病历书写规范 (2)

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2、写规范 (2) 病历书写规范 (2) 病历书写规范 (2) 病历书写规范 (2) 病历书写规范 (2) 病历书写规范 (2) 病历书写规范 (2) 病历书写规范 (2) 病历书写规范 (2) 病历书写规范 (2) 病历书写规范 (2) 病历书写规范 (2) 病历书写规范 (2) 病历书写规范 (2) 首次病程记录书写首次病程记录书写 n1.书写者：经治医师或值班医师 n2.时限：入院后8小时内（特殊：急诊或抢救状态下应在 治疗、抢救后6小时据实补记完成） n3.内容：1.病例特点（是对病史、体格检查、辅助检查全 面分析、归纳和整理后写出的病例特点，包括阳性发现、具有鉴别意 义的阴性症状、体征）

3、；2.拟诊讨论（中医辨证辨病依据、中 医鉴别诊断及西医诊断依据、鉴别诊断）；3.诊疗计划（中医 治疗措施、中医调护及具体的检查、治疗措施） n格式：见书P31-32、P239 病历书写规范 (2) 上级医师查房记录上级医师查房记录 n在记录日期、时间后注明哪一级医师查房 n主治医师应于患者入院48小时内完成（内容包 括查房医师姓名、专业技术职务、对病史和体征的补充、诊断依据、 鉴别诊断的分析、诊疗计划等。主治医师查房间隔视病情确定）。 n科主任或具有副主任医师以上专业技术资 格医师查房（内容包括查房医师姓名、专业技术职务、对病情 分析和诊疗意见（中医类另包括辨证分析、理法方药调整、新理论技 术

4、应用、转归和预后判断）等。对疑难、危重抢救病例，科主任或副 主任医师以上专业技术资格医师应加强查房）。 n病程中中医方药记录格式参照中药饮片处方相关规定执行 n格式：见书P33-34、P239 病历书写规范 (2) 日常病程记录日常病程记录 n书写人：经治医师、实习医师、进修医师、试用期医师及助理执业医 师，但必须有上级医师及时做必要的修改、补充并签名。 n病危患者：每日至少1次； n病种患者：至少2天记录1次 n病情稳定患者：至少3天记录1次 n会诊当天、输血当天、出院前1天或当天应有病程记录。 n格式：书写时，首先标明记录日期和时间，另起一行记录具体内容。 n内容：患者自觉症状、情绪、心理

5、状态，饮食睡眠大小便等情况； n病情变化，症状、体征的变化，分析发生变化的原因。 n对原诊断的修改或新诊断的确定，记录起诊断依据。 n重要的辅助检查结果及临床意义。 病历书写规范 (2) 日常病程记录日常病程记录 n采取的各种诊疗措施及效果，诊治工作的进展情况 n记录各种操作的详细过程 n记录使用抗生素的指征、种类及用量。 n重要的医嘱更改及其理由，更改医嘱的医师姓名及职称。 n输血或使用血液制品情况，包括输血指征、输血种类、输血量、有无输血反 应等 n医师查房意见、会诊意见及执行情况等 n向患者及其近亲属告知重要的事项等，必要时可请患方签字 n中医类应体现汇集四诊资料，运用中医辩证思维，对病

6、情变化进行理法分析 并作出正确的方药处置 n要求：重点突出，简明扼要，有分析有判断，病情有预见，诊疗有计划 n格式：见书P32-33、P240 病历书写规范 (2) 抢救记录抢救记录 n抢救现场有上级医师或年资较高的医师组 织及指挥 n书写者：抢救时当值医师，上级医师补充、修改、审签 n格式：接病程记录书写，“抢救记录”标 题居中，左边注明：年月日时分（书P34-35） n内容：出现险情的确切时间及主要征象、简要症状体征、重点体检、急 诊检验及特殊检查结果 n抢救时生命体征变化 n祥记抢救过程，包括抢救时间及措施、会诊意见、参加抢救医务人员姓名及 专业技术职务等 病历书写规范 (2) 抢救记录

7、抢救记录 n记录抢救结果及终止抢救的理由。抢救成功：记录准备进一步采取的措施及 医护应注意的问题。抢救失败：准确记录患者死亡时间（年月日时分），并 记录确定患者死亡的依据（如呼吸、心跳停止，心电图直线）。家属对抢救 措施的意见，如“同意停止抢救”或有特殊尸体护理要求等，注明家属的姓 名及与患者的关系并请患方签字。 n可于采取抢救措施时书写，或在抢救结束 后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间 及补写时间，应具体到分钟 病历书写规范 (2) 阶段小结记录阶段小结记录 n经治医每月所做的病情及诊疗情况总结 n书写者：经治医师 n格式：接病程记录，不另起页，居中标明 “阶段小结”见书P35-36 n

8、内容：入院日期、小结日期，患者姓名、 性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断 、诊治经过、目前情况、目前诊断、诊疗 计划、医师签名等 病历书写规范 (2) 转科记录转科记录 n包括转科记录、转入记录或称入科记录 n转出记录由转出科室医师在患者转出前书 写完成；转入记录由转入科室医师于患者 转入24小时内完成。 n格式：接病程记录，不另页，居中标明“ 转出记录”或“转入记录”见书P37-38 n书写者：需主治医师或以上人员审签或书 写 病历书写规范 (2) 转科记录转科记录 n内容：患者姓名、性别、年龄、入院日期、转出（入）日期、入院诊断、 目前诊断、主诉、入院情况、诊治经过、目前情况、转科目的及注意事项或 转入诊疗计划等 n转出记录注意交代当前病情和治疗、转科注意事项，转科尚需继续进行的本 科治疗项目，预防转科发生病情变化或治疗脱节 n转入记录简要记录专科原因，转科前后病情，重点为转入专科的病史及体检 ，并对目前病情作出评估制定转入后的具体诊疗计划 n转入科室如修正原诊断或增加诊断，无需在入院记录上修改，在转入记录、 出院记录、病案首页书写即可 病历书写规范 (2) 输血记录输血记录 n完成输血前常规检查，告知输血目的、方 式、风险，并签署输血治疗知情同意书后 ，经治医师输血当日完