血气分析在临床实践中的应用儿科

1、1 2 血气分析是用专门的仪器测定患者血液中的氧分压、血气分析是用专门的仪器测定患者血液中的氧分压、 二氧化碳分压、血液酸碱度及其相关的一系列指二氧化碳分压、血液酸碱度及其相关的一系列指 标，用于评价患者肺泡的通气和换气功能，以及标，用于评价患者肺泡的通气和换气功能，以及 组织氧合及耗氧情况的一项常用实验。组织氧合及耗氧情况的一项常用实验。 l常用于判断机体是否存在酸碱平衡失调以及缺氧常用于判断机体是否存在酸碱平衡失调以及缺氧 和缺氧程度等。和缺氧程度等。 3 l人体为了能正常地进行生理活动，血液的人体为了能正常地进行生理活动，血液的 氢离子浓度必须维持一定的正常范围，为氢离子浓度必须维持一定

2、的正常范围，为 了保持血液氢离子浓度的正常，又必须依了保持血液氢离子浓度的正常，又必须依 靠人体的调节功能，使体内酸碱达到动态靠人体的调节功能，使体内酸碱达到动态 平衡。平衡。 l如果体内酸或如果体内酸或/和碱发生过多或不足，引起和碱发生过多或不足，引起 血液氢离子浓度的改变，使正常酸碱平衡血液氢离子浓度的改变，使正常酸碱平衡 发生紊乱，这就叫发生紊乱，这就叫酸碱失衡酸碱失衡。 l酸与碱：凡能释放出氢离子的物质称为酸，能酸与碱：凡能释放出氢离子的物质称为酸，能 接受氢离子的物质称为碱，体液酸碱平衡实际接受氢离子的物质称为碱，体液酸碱平衡实际 上就是体液上就是体液H+ 的平衡的平衡 酸酸 H+

3、碱碱 HClCl- H2CO3HCO3- HPrPr- H2OOH+ NH4+NH3 5 l体内酸的产生：外源性摄入体内酸的产生：外源性摄入+代谢酸代谢酸 代谢酸主要包括两类代谢酸主要包括两类 a.碳酸（碳酸（H2CO3)： 糖糖 蛋白质蛋白质CO2+H2O H2CO3 肺排出肺排出CO2 脂肪脂肪 CO2产生与排出不平衡产生与排出不平衡呼吸性酸碱平衡失调呼吸性酸碱平衡失调 b.非碳酸：非碳酸： 糖糖 硫酸硫酸 脂肪脂肪 磷酸磷酸 分解代谢分解代谢 蛋白质蛋白质 乳酸乳酸 肾排出肾排出 丙酮酸丙酮酸 代谢酸变化代谢酸变化代谢性酸碱平衡失调代谢性酸碱平衡失调 l体内碱的产生：体内碱的产生： 食物

4、食物有机酸根有机酸根+ Na+、K+ HCO3- 碱性盐碱性盐 7 体内酸碱的绝对量时时刻刻都在变动，人体通体内酸碱的绝对量时时刻刻都在变动，人体通 过过化学缓冲、肺代偿、肾代偿、离子交换化学缓冲、肺代偿、肾代偿、离子交换四种基本四种基本 形式，将形式，将pHpH值维持在一个狭窄的生理范围内。值维持在一个狭窄的生理范围内。 8 l体内缓冲系统体内缓冲系统 a.碳酸氢盐系统：碳酸氢盐系统：NaHCO3/H2CO3 细胞外液最重要的缓冲对细胞外液最重要的缓冲对 NaHCO3+强酸强酸 H2CO3 CO2 肺肺 H2CO3+强碱强碱 HCO3- 肾肾 b.血红蛋白系统及血浆蛋白系统：血红蛋白系统及血

5、浆蛋白系统： 循环血液经组织循环血液经组织HHbO2供氧供氧缓冲缓冲H2CO3 能力强的能力强的 HHb/BHb c.磷酸盐系统：磷酸盐系统：NaH2PO4/Na2HPO4 存在于细胞内存在于细胞内 d.不可挥发性酸缓冲不可挥发性酸缓冲 l肺对酸碱平衡的调节肺对酸碱平衡的调节 PCO2或或pH呼吸深快呼吸深快CO2排出排出 PCO2或或pH呼吸浅慢呼吸浅慢CO2排出排出 l肾脏对酸碱平衡的调节肾脏对酸碱平衡的调节 a.肾小管分泌肾小管分泌H+和重吸收和重吸收HCO3- b.肾小管制造肾小管制造NH3并排泄并排泄NH4 c. H+-Na+交换与交换与K+-Na+交换竞争性抑制交换竞争性抑制 p离

6、子交换的酸碱平衡调节离子交换的酸碱平衡调节 10 11 l危重病人需严密观察和纠正氧合及酸碱状态危重病人需严密观察和纠正氧合及酸碱状态 l各种疾病、创伤或外科手术疑发生呼吸衰竭者各种疾病、创伤或外科手术疑发生呼吸衰竭者 l急、慢性呼吸衰竭及进行机械通气者急、慢性呼吸衰竭及进行机械通气者 l急诊病人的快速评估急诊病人的快速评估 l脐动脉血评估新生儿窒息脐动脉血评估新生儿窒息 12 u 用肝素化的玻璃针穿刺，采血部位首选小儿桡动脉， 小婴儿可用颞浅动脉取血，因技术条件限制，不能反复动 脉穿刺时，早产儿与小婴儿可在足后跟用肝素化毛细管采 取动脉化毛细血管的血亦可。 u 采血后针尖或毛细吸血管两端立即

7、用橡皮泥封住，防 止空气气泡进入。从采血到送检不宜超过20分钟，以免血 细胞代谢耗氧，使PO2和PH值下降PCO2升高。若不能立即测 定，应将血气标本保存在冰箱内，但不能超过2小时。 13 三、如何解读血气分析结果三、如何解读血气分析结果 pH(血液血液)7.357.45 标准碳酸氢根浓度标准碳酸氢根浓度HCO3- 离子钙离子钙Ca2+1.11.34mmol/L 红细胞压积红细胞压积HCT0.350.51L/L 二氧化碳分压二氧化碳分压PCO23545mmHg 氧分压氧分压PO283108mmHg 氧饱和度氧饱和度SO2(%)% 碱剩余碱剩余-细胞外液细胞外液BE-ECF-3+3mmol/L

8、碱剩余碱剩余-血液血液BE-B-3+3mmol/L 碳酸氢根浓度碳酸氢根浓度HCO3-2227mmol/L 钾钾K+3.55.5mmol/L 钠钠Na+135145mmol/L 15 项目项目 新生儿新生儿 动脉血气动脉血气 2岁岁 4岁岁 成人成人 学龄前成人静学龄前成人静 脉血气脉血气 PH 7.307.40 7.307.40 7.357.45 7.357.4 7.337.42 PaO2 mmHg 6090 80100 80100 80100 423 Paco2 mmHg 3035 3035 3545 3545 4546 SaO2 % 9096 9598 9598 9598 75 CaO2

9、 m1/dL 1922 1920 1920 1920 1516 AB mmo1/L 2022 2022 2224 2227 2227 BE mmo1/L -6+2 -6+2 -4+2 -3+3 -2+2 注注1 1 新生儿因肺肾功能发育不完善，故有代谢性酸中毒倾向；新生儿因肺肾功能发育不完善，故有代谢性酸中毒倾向； 呼吸频率快呼吸频率快Paco2Paco2较低；肺泡未完全充气较低；肺泡未完全充气 功能不完善功能不完善PaO2PaO2较低。较低。 注注2 2 动静脉血气中动静脉血气中PHPH、BEBE和和ABAB差值接近，但氧合指标差值大，明显不同。差值接近，但氧合指标差值大，明显不同。 分类分

10、类名称名称 代谢性参数代谢性参数 BE HCO3- 呼吸性参数呼吸性参数 PaCO2 pH 单单 纯纯 型型 代酸代酸 代碱代碱 呼酸呼酸 呼碱呼碱 (代偿代偿) (代偿代偿) (代偿代偿) (代偿代偿) 正常或偏酸正常或偏酸 正常或偏碱正常或偏碱 正常或偏酸正常或偏酸 正常或偏碱正常或偏碱 复复 合合 型型 二二 重重 代酸代酸+呼酸呼酸 代酸代酸+呼碱呼碱 代碱代碱+呼酸呼酸 代碱代碱+呼碱呼碱 代酸代酸+代碱代碱 (AG ) 三三 重重 代酸代酸+代碱代碱+呼酸呼酸 代酸代酸+代碱代碱+呼碱呼碱 (AG ) (AG ) 17 酸碱平衡的灵魂酸碱平衡的灵魂 Henderson-Hassel

11、balch公式：公式： pH=pK+ log PaCO2(mmHg) 0.03=mmol/L 7.40=6.1+log HCO3- PCO2 24 12 20 1 18 首先核实血气报告单上的酸碱数据是否有误：首先核实血气报告单上的酸碱数据是否有误： 如果报告单上如果报告单上pH、PaCO2、HCO3-数据无误，则它们符数据无误，则它们符 合下面经合下面经Kassirer等修改的等修改的Henderson-Hesselbalch公式，公式， 否则其中至少有一项是错误的。否则其中至少有一项是错误的。 pH与与H+对照表对照表 pH 6.8 6.9 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5

12、7.6 7.7 H+ 158 126 100 79 63 50 40 32 25 20 ）单位为（MH )/( )( 24 3 2 n LmmolHCO mmHgPaCO H 血气分析步骤血气分析步骤 19 酸血症酸血症（7.45） pH HCO3- PaCO2 27 27 mmol/L 代碱代碱 21 mmol/L 代酸代酸 45 mmHg呼酸呼酸 20 pH= HCO3- PaCO2 (1) pH：酸、碱血症：酸、碱血症 (2) HCO3-、PaCO2变量关系变量关系 反向：复合型反向：复合型 同向：单纯型或复合型同向：单纯型或复合型 （pH倾向性）倾向性） (3) 代偿：代偿速率、幅度与

13、限度代偿：代偿速率、幅度与限度 血气分析步骤血气分析步骤 21 随着原发分量的改变而改变随着原发分量的改变而改变 pH= pH= HCO3- PaCO2 （代酸）（代酸） （代偿）（代偿） （pH7.40） HCO3- PaCO2 （代偿）（代偿） （呼酸）（呼酸） （pH7.40） 22 23 代偿需要时间：代偿需要时间：“肺快肾慢肺快肾慢” 代偿有其代偿有其“限度限度”，代偿不会，代偿不会 “ “过度过度” 呼酸、呼碱呼酸、呼碱-代谢代偿代谢代偿 HCO3- 1050 mmol/L BE 15 mmol/L 代酸代酸 -呼吸代偿呼吸代偿 PaCO2 1520 mmHg 代碱代碱 -呼吸代偿

14、呼吸代偿 PaCO2 55 mmHg 24 K+：如：如，酸中毒；如，酸中毒；如，碱中毒。，碱中毒。 Cl-：如：如，高血氯性代酸或代偿性呼碱；，高血氯性代酸或代偿性呼碱； 如如，代碱或代偿性呼酸。，代碱或代偿性呼酸。 阴离子间隙（阴离子间隙（anion gap， AG） 25 阴离子间隙（阴离子间隙（anion gap, AG）：）： l概念：未测定阳离子（概念：未测定阳离子（UC）和未测定阴离子（）和未测定阴离子（UA） 之差。之差。 l计算公式：计算公式： AG = Na+ - ( Cl- HCO3- ) l正常值正常值 ：8 16 mmol/L 低白蛋白血症：白蛋白每降低低白蛋白血症：

15、白蛋白每降低10g/L，AG正常值相正常值相 应下降应下降2.5 mmol/L 26 lHA = H+ + A- lH+ + HCO3- = H2CO3 lH2CO3 = CO2 + H2O l每增加一个每增加一个A-, 相应地减少一个相应地减少一个HCO3- l AG = HCO3- 潜在潜在 HCO3- = AG+实测实测 HCO3- l升高最常见的原因是体内存在过多的升高最常见的原因是体内存在过多的UA，即乳酸根、丙酮酸根、磷酸，即乳酸根、丙酮酸根、磷酸 根及硫酸根等。当根及硫酸根等。当UA堆积，必定取代堆积，必定取代HCO3-，使，使HCO3-下降。下降。 27 潜在潜在 HCO3-

16、实测实测 HCO3- AG 正常正常AG实测实测AG 28 l如果存在代谢性酸中毒，则需计算如果存在代谢性酸中毒，则需计算AG l如果如果AG升高，则评价升高，则评价 AG升高与升高与 HCO3- 降低的关系降低的关系 l AG= 实测实测AG-12， 潜在潜在 HCO3- = AG+实测实测 HCO3- 27, 并存代谢性碱中毒并存代谢性碱中毒 29 乳酸性酸中毒（心脏骤乳酸性酸中毒（心脏骤 停，低氧血症）停，低氧血症） l酮症酸中毒（糖尿病、酮症酸中毒（糖尿病、 饥饿）饥饿） l肾功能不全肾功能不全 l外源性有机酸摄入外源性有机酸摄入 （水杨酸）（水杨酸） 处理原则：改善通气及处理原则：改

17、善通气及 循环循环 腹泻、肠瘘、胰胆瘘腹泻、肠瘘、胰胆瘘 及应用过多的高氯性及应用过多的高氯性 药物，如氯化钙、氯药物，如氯化钙、氯 化镁等。化镁等。 处理原则：补充碱性药处理原则：补充碱性药 物物 30 四、病例分析四、病例分析 31 l患者，女，患者，女，62岁，外伤致开放性血气胸，病史岁，外伤致开放性血气胸，病史16小时。小时。 lpH= 7.22 lPaCO2 = 54 mmHg lBE = -5.0 mmol/L l提示：提示： 酸血症、呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒酸血症、呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒 32 l患者，男，患者，男，40岁，频繁呕吐三天，神志淡漠，偶有抽岁，频繁呕吐三天

18、，神志淡漠，偶有抽 搐一天入院。上腹部极度膨隆伴有胃型。诊断：幽门搐一天入院。上腹部极度膨隆伴有胃型。诊断：幽门 梗阻。梗阻。 lpH= 7.52 lPaCO2 = 70 mmHg lBE = 30 mmol/L l提示：提示： 碱血症、代谢性碱中毒合并呼吸性酸中毒碱血症、代谢性碱中毒合并呼吸性酸中毒 33 l患者，女，患者，女，10岁，呼吸困难岁，呼吸困难4天入院。临床诊天入院。临床诊 断：多发性脊神经根炎。断：多发性脊神经根炎。 lpH= 7.31 lPaCO2 = 70 mmHg lBE= 8.9 mmol/L l提示：提示： （1）呼吸性酸中毒伴部分代偿的高）呼吸性酸中毒伴部分代偿的高

19、CO2血症血症 （2）呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒）呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒 34 l患者，男，患者，男，42岁，因急性阵发性腹疼、呕吐二天入院，岁，因急性阵发性腹疼、呕吐二天入院， 诊断：急性肠梗阻。患者血压诊断：急性肠梗阻。患者血压92/80mmHg,脉弱细，脉弱细， 呼吸深快。呼吸深快。 lpH= 7.31 lPaCO2 = 30 mmHg lBE = -10 mmol/L l提示：提示： 酸血症、代谢性酸中毒伴代偿性低酸血症、代谢性酸中毒伴代偿性低CO2血症血症 35 l患者，男，患者，男，22岁，既往有岁，既往有DM病史，两天前因严重的上呼病史，两天前因严重的上呼 吸道感染入院吸

20、道感染入院. pH 7.19 PaCO2 18 mmHg HCO3- 6 mmol/L Na+ 128，K+ 5.9，Cl- 84，BG 324mg/dl l提示：提示： 酸血症、代谢性酸中毒合并接近最大代偿的低酸血症、代谢性酸中毒合并接近最大代偿的低 CO2血症血症 36 l如果存在代谢性酸中毒，则计算阴离子间隙如果存在代谢性酸中毒，则计算阴离子间隙 AG = Na+ - Cl- - HCO3- = 128 - 84 - 6 = 38 提示：高AG的代酸。 l如果如果AG升高，则评价升高，则评价 AG升高与升高与 HCO3- 降低的关系降低的关系 AG= 实测AG-12 = 26， 潜在 H

21、CO3- = AG+实测 HCO3- = 26 + 6 = 32 27, 并存代谢性碱中毒 37 lABG：pH 7.40; PCO2 40mmHg；HCO3- 24mmol/L；K+ 3.8 mmol/L ；Na+ 140 mmol/L ； Cl- 90 mmol/L。 l分析：分析： lAG=140-24-90=26 16mmol/L，提示高，提示高AG代酸；代酸； AG=26-12=18 mmol/L， 潜在潜在HCO3-=实测实测HCO3-+AG=24+18 = 42 27mmol/L，提示代碱。，提示代碱。 l结论：代谢性碱中毒合并高结论：代谢性碱中毒合并高AG代谢性酸中毒代谢性酸中

22、毒 l若不计算潜在若不计算潜在HCO3-及及AG，必误认为无酸碱失衡。，必误认为无酸碱失衡。 38 39 l代酸：常见于心脏复苏、休克、腹泻、慢性肾炎、糖尿病代酸：常见于心脏复苏、休克、腹泻、慢性肾炎、糖尿病 病因治疗、碱性药物、补钾病因治疗、碱性药物、补钾 l代碱：幽门梗阻、剧烈呕吐、长期低钾、营养不良代碱：幽门梗阻、剧烈呕吐、长期低钾、营养不良 病因治疗、补钾、补氯病因治疗、补钾、补氯 l呼酸：肺炎、急慢性肺心病呼酸：肺炎、急慢性肺心病 病因治疗、改善通气、切忌盲目补碱、适当补充病因治疗、改善通气、切忌盲目补碱、适当补充K+、Cl- l呼碱：通气过度、心衰、慢性气管炎呼碱：通气过度、心衰、

23、慢性气管炎 病因治疗、含病因治疗、含5%二氧化碳的氧气吸入二氧化碳的氧气吸入 40 l病因病因 a.心跳呼吸骤停心跳呼吸骤停 b.严重肺水肿严重肺水肿 c.药物过量或麻醉手术后药物过量或麻醉手术后 d.慢性呼吸道阻塞性疾病慢性呼吸道阻塞性疾病 l治疗治疗 a.病因治疗病因治疗+水电解质紊乱的纠正水电解质紊乱的纠正 b.5%碳酸氢钠碳酸氢钠+改善通气改善通气(二者同时进行二者同时进行) 41 l病因病因 a.各种原因引起的代谢性酸中毒，伴呕吐或过各种原因引起的代谢性酸中毒，伴呕吐或过 量使用碳酸氢钠量使用碳酸氢钠 b.慢性肾功能衰竭伴呕吐慢性肾功能衰竭伴呕吐 c.腹泻伴呕吐腹泻伴呕吐 l治疗治疗

24、 主要是治疗病因主要是治疗病因 42 l病因病因 a.慢阻肺并用利尿剂慢阻肺并用利尿剂 b.二氧化碳潴留纠正过快二氧化碳潴留纠正过快 c.麻醉手术中呼吸抑制加用碱性药物麻醉手术中呼吸抑制加用碱性药物 l治疗治疗 a.病因治疗病因治疗 b.一般不使用碳酸氢钠一般不使用碳酸氢钠 c.慎用利尿剂和激素慎用利尿剂和激素 d.机械通气缓慢纠正机械通气缓慢纠正PCO2，并同时纠正电解质，并同时纠正电解质 43 l病因病因 a.感染性休克、糖尿病酸中毒、水杨酸中毒感染性休克、糖尿病酸中毒、水杨酸中毒 b.肾衰伴高热肾衰伴高热 c.肝功能衰竭并发肝肾综合症肝功能衰竭并发肝肾综合症 d.晚期肾小球肾炎并发肺水肿

25、晚期肾小球肾炎并发肺水肿 e.麻醉手术中代谢性酸中毒并人工通气麻醉手术中代谢性酸中毒并人工通气 l治疗治疗 a.病因治疗病因治疗 b.纠正水电解质紊乱纠正水电解质紊乱 c.呼碱严重时禁用碳酸氢钠呼碱严重时禁用碳酸氢钠 44 l病因病因 a.肝功能衰竭、严重创伤、脓毒血症肝功能衰竭、严重创伤、脓毒血症 b.呼吸机过度通气呼吸机过度通气 c.妊娠并发呕吐或应用利尿剂、鼻导管吸引或过量输入妊娠并发呕吐或应用利尿剂、鼻导管吸引或过量输入 枸櫞酸库血枸櫞酸库血 d.心力衰竭过度通气心力衰竭过度通气+利尿剂利尿剂 e.麻醉中过度通气麻醉中过度通气+碱性药物碱性药物 l治疗治疗 a.尽早判断和慎重处理，包括

26、消除病因和改善碱中毒尽早判断和慎重处理，包括消除病因和改善碱中毒 b.预后较差预后较差 45 46 血气分析是用专门的仪器测定患者血液中的氧分压、血气分析是用专门的仪器测定患者血液中的氧分压、 二氧化碳分压、血液酸碱度及其相关的一系列指二氧化碳分压、血液酸碱度及其相关的一系列指 标，用于评价患者肺泡的通气和换气功能，以及标，用于评价患者肺泡的通气和换气功能，以及 组织氧合及耗氧情况的一项常用实验。组织氧合及耗氧情况的一项常用实验。 l常用于判断机体是否存在酸碱平衡失调以及缺氧常用于判断机体是否存在酸碱平衡失调以及缺氧 和缺氧程度等。和缺氧程度等。 47 l人体为了能正常地进行生理活动，血液的人

27、体为了能正常地进行生理活动，血液的 氢离子浓度必须维持一定的正常范围，为氢离子浓度必须维持一定的正常范围，为 了保持血液氢离子浓度的正常，又必须依了保持血液氢离子浓度的正常，又必须依 靠人体的调节功能，使体内酸碱达到动态靠人体的调节功能，使体内酸碱达到动态 平衡。平衡。 l如果体内酸或如果体内酸或/和碱发生过多或不足，引起和碱发生过多或不足，引起 血液氢离子浓度的改变，使正常酸碱平衡血液氢离子浓度的改变，使正常酸碱平衡 发生紊乱，这就叫发生紊乱，这就叫酸碱失衡酸碱失衡。 48 l体内酸的产生：外源性摄入体内酸的产生：外源性摄入+代谢酸代谢酸 代谢酸主要包括两类代谢酸主要包括两类 a.碳酸（碳酸（H2CO3)： 糖糖 蛋白质蛋白质CO2+H2O H2CO3 肺排出肺排