血脂异常赵希兵

1、含义含义 n血脂异常：指血浆中脂质量和质的异常。血脂异常：指血浆中脂质量和质的异常。 由于脂质不溶或微溶于水，在血浆中必须由于脂质不溶或微溶于水，在血浆中必须 与蛋白质结合以脂蛋白的形式存在，因此，与蛋白质结合以脂蛋白的形式存在，因此， 血脂异常实际上表现为脂蛋白异常血症。血脂异常实际上表现为脂蛋白异常血症。 分类分类 n血脂异常血脂异常少数少数为全身性疾病所致（为全身性疾病所致（继发继发 性性），），多数多数是遗传缺陷与环境因素相互作是遗传缺陷与环境因素相互作 用的结果（用的结果（原发性原发性）。血脂异常可作为代）。血脂异常可作为代 谢综合征的组分之一，与多种疾病如肥胖谢综合征的组分之一，与

2、多种疾病如肥胖 症、症、2型糖尿病、高血压、冠心病、脑卒中型糖尿病、高血压、冠心病、脑卒中 等密切相关。长期血脂异常可导致动脉粥等密切相关。长期血脂异常可导致动脉粥 样硬化、增加心脑血管病的发病率和死亡样硬化、增加心脑血管病的发病率和死亡 率。率。 血脂和脂蛋白概述血脂和脂蛋白概述 n（一）血脂、脂蛋白和载脂蛋白（一）血脂、脂蛋白和载脂蛋白 n血脂是血浆中的中性脂肪（甘油三酯和胆血脂是血浆中的中性脂肪（甘油三酯和胆 固醇）和类脂（磷脂、糖脂、固醇、类固固醇）和类脂（磷脂、糖脂、固醇、类固 醇）的总称。醇）的总称。 n血浆胆固醇血浆胆固醇(Chol)和甘油三酯和甘油三酯(TG)含量增含量增 高与

3、动脉硬化有密切的关系。高与动脉硬化有密切的关系。 血脂 胆固醇 （TC） 甘油三酯 （TG） 类脂（磷脂、糖脂、固醇、 类固醇） 血血 浆浆 脂脂 蛋蛋 白白 脂类脂类+ +载脂蛋白载脂蛋白 脂蛋白脂蛋白 分类分类 n应用超速离心方法，可将血浆脂蛋白分为应用超速离心方法，可将血浆脂蛋白分为5大大 类：类：乳糜微粒乳糜微粒（chylomicron，CM）、）、极低极低 密度脂蛋白密度脂蛋白（very-low-density lipoprotein， VLDL）、）、中间密度脂蛋白中间密度脂蛋白（intermediate- density lipoprotein，IDL）、）、低密度脂蛋白低密度脂

4、蛋白 （low-density lipoprotein，LDL）和）和高密高密 度脂蛋白度脂蛋白（high-density lipoprotein， HDL）。这）。这5类脂蛋白的密度依次增加，而颗类脂蛋白的密度依次增加，而颗 粒则依次变小。此外，还有脂蛋白（粒则依次变小。此外，还有脂蛋白（a）Lp （a）。 血浆脂蛋白的分类血浆脂蛋白的分类 l 电泳法：电泳法： -脂蛋白脂蛋白 （-LP-LP） 前前-脂蛋白脂蛋白 （前（前-LP-LP） -脂蛋白脂蛋白 （-LP-LP） 乳糜微粒乳糜微粒 （CMCM） l 超速离心法：超速离心法： 乳糜微粒乳糜微粒 (CM) (CM) 极低密度脂蛋白（极低

5、密度脂蛋白（VLDLVLDL） 低密度脂蛋白低密度脂蛋白 （LDLLDL） 高密度脂蛋白高密度脂蛋白 （HDLHDL） 两种分类法的对应关系两种分类法的对应关系 密度分类法密度分类法 电泳分类法电泳分类法 乳糜微粒（乳糜微粒（ CMCM） CMCM 极低密度脂蛋白（极低密度脂蛋白（VLDLVLDL）前）前脂蛋白脂蛋白(pre-LP)(pre-LP) 低密度脂蛋白（低密度脂蛋白（LDLLDL） 脂蛋白脂蛋白(-LP)(-LP) 高密度脂蛋白（高密度脂蛋白（HDLHDL） -脂蛋白脂蛋白(-LP)(-LP) 颗粒 密度 载脂蛋白载脂蛋白 n载脂蛋白是脂蛋白中的蛋白质，因其与脂载脂蛋白是脂蛋白中的蛋

6、白质，因其与脂 质结合在血浆中转运脂类的功能而命名。质结合在血浆中转运脂类的功能而命名。 已发现有已发现有20多种多种Apo。 n（二）脂蛋白及其代谢（二）脂蛋白及其代谢 n人体脂蛋白有两条代谢途径：外源性代谢人体脂蛋白有两条代谢途径：外源性代谢 途径指饮食摄人的胆固醇和甘油三酯在小途径指饮食摄人的胆固醇和甘油三酯在小 肠中合成肠中合成CM及其代谢过程；内源性代谢途及其代谢过程；内源性代谢途 径是指由肝脏合成的径是指由肝脏合成的VLDL转变为转变为IDL和和 LDL，以及，以及LDL被肝脏或其他器官代谢的被肝脏或其他器官代谢的 过程。此外，还有一个胆固醇逆转运途径，过程。此外，还有一个胆固醇逆

7、转运途径， 即即HDL的代谢。的代谢。 脂蛋白主要特性 脂蛋白来源功能 CM食物运送外源性甘油三酯到外周组织 VLDL肝脏运送内源性甘油三酯到外周组织 LDLVLDL分解运送内源性胆固醇到外周组织 HDL肝脏肠道逆向转运胆固醇 脂肪的代谢 食物脂肪（外源） CM 合成脂肪（内源） 肝 糖脂肪VLDL FFA VLDL CM 动员FFA 心心 肌肌 肾肾 FFA：游离脂酸：游离脂酸 CM：乳糜微粒：乳糜微粒 15 电泳法电泳法 密度法密度法 英文缩写英文缩写 合成部位合成部位 主要含脂类主要含脂类 主要功能主要功能 乳糜微粒乳糜微粒 乳糜微粒乳糜微粒 CM CM 肠黏膜细胞肠黏膜细胞 甘油三酯甘

8、油三酯 转运外源性转运外源性 甘油三酯甘油三酯 前前 - - 极低密度极低密度 VLDL VLDL 肝细胞肝细胞 甘油三酯甘油三酯 转运内源性转运内源性 脂蛋白脂蛋白 脂蛋白脂蛋白 甘油三酯甘油三酯 - -脂蛋白脂蛋白 低密度低密度 LDL LDL 在血浆中在血浆中 胆固醇胆固醇 转运胆固醇转运胆固醇 脂蛋白脂蛋白 由由VLDLVLDL转变而来转变而来 - -脂蛋白脂蛋白 高密度高密度 HDL HDL 肝细胞肝细胞 磷脂磷脂 转运磷脂和转运磷脂和 脂蛋白脂蛋白 胆固醇胆固醇 胆固醇胆固醇 血浆脂蛋白代谢与功能血浆脂蛋白代谢与功能(小结小结) （三）血脂及其代谢（三）血脂及其代谢 n1胆固醇胆固

9、醇 食物中的胆固醇（食物中的胆固醇（外源性外源性）主）主 要为游离胆固醇，在小肠腔内与磷脂、胆要为游离胆固醇，在小肠腔内与磷脂、胆 酸结合成微粒，在肠黏膜吸收后与长链脂酸结合成微粒，在肠黏膜吸收后与长链脂 肪酸结合形成胆固醇酯。大部分胆固醇酯肪酸结合形成胆固醇酯。大部分胆固醇酯 形成形成CM，少量组成，少量组成VLDL，经淋巴系统进，经淋巴系统进 入体循环。入体循环。 n内源性胆固醇内源性胆固醇在肝和小肠黏膜由乙酸合成在肝和小肠黏膜由乙酸合成 而来，碳水化合物、氨基酸、脂肪酸代谢而来，碳水化合物、氨基酸、脂肪酸代谢 产生的乙酰辅酶产生的乙酰辅酶A是合成胆固醇的基质，合是合成胆固醇的基质，合 成

10、过程受成过程受3羟基羟基-3甲基戊二酰辅酶甲基戊二酰辅酶A（HMG- CoA）还原酶催化。循环中胆固醇的去路）还原酶催化。循环中胆固醇的去路 包括构成细胞膜，生成类固醇激素、维生包括构成细胞膜，生成类固醇激素、维生 素素D、胆酸盐，储存于组织等。未被吸收的、胆酸盐，储存于组织等。未被吸收的 胆固醇在小肠下段转化为类固醇随粪便排胆固醇在小肠下段转化为类固醇随粪便排 出。排人肠腔的胆固醇和胆酸盐可再吸收出。排人肠腔的胆固醇和胆酸盐可再吸收 经肠肝循环回收肝脏再利用。经肠肝循环回收肝脏再利用。 18 类固醇激素 胆 固 醇 Vit D3 胆固醇转化 胆固醇酯 n2甘油三酯甘油三酯 外源性外源性甘油三

11、酯来自食物，甘油三酯来自食物， 消化、吸收后成为乳糜微粒的主要成分。消化、吸收后成为乳糜微粒的主要成分。 内源性内源性甘油三酯主要由小肠（利用吸收的甘油三酯主要由小肠（利用吸收的 脂肪酸）和肝（利用乙酸和脂肪酸）合成，脂肪酸）和肝（利用乙酸和脂肪酸）合成， 构成脂蛋白（主要是构成脂蛋白（主要是VLDL）后进入血浆。）后进入血浆。 n血浆中的甘油三酯是机体恒定的能量来源，血浆中的甘油三酯是机体恒定的能量来源， 它在它在LPL作用下分解为作用下分解为FFA供肌细胞氧化或供肌细胞氧化或 储存于脂肪组织。脂肪组织中的脂肪又可储存于脂肪组织。脂肪组织中的脂肪又可 被脂肪酶水解为被脂肪酶水解为FFA和甘油

12、，进入循环后和甘油，进入循环后 供其他组织利用。供其他组织利用。 21 甘 油 三 酯 储存于脂肪组织 甘油三酯转化 按表型分型按表型分型 按病因分型按病因分型 原发性原发性 继发性继发性 按基因分型按基因分型 脂蛋白代谢紊乱分类脂蛋白代谢紊乱分类 l 继发性高脂血症继发性高脂血症 由一些全身性疾病引起血脂异常由一些全身性疾病引起血脂异常 糖尿病、肾功能衰竭、甲状腺功能减退症、肝胆疾病等糖尿病、肾功能衰竭、甲状腺功能减退症、肝胆疾病等 某些药物某些药物 降压药（降压药（-受体阻断剂等）也可引起血脂异常。受体阻断剂等）也可引起血脂异常。 按病因分型按病因分型 l 原发性高脂血症原发性高脂血症 在

13、排除继发性高脂血症后，可诊断为原发性。在排除继发性高脂血症后，可诊断为原发性。 部分原发性高脂血症由先天性基因缺陷所致。部分原发性高脂血症由先天性基因缺陷所致。 原发性血脂异常的分类原发性血脂异常的分类 分类分类-表型分类表型分类 n目前国际通用世界卫生组织（目前国际通用世界卫生组织（WHO）制定）制定 的分类系统。根据各种脂蛋白升高的程度的分类系统。根据各种脂蛋白升高的程度 将脂蛋白异常血症分为将脂蛋白异常血症分为5型，其中第型，其中第型又型又 分为分为2个亚型，共个亚型，共6型（表型（表8-4-2）。其中）。其中 a、b和和型较常见。本分类法不涉及型较常见。本分类法不涉及 病因，称为表型分

14、类。病因，称为表型分类。 26 脂脂 蛋蛋 白白 异异 常血常血 症症 表表 型型 分分 类类 分型 脂蛋白变化 血脂变化 乳糜微粒增高 甘油三酯 胆固醇 a 低密度脂蛋白增加 胆固醇 b 低密度及极低密度 胆固醇 甘油三酯 脂蛋白同时增加 中间密度脂蛋白增 胆固醇 甘油三酯 加(电泳出现宽带) 极低密度脂蛋白增加 甘油三酯 极低密度脂蛋白及 甘油三酯 胆固醇 乳糜微粒同时增加 表型简易分类表型简易分类 n临床上也可简单地将血脂异常分为高胆固临床上也可简单地将血脂异常分为高胆固 醇血症、高甘油三酯血症、混合性高脂血醇血症、高甘油三酯血症、混合性高脂血 症和低高密度脂蛋白胆固醇血症症和低高密度脂

15、蛋白胆固醇血症 按表型分型（按表型分型（简易分型简易分型） （三）基因分类（三）基因分类 n相当一部分原发性血脂异常患者存在一个相当一部分原发性血脂异常患者存在一个 或多个遗传基因缺陷，由基因缺陷所致的或多个遗传基因缺陷，由基因缺陷所致的 血脂异常多具有家族聚集性，有明显的遗血脂异常多具有家族聚集性，有明显的遗 传倾向，称为家族性脂蛋白异常血症，包传倾向，称为家族性脂蛋白异常血症，包 括颇为常见而突变基因尚未确定的家族性括颇为常见而突变基因尚未确定的家族性 混合型高脂血症、家族性高甘油三酯血症。混合型高脂血症、家族性高甘油三酯血症。 原因不明的称为散发性或多基因性脂蛋白原因不明的称为散发性或多

16、基因性脂蛋白 异常血症。异常血症。 原发性血脂异常病因和发病机制原发性血脂异常病因和发病机制 n家族性脂蛋白异常血症是由于基因缺陷所致家族性脂蛋白异常血症是由于基因缺陷所致 n大多数原发性血脂异常原因不明大多数原发性血脂异常原因不明 n代谢综合症代谢综合症? n环境因素环境因素? 继发性血脂异常继发性血脂异常 n1全身系统性疾病全身系统性疾病 如糖尿病、甲状腺功如糖尿病、甲状腺功 能减退症、库欣综合征、肝肾疾病、系统能减退症、库欣综合征、肝肾疾病、系统 性红斑狼疮、骨髓瘤等可引起继发性血脂性红斑狼疮、骨髓瘤等可引起继发性血脂 异常。异常。 n2药物药物 如噻嗪类利尿剂、如噻嗪类利尿剂、受体阻滞

17、剂等。受体阻滞剂等。 长期大量使用糖皮质激素可促进脂肪分解、长期大量使用糖皮质激素可促进脂肪分解、 血浆血浆TC和和TG水平升高水平升高 n临床表现临床表现 （一）黄色瘤、早发性角膜环和脂（一）黄色瘤、早发性角膜环和脂 血症眼底改变血症眼底改变 n由于脂质局部沉积所引起，其中以黄色瘤由于脂质局部沉积所引起，其中以黄色瘤 较为常见。黄色瘤是一种异常的局限性皮较为常见。黄色瘤是一种异常的局限性皮 肤隆起，颜色可为黄色、橘黄色或棕红色，肤隆起，颜色可为黄色、橘黄色或棕红色， 多呈结节、斑块或丘疹形状，质地一般柔多呈结节、斑块或丘疹形状，质地一般柔 软，最常见的是眼睑周围扁平黄色瘤。早软，最常见的是眼

18、睑周围扁平黄色瘤。早 发性角膜环出现于发性角膜环出现于40岁以下，多伴有血脂岁以下，多伴有血脂 异常。严重的高甘油三酯血症可产生脂血异常。严重的高甘油三酯血症可产生脂血 症眼底改变。症眼底改变。 黄色瘤由脂质局部 沉淀导致 （二）动脉粥样硬化（二）动脉粥样硬化 n脂质在血管内皮沉积引起动脉粥样硬化，脂质在血管内皮沉积引起动脉粥样硬化， 引起早发性和进展迅速的心脑血管和周围引起早发性和进展迅速的心脑血管和周围 血管病变。某些家族性血脂异常可于青春血管病变。某些家族性血脂异常可于青春 期前发生冠心病，甚至心肌梗死。期前发生冠心病，甚至心肌梗死。 高脂血症 危害： 防治原则：控制饮食、适当运动、服用

19、降脂药 2.血液内含有过多的脂 肪和胆固醇，它们开始 在血管内壁积聚起来； . 5-6血脂肪沉积物不断增加，逐渐形成动脉粥样硬化斑块，这其中成分多数是低密 度脂蛋白胆固醇。硬化斑块凸出，使管腔变狭窄，血流不通畅，心绞痛就会发生。 这种病变可以是稳定的；或者进展为脆弱或不稳定斑块，容易破裂，引起血栓形 成，很可能完全阻塞血管，中断血流，终止对心脏和脑部的血液供给，导致急性 冠脉事件（如急性心肌梗死或脑梗塞）的发生。 3.4血液内含有过多的 脂肪和胆固醇，它们 开始在血管内壁积聚 起来； 1.健康的动脉血管内壁平滑， 管腔不狭窄，血液顺畅通过， 将所需营养及氧气输送至身体 各部，以满足新陈代谢和其

20、它 生命活动的需要； 从十几岁开始 从30岁开始从40岁开始 动 脉 粥 样 硬 化 的 进 程 降低LDL、VLDL，提高HDL 实验室检查实验室检查 临床常用的血脂检测项目临床常用的血脂检测项目 20032003年年中华医学会中华医学会检验分会血脂专家委员会制订检验分会血脂专家委员会制订 总胆固醇（总胆固醇（TCTC） 甘油三酯（甘油三酯（TGTG） 脂蛋白脂蛋白 （HDLHDL、LDLLDL、VLDLVLDL、Lp(a)Lp(a)） 载脂蛋白载脂蛋白 Apo AApo A、Apo BApo B 血脂水平分层标准血脂水平分层标准 分层 血脂项目 mmol/L (mg/dl) TCLDL-C

21、HDL-CTG 合适范围合适范围 5.18 (200) 3.37 (130) 1.04 (40) 1.70 (150) 边缘升高 5.18-6.19 (200-239) 3.37-4.12 (130-159) 1.70-2.25 (150-199) 升 高 6.22 (240) 4.14 (160) 1.55 (60) 2.26 (200) 降 低 1.04 (40) （一）生化检查（一）生化检查 n测定空腹状态下（禁食测定空腹状态下（禁食1214小时）血浆小时）血浆 或血清或血清TC、TG、LDL-C和和HDL-C是最常用是最常用 的实验室检查方法。的实验室检查方法。TC是所有脂蛋白中胆是所

22、有脂蛋白中胆 固醇的总和，固醇的总和，TG是所有脂蛋白中甘油三酯是所有脂蛋白中甘油三酯 的总和。的总和。LDL-C和和HDL-C分别指分别指LDL和和 HDL中的胆固醇含量。中的胆固醇含量。 n决定治疗前，至少有两次血脂检查的结果。决定治疗前，至少有两次血脂检查的结果。 n（二）超速离心技术（二）超速离心技术 是脂蛋白异常血症分型 的金标准，但所要求的 仪器设备昂贵，技术操 作复杂，一般临床实验 室难以做到。 （三）脂蛋白电泳（三）脂蛋白电泳 n将脂蛋白分为位于原点不移动的乳糜微粒、将脂蛋白分为位于原点不移动的乳糜微粒、 前前、和和共共4条脂蛋白区带，分别相当于条脂蛋白区带，分别相当于 超速离

23、心法中的超速离心法中的CM、VLDL、IDL和和LDL， 以及以及HDL。仅为半定量分析，结果变异较。仅为半定量分析，结果变异较 大，目前已不常应用。大，目前已不常应用。 提高提高TG 检测结果的准确性检测结果的准确性 n血脂分析前受试者应处于稳血脂分析前受试者应处于稳 定代谢状态，定代谢状态， 至少至少 2 周内保持一般饮食习惯和体重稳定；周内保持一般饮食习惯和体重稳定； 测定前测定前 24h 内不应进行剧烈体育运动；内不应进行剧烈体育运动； 如血脂检测异常，应在两月内进行再次如血脂检测异常，应在两月内进行再次 或多次重复测定，或多次重复测定， 但至少要相隔一周；但至少要相隔一周； n检测检

24、测 TG 前需至少禁食前需至少禁食 12h后采血；后采血； 除卧床不起者外，采血时一般取坐位，采除卧床不起者外，采血时一般取坐位，采 血前受试者至少应坐位休息血前受试者至少应坐位休息 5min；静脉静脉 穿刺过程中止穿刺过程中止 血带绑扎不应超过血带绑扎不应超过 1min； 血清或血浆标本均适用于血脂、脂蛋白血清或血浆标本均适用于血脂、脂蛋白 测定，但由测定，但由 于抗凝剂可对一些检验技术于抗凝剂可对一些检验技术 （特别是涉及免疫反应）产生干扰，因此（特别是涉及免疫反应）产生干扰，因此 建议应用血建议应用血 清测定清测定 TG。 提高提高TG 检测结果的准确性检测结果的准确性 诊断与鉴别诊断诊

25、断与鉴别诊断 n详细询问病史，包括个人饮食和生活习惯、详细询问病史，包括个人饮食和生活习惯、 有无引起继发性血脂异常的相关疾病、引有无引起继发性血脂异常的相关疾病、引 起血脂异常的药物应用史以及家族史。体起血脂异常的药物应用史以及家族史。体 格检查须全面、系统，并注意有无黄色瘤、格检查须全面、系统，并注意有无黄色瘤、 角膜环和脂血症眼底改变等。角膜环和脂血症眼底改变等。 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 n血脂检查的重点对象包括：已有冠心病、血脂检查的重点对象包括：已有冠心病、 脑血管病或周围动脉粥样硬化病者；有脑血管病或周围动脉粥样硬化病者；有 高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者；有冠高血压、糖尿病、

26、肥胖、吸烟者；有冠 心病或动脉粥样硬化家族史者，尤其是直心病或动脉粥样硬化家族史者，尤其是直 系亲属中有早发冠心病或其他动脉粥样硬系亲属中有早发冠心病或其他动脉粥样硬 化证据者；有皮肤黄色瘤者；有家族化证据者；有皮肤黄色瘤者；有家族 性高脂血症者。性高脂血症者。 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 n从预防的角度出发，建议从预防的角度出发，建议20岁以上的成年岁以上的成年 人至少每人至少每5年测定一次血脂，建议年测定一次血脂，建议40岁以上岁以上 男性和绝经期后女性每年进行血脂检查；男性和绝经期后女性每年进行血脂检查； 对于缺血性心血管疾病及其高危人群，则对于缺血性心血管疾病及其高危人群，则 应每应

27、每36个月测量一次。首次发现血脂异个月测量一次。首次发现血脂异 常时应在常时应在24周内，再予复查。周内，再予复查。 心血管病综合危险的评估心血管病综合危险的评估 n一是指多种心血管病危险因素所导致同一疾病的一是指多种心血管病危险因素所导致同一疾病的 危险总和危险总和, 即危险因素的数目和严重程度共同决定即危险因素的数目和严重程度共同决定 了个体发生心血管病的危险程度了个体发生心血管病的危险程度 n二是指多种动脉粥样硬化性疾病（本指南仅包括二是指多种动脉粥样硬化性疾病（本指南仅包括 冠心病和缺血性脑卒中）的发病危险总和冠心病和缺血性脑卒中）的发病危险总和 n我国长期队列随访资料表明，高血压对我

28、国人群我国长期队列随访资料表明，高血压对我国人群 的致病作用明显强于其他心血管病危险因素的致病作用明显强于其他心血管病危险因素 n 稳定性心绞痛稳定性心绞痛 n 陈旧性心肌梗死陈旧性心肌梗死 n 有客观证据的隐匿性有客观证据的隐匿性 心肌梗死或心肌缺血心肌梗死或心肌缺血 n 冠脉介入及冠脉手术冠脉介入及冠脉手术 后患者后患者 n 有临床表现的冠脉以 外动脉的粥样硬化 n 糖尿病 n BP140/90mmHg 或正在接受降压药治 疗合并3项缺血性 心血管病危险因素者 冠心病及其等危症冠心病及其等危症 稳定型冠心病冠心病等危症冠心病等危症 极高危人群的定义极高危人群的定义 缺血性心血管病合并缺血性

29、心血管病合并: n 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 n 糖尿病糖尿病 心血管病合并心血管病合并: n 多重危险因素多重危险因素(特别是糖尿病特别是糖尿病) n 严重及未得到很好控制的危严重及未得到很好控制的危 险因素险因素(特别是长期吸烟特别是长期吸烟) n 代谢综合征的多重危险因素代谢综合征的多重危险因素 (特别是特别是TG200mg/dL+非非 HDL-C130mg/dL, 伴有伴有 HDL-C40mg/dL) n 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 中国血脂指南定义中国血脂指南定义美国美国NCEP ATP III定义定义 危险评估危险评估其他心血管病主要危险因素其他心血管病主要危险因素 n 高血

30、压：在我国人群产生的影响大高血压：在我国人群产生的影响大 n 吸烟吸烟 n 肥胖（肥胖（BMI28kg/m2) n HDL-C45岁岁,女性女性55岁岁 n 高高HDL-C血症血症(60mg/dL)：保护性因素：保护性因素 代谢综合征代谢综合征 具备以下的三项或更多即可作出诊断具备以下的三项或更多即可作出诊断 n腹部肥胖：男性腰围腹部肥胖：男性腰围90cm，女性，女性85cm n血甘油三酯：血甘油三酯：1.7mmol/L（150mg/dL） n血血HDL-C：1.04mmol/L（40mg/dL） n血压：血压：130/ 85mmHg n空腹血糖空腹血糖100mg/dL或餐后或餐后2小时血糖小

31、时血糖 140mg/dL； 糖尿病糖尿病 心血管病综合危险评估心血管病综合危险评估 *有临床表现的冠状动脉以外动脉的动脉粥样硬化、糖尿病、心血管事件10年 风险20%为冠心病等危症 *急性冠脉综合征、冠心病合并糖尿病为极高危 TC 200-239mg/dl LDL-C 130-159mg/dl TC 240mg/dl LDL-C 160mg/dl 无高血压且其他无高血压且其他 危险因素数危险因素数3 低危低危低危低危 高血压高血压或其他或其他 危险因素数危险因素数 3 低危低危中危中危 高血压高血压且其他且其他 危险因素数危险因素数 1 中危中危高危高危 冠心病及其等危冠心病及其等危 症症*

32、高危高危高危高危* 血脂异常的治疗原则血脂异常的治疗原则 心血管危险因素心血管危险因素 血脂水平血脂水平 危险评估危险评估决定治疗决定治疗 确定目标值确定目标值 达标达标 血脂异常的干预措施血脂异常的干预措施 治疗性生活方式改变治疗性生活方式改变(TLC) 药物治疗药物治疗 达标达标 血脂异常患者开始治疗标准值及治疗血脂异常患者开始治疗标准值及治疗 目标值目标值mg/dl(mmol/L) 危险等级危险等级TLC开始开始药物治疗开始药物治疗开始治疗目标值治疗目标值 低危：低危： 10年危险性年危险性5% TC240(6.22) LDL-C 160(4.14) TC270(6.99) LDL-C

33、190(4.92) TC240(6.22) LDL-C 160(4.14) 中危中危： 10年危险性年危险性5-10 TC 200(5.18) LDL-C 130(3.37) TC 240（6.22） LDL-C160(4.14) TC 200(5.18) LDL-C 130(3.37) 高危：高危：CHD或或CHD等等 危症，或危症，或10年危险性年危险性 10-15 TC 160(4.14) LDL-C 100(2.6) TC 160(4.14) LDL-C 100(2.59) TC 160(4.14) LDL-C 100(2.59) 极高危：急性冠脉综极高危：急性冠脉综 合征，或缺血性心

34、血合征，或缺血性心血 管病合并糖尿病管病合并糖尿病 TC 120(3.11) LDL-C 80(2.07) TC 160(4.14) LDL-C 80(2.07) TC 120(3.11) LDL-C 80(2.07) 改善生活方式与药物治疗改善生活方式与药物治疗 n血脂异常与饮食和生活方式有密切关系血脂异常与饮食和生活方式有密切关系 n饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基 础措施。恰当的饮食和生活方式改变对多数血础措施。恰当的饮食和生活方式改变对多数血 脂异常者能起到与降脂药相近似的治疗效果，脂异常者能起到与降脂药相近似的治疗效果， 且治疗费用少而

35、且无副作用，应大力提倡且治疗费用少而且无副作用，应大力提倡 n在改善生活方式基础上，根据血脂异常的类型在改善生活方式基础上，根据血脂异常的类型 及其治疗需要达到的目的选择调脂药物及其治疗需要达到的目的选择调脂药物 治疗性生活方式改变治疗性生活方式改变(TLC)的基的基 本要素本要素 *反式脂肪酸也能够升高反式脂肪酸也能够升高LDL-C，不宜多摄入。，不宜多摄入。 要素要素建议建议 使使LDL-C增加的营养素：增加的营养素： n 饱和脂肪酸饱和脂肪酸* n 膳食胆固醇膳食胆固醇 n总热量的总热量的7 n 200mg/日日 能够降低能够降低LDL-C的膳食成分的膳食成分 n 植物固醇植物固醇 n

36、可溶性纤维素可溶性纤维素 n2克克/日日 n 1025克克/日日 总热量总热量 调节到能够保持理想的体重或能够预防调节到能够保持理想的体重或能够预防 体重增加体重增加 体力活动体力活动 包括足够的中等强度锻炼，每天至少消包括足够的中等强度锻炼，每天至少消 耗耗200k热量热量 调脂药物治疗调脂药物治疗 n 他汀类他汀类 n 贝特类贝特类 n 烟酸类烟酸类 n 胆酸螯合剂胆酸螯合剂 n 胆固醇吸收抑制剂胆固醇吸收抑制剂 n 其他其他: 普罗布考普罗布考, -3脂肪酸脂肪酸 他汀类药物对脂质和脂蛋白影响的比较 -2535%48-55%-42%80 -2030%48-48%-37%8040 -152

37、5%48-41%-32%804020 -1020%48-34%-27%8040402010 -101548-27-2240202010 TGHDL-CLDL-CTC氟伐他汀氟伐他汀普伐他汀普伐他汀洛伐他汀洛伐他汀辛伐他汀辛伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀 脂质和脂蛋白的改变水平脂质和脂蛋白的改变水平他汀类药物他汀类药物(mg) 现有他汀降低 LDL-C 水平 30%- 40% 所需剂量(标准剂量)* 药物药物剂量（剂量（mg/d）LDL-C降低（降低（%） 阿托伐他汀阿托伐他汀1039 洛伐他汀洛伐他汀4031 普伐他汀普伐他汀4034 辛伐他汀辛伐他汀20-4035-41 氟伐他汀氟伐他汀40-8

38、025-35 瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀5-1039-45 血脂异常的药物治疗血脂异常的药物治疗 类别类别循证医学证据循证医学证据降脂疗效降脂疗效安全性安全性 他汀类他汀类 冠心病死亡率和致残率明显降低冠心病死亡率和致残率明显降低(4S、CARE、 LIPID、WOSCOPS和和AFCAPS/TexCAPS)， 尤其是总死亡率显著降低尤其是总死亡率显著降低(AVERT、MIRACL、 LIPS、HPS、PROSPER、ASCOT、PROVE- IT、TNT和和IDEAL) LDL-C明显明显 HDL-C TG 耐受性良好耐受性良好 肝脏转氨酶升高肝脏转氨酶升高 肌病肌病 贝特类贝特类 可能延缓冠状动

39、脉粥样硬化的进展，减少主要可能延缓冠状动脉粥样硬化的进展，减少主要 冠脉事件冠脉事件(临床试验包括临床试验包括HHS、VA-HIT、BIP、 DAIS、FIELD等证实等证实) TG明显明显肌病肌病(吉非罗齐吉非罗齐) 烟酸烟酸 降低主要冠脉事件，并可能减少总死亡率降低主要冠脉事件，并可能减少总死亡率 (临床试验包括临床试验包括CDP、CLAS、FATS、HATS、 ARBITER2等证实等证实) TG HDL-C 明显明显 不良反应有：不良反应有： 颜面潮红、高血颜面潮红、高血 糖、高尿酸、上糖、高尿酸、上 消化道不适消化道不适 胆酸螯合胆酸螯合 剂剂 N/A LDL-C 不良反应有：不良反

40、应有： 胃肠不适，便秘胃肠不适，便秘 胆固醇吸胆固醇吸 收抑制剂收抑制剂 (依折麦布依折麦布) N/A 与他汀合用：与他汀合用： LDL-C明显明显 HDL-C 明显明显 TG明显明显 良好良好 安全有效推广应用他汀安全有效推广应用他汀 指南要求严格注意事项治疗指南要求严格注意事项治疗: n 根据不同对象进行危险估计，设定起治要求和根据不同对象进行危险估计，设定起治要求和 治疗目标值治疗目标值 n 按降脂强度和安全性合理选用药物按降脂强度和安全性合理选用药物 n 达标或降低达标或降低LDL-C达达30-40% n 选择他汀单药或与其他药物合并应用选择他汀单药或与其他药物合并应用 n 起用前后检

41、查肌酶和肝酶起用前后检查肌酶和肝酶,严密观察肌肉症状严密观察肌肉症状 n 合理安排剂量合理安排剂量,不宜追求高效而盲目加大剂量不宜追求高效而盲目加大剂量 调脂药物联合应用调脂药物联合应用 n 他汀他汀 + + 依折麦布依折麦布 n 他汀他汀 + + 贝特贝特 n 他汀他汀 + + 烟酸烟酸 n 他汀他汀 + + 胆酸螯合剂胆酸螯合剂 n 他汀他汀 + + - -3 3脂肪酸脂肪酸 在他汀基础上的联合调脂药物治疗在他汀基础上的联合调脂药物治疗 主要药物主要药物联合药物联合药物LDL-C改变改变HDL-C改变改变TG改变改变 他汀他汀依折麦布依折麦布 他汀他汀胆酸螯合剂胆酸螯合剂 他汀他汀贝特类贝

42、特类 他汀他汀烟酸烟酸 他汀他汀-3脂肪酸脂肪酸 1.开始药物治疗时开始药物治疗时 血脂、安全性检查血脂、安全性检查(肌酶、肝酶等肌酶、肝酶等) 达标、安全达标、安全 未达标未达标 6-12月复查月复查 调整剂量调整剂量 达标达标 安全安全 2. 48周复查周复查 6-12月复查月复查 降脂治疗过程中的安全性监测降脂治疗过程中的安全性监测 血脂异常治疗的其他措施血脂异常治疗的其他措施 n外科手术治疗包括部分小肠切除和肝脏移植外科手术治疗包括部分小肠切除和肝脏移植 等，现已基本不用等，现已基本不用 n基因治疗技术尚不成熟基因治疗技术尚不成熟 n透析疗法透析疗法(“洗血洗血”）仅用于极个别的对他汀

43、）仅用于极个别的对他汀 类药物过敏或不能耐受者或罕见的纯合子家类药物过敏或不能耐受者或罕见的纯合子家 族性高胆固醇血症患者族性高胆固醇血症患者 每100克食物中胆固醇的含量 蛋黄一个 250毫克 猪肝二两 368毫克 猪肉二两 肥 113毫克 瘦 75毫克 猪腰二两 368毫克 猪脑二两 3100毫克 鲢鱼二两 58毫克 豆腐 0毫克 蔬菜水果 0毫克 肝肾不足肝肾不足 素体阴虚素体阴虚 肝肾阴虚肝肾阴虚 肝阳偏亢肝阳偏亢木旺克土木旺克土 脾虚生湿脾虚生湿 劳欲伤肾劳欲伤肾气化失调气化失调 素体肥胖素体肥胖痰湿中阻痰湿中阻 脂浊脂浊 中医病因病机中医病因病机 1、体质因素、体质因素 中医病因病

44、机中医病因病机 2、饮食因素、饮食因素 恣食肥甘恣食肥甘 厚腻、厚腻、 脾胃受损、脾失健运、水谷脾胃受损、脾失健运、水谷 不化、化生痰湿、痰湿中阻、不化、化生痰湿、痰湿中阻、 精微物质输布失司精微物质输布失司 嗜酒无度嗜酒无度 脂浊脂浊 中医病因病机中医病因病机 3、情志失调、情志失调 气血运行不畅气血运行不畅 抑郁恼怒抑郁恼怒肝郁气滞肝郁气滞 气滞血瘀气滞血瘀 膏脂布化失度膏脂布化失度 内生痰湿内生痰湿 脂浊脂浊 辨证论治辨证论治1 1、痰浊中阻证、痰浊中阻证 症状：四肢倦怠，胸脘痞满，腹胀纳呆，大便溏 薄，形体肥胖，心悸眩晕，舌体胖，边有齿痕， 苔腻，脉滑。 治法：化痰降浊。 方药：导痰汤

45、加减。可加白术、泽泻、决明子等 健脾利湿之品。咳嗽痰多，加瓜蒌、胆南星、竹 茹以化痰降逆。 辨证论治辨证论治2 2、肝郁脾虚证、肝郁脾虚证 症状：精神抑郁或心烦易怒，肢倦乏力，胁肋胀满 窜痛，月经不调，口干，不思饮食，腹胀纳呆，舌 苔白，脉弦细。 治法：疏肝解郁，健脾和胃。 方药：逍遥散加减。若气短乏力者，加黄芪、太子 参健脾益气；如胸胁胀痛甚者，加青皮、丹参以理 气化痰止痛；眩晕者，加菊花，代赭石清肝降火， 镇肝潜阳。 辨证论治辨证论治3 3、胃热滞脾证、胃热滞脾证 症状：多食，消谷善饥，体胖壮实，脘腹胀满，面色红 润，口干口苦，心烦头昏，舌红，苔黄腻，脉弦滑。 治法：清胃泄热。 方药：保和

46、丸合小承气汤加减。胃热腹胀甚者，加石膏、 枳壳以清热理气；若脘腹胀满，大便秘结者，加黄芩、 黄连、知母滋阴清热，润肠通便。 辨证论治辨证论治4 4、肝肾阴虚证、肝肾阴虚证 症状：头晕目眩，腰膝酸软，失眠多梦，耳鸣健忘， 咽干口燥，五心烦热，胁痛，颧红盗汗，舌红少苔， 脉细数。 治法：滋养肝肾。 方药：杞菊地黄汤加减。可酌加黄精、何首乌、菟丝 子、麦冬、沙参等以养阴生津，补养肝肾。如阴虚内 热，失眠盗汗者，加知母、黄柏以滋阴降火；若眩晕 重者，加桑寄生、生代赭石补益肝肾，镇肝潜阳。 辨证论治辨证论治5 5、脾肾阳虚证、脾肾阳虚证 症状：畏寒肢冷，头晕目眩，腰膝腿软，面色皓白， 大便稀溏，腹胀纳呆，耳鸣眼花，腹胀不舒，舌淡 胖，苔白滑，脉沉细。 治法：温补脾肾。 方药：附子理中汤加减。畏寒肢冷者，加补骨脂、 仙茅、益智仁温阳散寒；腹胀便溏者，加厚朴、陈 皮、苍术、莱菔子健脾除湿；若气短自汗， 加人参、 黄芪益气固表。 辨证论治辨证论治6 6、气滞血瘀证、气滞血瘀证 症状：胸胁胀闷，胁下痞块刺痛拒按，心烦易怒，口干 口苦，大便秘结者，痛无定处，痛引少腹，或兼痛窜两 胁，时作时止，得嗳气或矢气则舒 ，遇忧思恼怒则剧， 苔薄白，脉弦。少腹疼痛，固定不移，痛势较剧，痛如 针刺。甚则腹有包块，经久不