转动至健侧卧位同时 头向下转与水平面呈45 度 E: 保持此头位回到坐位,含 胸低头30度 *上述每个位置均保持到眩晕 和眼震消失 眩晕的常见病因眩晕的常

19、见病因- -周围性周围性 v 前庭神经元炎前庭神经元炎 病因：是病毒感染前庭神经或前庭神经元 部位：前庭神经末梢、前庭神经元、前庭神经 特点：中老年较多，多有上呼吸道感染或腹泻病史 v 症候：症候： 突发眩晕，常持续24h以上 植物神经反应：恶心、呕吐、心悸、出汗等 自发眼震，多向健侧。 不伴耳聋及耳鸣等耳蜗症状 一侧前庭功能减退 眩晕多在12周减弱，34周缓解 眩晕的常见病因眩晕的常见病因- -周围性周围性 v 梅尼埃病（诊断依据：梅尼埃病（诊断依据：2006中华医学会）中华医学会） 发作性眩晕2次，持续时间20min至数小时。常伴自主 神经功能紊乱和平衡障碍，无意识丧失 波动性听力损失，早

20、期多为低频听力损失，随病情进 展听力损失逐渐加重。至少1次纯音测听为感音神经性 听力损失，可出现重频现象 可伴有耳鸣和/或耳胀满感 前庭功能检查：可有自发性眼震和/或前庭功能异常 排除其他疾病引起的眩晕 眩晕的常见病因眩晕的常见病因- -周围性周围性 v迷路炎：骨迷路或膜迷路感染迷路炎：骨迷路或膜迷路感染 突然严重眩晕，持续数天到数周 可有恶心和呕吐 病毒感染：无听力丧失 细菌感染：听力丧失 v治疗：感染控制后手术治疗治疗：感染控制后手术治疗 眩晕的常见病因眩晕的常见病因- -颈性眩晕颈性眩晕 v颈性眩晕颈性眩晕 机制：颈部病变所致颈部传入本体感觉障碍和颈丛功 能异常的综合作用的结果 v诊断标

21、准诊断标准 头晕或眩晕伴随颈部疼痛 症状多出现在颈部活动后 部分患者颈扭转试验阳性 病人主诉不能平衡而不是旋转性眩晕 多有颈部外伤史 排除其他原因造成的头晕或眩晕 确诊偏头痛性眩晕确诊偏头痛性眩晕 1. 至少中度严重性的发作性前庭症状（旋转性眩晕、自 身和周围物体幻动、不能耐受头部运动）。 2. 按照国际头痛学会(HIS)标准符合偏头痛。 3. 至少两次眩晕发作中有下列偏头痛症状：偏头痛样头 痛、畏光、畏声、视觉先兆或其他先兆。 4. 通过相关检查出外其他病因 疑诊偏头痛性眩晕疑诊偏头痛性眩晕 1. 至少中度严重性的发作性前庭症状（旋转性眩晕、自 身和周围物体幻动、不能耐受头部运动）。 2.

22、至少符合下列之一的HIS偏头痛标准：眩晕时偏头痛 症状、眩晕有偏头痛特异性特征诱发因素如特殊食物、 睡眠不规律、替代激素，对抗偏头痛药物有效。 3. 通过相关检查出外其他病因。 眩晕的常见病因眩晕的常见病因- -功能性功能性 v植物神经功能紊乱所引起的眩晕以女性多见，常植物神经功能紊乱所引起的眩晕以女性多见，常 有情绪不稳、精神紧张和过劳有关。临床主要表有情绪不稳、精神紧张和过劳有关。临床主要表 现感觉眩晕，可伴有恶心、呕吐。多呈发作性，现感觉眩晕，可伴有恶心、呕吐。多呈发作性， 可持续数小时到数天。常伴有较多的神经官能性可持续数小时到数天。常伴有较多的神经官能性 症状和主诉，无神经系统器质性

23、体征。症状和主诉，无神经系统器质性体征。 头晕诊断流程建议专家组. 头晕的诊断流程建议. 中华内科杂志, 2009, 48(5), 435-37. 头头晕晕的诊断流程的诊断流程 眩晕眩晕的诊断流程表的诊断流程表 眩 晕 （旋转、浮沉、漂移或翻滚感等） 病史询问、查体、辅助检查、专科检查 定位诊断定性诊断 备注：1 本流程适用于已排除头晕、头昏的眩晕病人； 2 专科检查系指神经内科、神经耳科、神经外科、内科和影像科等有关的专科检查 有听力障碍 1 耳性 无听力障碍 1 前庭神经核性 2 脑干性 3 大脑性 4 小脑性 有或无听力障碍 1 前庭神经性 2 颈性 1 血管性 2 炎性 3 外伤性 4

24、 中毒性 5 占位性 6 代谢性 7 变性性 8先天遗传性 9 其他：躯体疾病、癫痫 疾病诊断 梅尼埃病、壶腹嵴顶结石病、前庭神经元炎、听神经瘤、Wallenberg综合症、小脑出血、癫痫性眩晕等 粟秀初, 孔繁元, 黄如训. 眩晕的临床诊断和治疗流程建议. 中国神经精神疾病杂志, 2003, 29(4): 314-17. 眩晕的诊断流程表眩晕的诊断流程表 v是否眩晕，鉴别头昏、头晕、晕厥是否眩晕，鉴别头昏、头晕、晕厥 根据有无伴视物旋转或自身晃动确定是眩晕还是头昏、 头晕。 v中枢性还是外周性中枢性还是外周性 根据有无听力损害及其他特点确定 v中枢性眩晕中枢性眩晕 进一步确定病因：血管性或后

25、颅窝病变 v周围性眩晕周围性眩晕 进一步确定病因：内耳眩晕病或内耳眩晕征。 v排除器质性原因，考虑功能性眩晕排除器质性原因，考虑功能性眩晕 眩晕的治疗流程表眩晕的治疗流程表 眩 晕 发作期 一般处理 静卧、减免 刺激 控制水盐摄 入 防治伴发并 发症 预防跌伤 镇静、抗晕剂： 如安定、西比灵 改善血液循环药： 如敏使朗 抗胆碱能制剂： 如莨菪碱 脱水利尿剂：如速尿 营养代谢药：如ATP 病因明确者，进 行相应处理，如 抗感染、手术、 手法复位等 理疗 体疗 重点加强 平衡功能 的锻炼 粟秀初, 孔繁元, 黄如训. 眩晕的临床诊断和治疗流程建议. 中国神经精神疾病杂志, 2003, 29(4):

26、 314-17. 减免诱因 增强体质 药物预防 如西比灵等 药物治疗预防发作康复治疗寻找病因病因治疗 间歇期 眩晕发作期的用药眩晕发作期的用药 v 抗眩晕抗眩晕 西比灵5-10mg qd；敏使朗 6-12mg tid；眩晕停25-50mg tid； 安定 10mg或非那根25-50mg或鲁米那0.1im。 v 止吐：止吐： 应用上述治疗后一般多能立即入睡数小时，醒后症状多缓解；仍 有眩晕、呕吐者，可据病情重复以上药物1-2次，需要时可选用吗 丁啉 10mg tid，胃复安10mg肌注或口服。 v 其他：其他： 合并焦虑和抑郁等症状的者行心理治疗； 需要时予喜普妙（氢溴酸西酞普兰片 ）等；进食少、呕吐重 者注意水电解质和酸碱平衡，必要时静脉补液。 眩晕的病因分类眩晕的病因分类 中枢性中枢性眩晕约占20-30% 周围性周围性眩晕约占30-50% 精神疾病相关性头晕 全身疾病相关性头晕 不明原因眩晕 病因