病理生理学发热剖析

1、第六章第六章 发发 热热 （fever） 本本 章章 内内 容容 l概述概述 l发热的病因和机制发热的病因和机制 l发热的时相发热的时相 l发热时机体代谢和功能的改变发热时机体代谢和功能的改变 l发热的防治发热的防治 第一节第一节 概概 述述 正常体温正常体温 l直肠：直肠：36.537.5 l口腔：口腔：36.337.3 l腋窝：腋窝：36.037.0 正常体温调节基本机制示意图正常体温调节基本机制示意图 POAH 调定点调定点 深部温度深部温度 感受器感受器 外周温度外周温度 感受器感受器 汗腺汗腺 外周血管外周血管 骨骼肌骨骼肌 散热散热 产热产热 平衡平衡 整合器整合器 感感 受受 器

2、器 效效 应应 器器 体温的升高就是发热？体温的升高就是发热？ 36 40 发热（发热（fever)fever)：机体在：机体在致热原致热原作用下，体作用下，体 温调节中枢的温调节中枢的调定点上移调定点上移引起的引起的调节性体调节性体 温升高温升高超过正常值的超过正常值的0.50.50 0C C。 注意：（注意：（1 1）发热）发热体温升高体温升高 （2 2）发热时无体温调节障碍）发热时无体温调节障碍 月经前期月经前期 体 温 升 高体 温 升 高 (0.50C) 生理性生理性 体温升高体温升高 病理性病理性 体温升高体温升高 发热：调节性体温升高发热：调节性体温升高 过热：被动性体温升高过热

3、：被动性体温升高 剧烈运动剧烈运动 应激应激 37 37 正常正常 发热发热 37 Set point BT 调定点上移调定点上移 37 过热过热 过热：由于体温调节机制失衡或调节障碍过热：由于体温调节机制失衡或调节障碍 引起的机体被动性体温升高，其程度可超引起的机体被动性体温升高，其程度可超 过体温调定点。过体温调定点。 l 散热障碍：中暑、先天性汗腺缺乏散热障碍：中暑、先天性汗腺缺乏 l 产热过多：甲亢、癫痫大发作产热过多：甲亢、癫痫大发作 l 体温调节中枢功能障碍：下丘脑损伤体温调节中枢功能障碍：下丘脑损伤 过热和发热的比较 无致热原（体内因素 周围环境温度过高） 有致热原 调定点无变化

4、调定点上移 体温可很高，甚至致命体温可较高，有热限 物理降温对抗致热原 病因 发病 机制 效应 防治 原则 过热 发热 第二节第二节 发热的病因和机制发热的病因和机制 外致热原外致热原 内生致热原内生致热原 发热发热 产内生致产内生致 热原细胞热原细胞 发热激活物发热激活物 激活激活 产生和释放产生和释放 致热原致热原 一一 、发热激活物、发热激活物 概念：能激活产内生致热原细胞产生和概念：能激活产内生致热原细胞产生和 释放内生致热原的物质。释放内生致热原的物质。 l外致热原：细菌、病毒、真菌、螺旋外致热原：细菌、病毒、真菌、螺旋 体、疟原虫等体、疟原虫等 l体内物质：抗原抗体复合物、类固醇体

5、内物质：抗原抗体复合物、类固醇 l大肠杆菌、伤寒杆菌等大肠杆菌、伤寒杆菌等 l含内毒素（含内毒素（ET），其主要成分为脂多糖（），其主要成分为脂多糖（LPS） l生物学特性：生物学特性： （1）分子量大）分子量大 （2）耐热性高：）耐热性高：160干热干热2h灭活（是血液制品和灭活（是血液制品和 输液过程中的主要污染物）输液过程中的主要污染物） （3）致热活性高）致热活性高 （4）易产生耐受）易产生耐受 革兰氏阴性菌（革兰氏阴性菌（G-）菌）菌 革兰氏阳性菌（革兰氏阳性菌（G+）菌）菌 l葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌等葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌等 l外毒素、全菌体、肽聚糖致热外毒素、全菌体、肽聚

6、糖致热 病病 毒毒 致热成分：包膜致热成分：包膜 l脂蛋白脂蛋白 l血凝素血凝素 SARS病毒病毒 体内产物体内产物 l抗原抗原-抗体复合物：如风湿热、系统性红斑抗体复合物：如风湿热、系统性红斑 狼疮等狼疮等 l类固醇：苯胆烷醇酮（不引起动物的发热类固醇：苯胆烷醇酮（不引起动物的发热 反应）反应） 二二 、内生致热原（、内生致热原（EP） 概念：产内生致热原细胞在发热激活物概念：产内生致热原细胞在发热激活物 的作用下，产生和释放的能引起体温的作用下，产生和释放的能引起体温 升高的物质。升高的物质。 产产EP细胞细胞 l单核巨噬细胞单核巨噬细胞 l内皮细胞内皮细胞 l淋巴细胞淋巴细胞 l肿瘤细胞

7、肿瘤细胞 l其它细胞其它细胞 EP的种类的种类 l白细胞介素白细胞介素-1（IL-1） l肿瘤坏死因子（肿瘤坏死因子（TNF） l干扰素（干扰素（IFN） l白细胞介素白细胞介素-6（IL-6） IL-1 l单核巨噬细胞等合成和释放的多肽类物质单核巨噬细胞等合成和释放的多肽类物质 l致热作用强，可被环加氧酶抑制剂阻断致热作用强，可被环加氧酶抑制剂阻断 l不耐热，不耐热，70 30min失活失活 l反复注射不产生耐受反复注射不产生耐受 TNF l巨噬细胞和淋巴细胞等产生的小分子蛋白巨噬细胞和淋巴细胞等产生的小分子蛋白 l两种亚型：两种亚型：TNF- 和和 TNF- l致热作用较强，也可被环加氧酶

8、抑制剂阻断致热作用较强，也可被环加氧酶抑制剂阻断 l不耐热，不耐热，70 30min失活失活 l反复注射不产生耐受反复注射不产生耐受 IFN l主要由淋巴细胞产生，抗病毒、抗肿瘤主要由淋巴细胞产生，抗病毒、抗肿瘤 l亚型多，其中亚型多，其中IFN- 和和 IFN- 与发热有关与发热有关 l不耐热不耐热 l反复注射产生耐受反复注射产生耐受 IL- 6 l多种细胞都可产生多种细胞都可产生 l由由184个氨基酸组成，分子量个氨基酸组成，分子量21KD lET、IL-1、TNF等都能诱导其产生和释放等都能诱导其产生和释放 l环加氧酶抑制剂可阻断其作用环加氧酶抑制剂可阻断其作用 l致热作用较弱致热作用较

9、弱 三三 、发热时的体温调节机制、发热时的体温调节机制 （一）体温调节中枢（一）体温调节中枢 l正调节中枢（视前区正调节中枢（视前区-下丘脑前部，下丘脑前部，POAH） 冷敏神经元：促进产热冷敏神经元：促进产热 热敏神经元：促进散热热敏神经元：促进散热 l负调节中枢（中杏仁核、腹中膈、弓状核）负调节中枢（中杏仁核、腹中膈、弓状核） l经过血脑屏障直接进入经过血脑屏障直接进入 l通过终板血管器（通过终板血管器（OVLT区）：视上隐窝上区）：视上隐窝上 方，紧靠方，紧靠POAH，是血脑屏障的薄弱部位，是血脑屏障的薄弱部位 l通过刺激迷走神经通过刺激迷走神经 （二）致热信号传入中枢的途径（二）致热信

10、号传入中枢的途径 POAH 正调节介质正调节介质 EP 脑腹中膈区（脑腹中膈区（VSA） 负调节介质负调节介质 中心体温中心体温 l前列腺素前列腺素E（PGE） lNa+/Ca2+比值比值 l环磷酸腺苷（环磷酸腺苷（cAMP） l促肾上腺素皮质激素释放激素（促肾上腺素皮质激素释放激素（CRH） l一氧化氮（一氧化氮（NO） （三）发热中枢调节介质（三）发热中枢调节介质 1. 正调节介质正调节介质 前列腺素前列腺素E（PGE） EP性发热的同时脑脊液中性发热的同时脑脊液中PGE2明显明显 PGE2直接灌注脑室时引起发热，且呈量效依直接灌注脑室时引起发热，且呈量效依 赖关系赖关系 引起体温升高的潜

11、伏期比引起体温升高的潜伏期比EP短短 环氧合酶抑制剂对环氧合酶抑制剂对IL-1、IL-6及及TNF性发热性发热 具有解热作用具有解热作用 PGE2影响温敏神经元的放电性质与影响温敏神经元的放电性质与EP相似相似 NaNa+ +/Ca/Ca2+ 2+比值 比值 q脑室内灌注脑室内灌注Na+时体温时体温 ，灌注，灌注Ca2+时体温时体温 q降钙剂（如降钙剂（如EGTA）灌注时体温）灌注时体温 ，且脑脊液，且脑脊液 中中cAMP明显明显 q预先灌注预先灌注CaCl2可阻断可阻断EGTA的致热作用，同时的致热作用，同时 也抑制脑脊液中也抑制脑脊液中cAMP EP下丘脑下丘脑NaNa+ +/Ca/Ca2

12、+ 2+ cAMP 调定点上移调定点上移 环磷酸腺苷（环磷酸腺苷（cAMP） 外源性外源性cAMP脑内注射引起发热，潜伏期较脑内注射引起发热，潜伏期较EP明明 显为短显为短 外源性外源性cAMP的中枢致热作用可被磷酸二酯酶抑的中枢致热作用可被磷酸二酯酶抑 制剂增强，被磷酸二酯酶激活剂或腺苷酸环化酶制剂增强，被磷酸二酯酶激活剂或腺苷酸环化酶 抑制剂减弱抑制剂减弱 在某些发热激活物、在某些发热激活物、EP及及PGE引起的发热时，引起的发热时， 脑脊液脑脊液cAMP明显明显 ，且与发热效应呈正相关，且与发热效应呈正相关 过热时过热时cAMP不发生明显改变不发生明显改变 促肾上腺皮质激素释放素促肾上腺

13、皮质激素释放素 （CRH） lIL-1、IL-6刺激下丘脑刺激下丘脑CRH释放释放 l中枢注入中枢注入CRH引起体温升高引起体温升高 lCRH单克隆抗体和单克隆抗体和CRH受体拮抗剂阻断受体拮抗剂阻断 体温升高体温升高 一氧化氮（一氧化氮（NO) l作用于作用于POAH、OVLT介导发热介导发热 l刺激棕色脂肪组织引起发热刺激棕色脂肪组织引起发热 l抑制发热时负调节介质的合成与释放抑制发热时负调节介质的合成与释放 热限：发热时，体温升高很少超过热限：发热时，体温升高很少超过41， 这种发热时体温上升的高度被限制在一定这种发热时体温上升的高度被限制在一定 范围内的现象称为热限，是机体调节体温范围

14、内的现象称为热限，是机体调节体温 升高的自我限制。升高的自我限制。 l精氨酸加压素精氨酸加压素 l黑素细胞刺激素黑素细胞刺激素 l膜联蛋白膜联蛋白A1 2. 负调节介质负调节介质 发热激活物发热激活物 产产EP细胞细胞 EPs 调定点调定点 产热产热 散热散热 发热发热 体温调节中枢体温调节中枢 体温调节介质：体温调节介质： 正调节正调节/负调节介质负调节介质 发热发病学示意图发热发病学示意图 交感交感N运动运动N 四四 、发热的时相、发热的时相 体温上升期体温上升期 调定点调定点 中心体温中心体温 热代谢特点：产热热代谢特点：产热 散热散热 体温上升体温上升 临床表现：皮肤苍白、畏寒、寒战、

15、鸡皮疙瘩临床表现：皮肤苍白、畏寒、寒战、鸡皮疙瘩 2. 高温持续期（高峰期）高温持续期（高峰期） 调定点调定点中心体温中心体温 热代谢特点：产热热代谢特点：产热散热散热 （在高水平上）（在高水平上） 临床表现：自觉酷热，皮肤发红、干燥临床表现：自觉酷热，皮肤发红、干燥 3. 体温下降期（退热期）体温下降期（退热期） 调定点调定点 中心体温中心体温 热代谢特点：产热热代谢特点：产热 散热散热 体温回降体温回降 临床表现：皮肤潮红，出汗或大汗临床表现：皮肤潮红，出汗或大汗 一、代谢的变化一、代谢的变化 体温每升高体温每升高1，基础代谢率升高，基础代谢率升高13% 第三节第三节 代谢和功能的改变代谢

16、和功能的改变 糖代谢糖代谢 糖原分解糖原分解，血糖，血糖 ，乳酸，乳酸 脂肪代谢脂肪代谢 脂肪贮备脂肪贮备，分解，分解 ， 酮体酮体 ， 消瘦消瘦 蛋白质代谢蛋白质代谢 蛋白质分解蛋白质分解 ，负氮平衡，负氮平衡 水、盐及维生素代谢水、盐及维生素代谢 体温下降期：脱水，体温下降期：脱水，Na+ ，维生素消耗增多，维生素消耗增多 二、生理功能的改变二、生理功能的改变 中枢神经系统中枢神经系统 烦躁、幻觉、嗜睡、头痛，高热惊厥烦躁、幻觉、嗜睡、头痛，高热惊厥 循环系统循环系统 血温刺激窦房结血温刺激窦房结 交感交感-肾上腺髓质系统兴奋肾上腺髓质系统兴奋 心率心率 心肌收缩力心肌收缩力 心输出量心输

17、出量 呼吸系统呼吸系统 血温血温 、酸性代谢产物、酸性代谢产物 呼吸中枢兴奋，呼呼吸中枢兴奋，呼 吸加深加快吸加深加快 加强散热、呼吸性碱中毒加强散热、呼吸性碱中毒 消化系统消化系统 交感神经兴奋交感神经兴奋 消化液分泌消化液分泌 胃肠蠕动胃肠蠕动 三、防御功能的改变三、防御功能的改变 抗感染能力的改变：提高抗感染能力抗感染能力的改变：提高抗感染能力 对肿瘤细胞的影响：抑制或杀灭肿瘤细胞对肿瘤细胞的影响：抑制或杀灭肿瘤细胞 急性期反应：是机体的防御反应急性期反应：是机体的防御反应 第四节第四节 发热防治的病理生理学基础发热防治的病理生理学基础 （一）发热的生物学意义：有利有弊（一）发热的生物学

18、意义：有利有弊 （二）发热的处理原则（二）发热的处理原则 1. 对一般性发热（对一般性发热（40 ）病例）病例 l心脏病患者心脏病患者 l妊娠期妇女妊娠期妇女 （三）必须及时解热的病例：（三）必须及时解热的病例： l病因解热：治疗原发病病因解热：治疗原发病 l发病学环节解热发病学环节解热 （1）药物解热）药物解热 （2）物理降温（高热或病情危急）物理降温（高热或病情危急） （四）解热措施：（四）解热措施： l化学药物：阿司匹林化学药物：阿司匹林 l类固醇解热药：糖皮质激素类固醇解热药：糖皮质激素 l清热解毒中草药清热解毒中草药 药药 物物 解解 热热 复复 习习 题题 1. 1. 关于发热本质

19、的叙述，下列哪项是正确的：关于发热本质的叙述，下列哪项是正确的： A A体温超过正常值体温超过正常值0.5 B0.5 B产热超过散热产热超过散热 C C是临床上常见的疾病是临床上常见的疾病 D D由体温调节中枢调定点上移引起由体温调节中枢调定点上移引起 E E由体温调节中枢调节功能障碍引起由体温调节中枢调节功能障碍引起 2. 2. 发热激活物引起发热主要是：发热激活物引起发热主要是： A A激活血管内皮细胞激活血管内皮细胞, ,释放致炎物质释放致炎物质 B B促进产促进产EPEP细胞产生和释放内生致热原细胞产生和释放内生致热原 C C直接作用于下丘脑的体温调节中枢直接作用于下丘脑的体温调节中枢 D D刺激