胰岛素的分类及临床应用

1、Main Contents 胰岛素历史胰岛素历史 胰岛素治疗目的胰岛素治疗目的 胰岛素种类胰岛素种类 2 2型糖尿病患者的胰岛素治疗策略型糖尿病患者的胰岛素治疗策略 Banting和Best与去除胰腺 后注射胰岛素而存活的狗 1921年加拿大科学家Banting、Best、 MacLeod和Collip发现并提纯胰岛素， 并因此于1923年获诺贝尔奖 19211921年胰岛素的发现年胰岛素的发现 1920s 1930s 1940s 1960s 1970s 1990s 2000s 发现胰岛素并 成功用于治疗 1型糖尿病 鱼精蛋白（锌） 胰岛素的引入 低精蛋白胰 岛素（NPH） 引入至今 第一个化

2、学合成 人胰岛素 胰岛素泵的应用； 1978：重组人胰岛素 1996年第一个胰 岛素类似物：赖 脯胰岛素 2000年第一个 长效胰岛素： 甘精胰岛素 非注射性胰岛素 胰岛素的发展胰岛素的发展 Main Contents 胰岛素历史胰岛素历史 胰岛素治疗目的胰岛素治疗目的 胰岛素种类胰岛素种类 2 2型糖尿病患者的胰岛素治疗策略型糖尿病患者的胰岛素治疗策略 胰岛素治疗目的胰岛素治疗目的 6 国内胰岛素治疗现状国内胰岛素治疗现状 仅胰岛素治疗 胰岛素+口服药 仅口服药治疗 半数以上的2型糖尿病者仅用口 服药物治疗 其中HbA1c7.5的患者中仍有约 40%未使用胰岛素治疗 Pan CY, Yang

3、 WY, Jia WP, et al. Curr Med Res Opin, 2009,25:39-45 杨军，李俊杨军，李俊. 中国内分泌代谢杂志中国内分泌代谢杂志. 2013, 29(5) 胰岛素起始治疗较晚 起始胰岛素治疗时患者的平均HbA1c水平高 胰岛素治疗前糖尿病平均病程长 使用胰岛素的障碍使用胰岛素的障碍 肥胖肥胖 病人体重增加 患者认为患者认为 注射胰岛素说明疾病加重 - 末 路 医生认为医生认为 胰岛素仅是针对某些 特殊人群 对顺应性差的病人是 一种“威胁” 多次注射多次注射 老年患者老年患者 影响生活影响生活 按时进餐 使用胰岛素会上瘾使用胰岛素会上瘾 “控制良好控制良好”

4、 医生不愿换药 OAD的选择增多的选择增多 胰岛素增敏剂 注射注射 患者恐惧注射患者恐惧注射 宁愿选择宁愿选择OAD 低血糖的危险低血糖的危险 Insulin is a remedy primarily for the wise and not for the foolish, be they patients or doctors. Everyone knows it requires brains to live long with diabetes, but to use insulin successfully requires more brains. 胰岛素是给智者准备的，无论你是

5、医生还是胰岛素是给智者准备的，无论你是医生还是 患者。患者。 每个人都知道，延长糖尿病患者的生命是需每个人都知道，延长糖尿病患者的生命是需 要智慧的，但如何能成功的使用胰岛素，要智慧的，但如何能成功的使用胰岛素，我我 们需要动更多的脑筋。们需要动更多的脑筋。 Elliott Proctor Joslin 胰岛素是给智者准备的胰岛素是给智者准备的 UKPDSUKPDS研究显示研究显示 胰岛素强化治疗明显降低糖尿病并发症风险胰岛素强化治疗明显降低糖尿病并发症风险 *p 9%HbA1c9%或或FPG11.1mmol/LFPG11.1mmol/L时，时， 需启动短期胰岛素强化治疗方案需启动短期胰岛素强

6、化治疗方案 20132013年版年版中国中国2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南 胰岛素的治疗方案胰岛素的治疗方案 廖二元主编廖二元主编.内分泌学内分泌学第第2版版 人民卫生出版社人民卫生出版社2010年年6月月 胰岛素补充治疗胰岛素补充治疗 口服降糖药为基础，联合胰岛素治疗 白天口服降糖药 + 睡前基础胰岛素 ：改善空腹血糖 廖二元主编廖二元主编.内分泌学内分泌学第第2版版 人民卫生出版社人民卫生出版社2010年年6月月 基础胰岛素基础胰岛素 中效人胰岛素或长效胰岛素类似物 起始剂量：起始剂量：0.1-0.2 U/(Kg.d)0.1-0.2 U/(Kg.d) 调整剂量调整剂量 根据患者空腹

7、血糖水平，每3-5天调整一次 根据血糖的水平每次调整2-4个单位直至空腹血糖达标 胰岛素补充治疗胰岛素补充治疗优点 空腹血糖控制满意后，白天餐后血糖也可以明显改善 能减少夜间肝糖原的产生、降低空腹血糖 中效胰岛素最大活性在用药后8小时，抵消次日清晨 “黎 明现象” 最低的血糖值出现于病人醒来时(7AM)，便于自我监测，避 免了低血糖发生（夜间）而不知 依从性好，操作简单、快速 廖二元主编廖二元主编.内分泌学内分泌学第第2版版 人民卫生出版社人民卫生出版社2010年年6月月 胰岛素补充治疗胰岛素补充治疗 转换时机转换时机 u基础胰岛素联合口服药物治疗 不能控制 （糖化7.5%或空腹血糖8.6-

8、10mmol/L） u餐后血糖明显升高14mmol/L 转换方法转换方法 1. 基础胰岛素和预混胰岛素 1:1兑换 2. 预混胰岛素按总量按1:1 早晚餐前半小时皮下注射 3. 停用磺脲类药物 4. 可联合使用二甲双胍、糖 苷酶抑制剂 预混胰岛素转换时机与方法 1.Joslin Diabetes Center & Joslin Clinic Clinical Guideline for Pharmacological Management of Type 2 Diabetes 1/09/2009 (updated 11/2010) 2.中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2010年

9、版)J.中国糖尿病杂志.2012年01期 胰岛素替代治疗胰岛素替代治疗 廖二元主编廖二元主编.内分泌学内分泌学第第2版版 人民卫生出版社人民卫生出版社2010年年6月月 五次注射五次注射/日日 早早/8AM/午午/ 晚餐前晚餐前/睡前睡前 模拟生理模拟生理 胰岛素分泌胰岛素分泌 两次注射两次注射/日日 早早/晚餐前晚餐前 四次注射四次注射/日日 早早/午午/晚餐前晚餐前/ 睡前睡前 三次注射三次注射/日日 早早/午午/晚餐前晚餐前 胰岛素泵胰岛素泵 治疗治疗 胰岛素的替代治疗胰岛素的替代治疗方案方案1 1 两次注射两次注射/ /日日 早晚餐前早晚餐前 两次预混胰岛素两次预混胰岛素 廖二元主编廖

10、二元主编.内分泌学内分泌学第第2版版 人民卫生出版社人民卫生出版社2010年年6月月 评价评价：简单 注意点注意点： 1)早餐后2h血糖满意时，11Am可能发生低血糖 2)午饭后血糖控制可能不理想，考虑加用口服药，如a-糖苷酶抑制剂 或二甲双胍 三次注射三次注射/ /日日 早早/ /午午/ /晚餐前晚餐前 三次预混胰岛素类似物注射三次预混胰岛素类似物注射（egeg：优泌乐：优泌乐2525或诺和锐或诺和锐3030） 评价评价: :(1)更好地控制血糖 (2)注意体重增加及低血糖事件 Leahy. Endocrinol Metab Clin N Am 41 (2012) 119144 胰岛素的替代

11、治疗胰岛素的替代治疗方案方案2 2 胰岛素的替代治疗胰岛素的替代治疗方案方案3 3 四次注射四次注射/ /日日 早餐前早餐前 午餐前午餐前 晚餐前晚餐前 睡前睡前 R R R R R R NPH/NPH/长效胰岛素类似物长效胰岛素类似物 廖二元主编廖二元主编.内分泌学内分泌学第第2版版 人民卫生出版社人民卫生出版社2010年年6月月 评价评价：目前临床上常使用的方案，符合大部分替代治疗 适用适用需要胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者 五次注射五次注射/ /日日 早餐前早餐前 8am 8am 午餐前午餐前 晚餐前晚餐前 睡前睡前 R NPH R R NPHR NPH R R NPH 注意点注意点：

12、两次NPH占3050日剂量，三次R占其余部分 是皮下注射给药方式中非常符合生理模式的给药方式 胰岛素的替代治疗胰岛素的替代治疗方案方案4 4 胰岛素的替代治疗胰岛素的替代治疗方案方案5 5 胰岛素泵治疗（CSII） 连续皮下胰岛素输注方式 评价评价： 符合生理需要 适用于胰岛素敏感，容易发生低血糖的患者 多用于1型糖尿病患者 费用昂贵 廖二元主编廖二元主编.内分泌学内分泌学第第2版版 人民卫生出版社人民卫生出版社2010年年6月月 胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗 定义：定义：一般指在密切监测血糖的前提下采取胰岛素多次皮下注射 （multiple daily injection，MDI）或胰岛素泵

13、（continue subcutaneous insulin injection，CSII）治疗，使糖尿病患者全天血糖 都严格控制在基本正常的水平 早期胰岛素强化治疗的益处：早期胰岛素强化治疗的益处： 降低心血管风险因素，如高脂血症等 修复胰岛素介导的内皮功能，从而改善血管舒张性 逆转糖毒性对胰岛细胞的损害，从而改善胰岛细胞功能 早期血糖控制达标对降低心血管事件及死亡率都有显著效益 总结 胰岛素治疗原则胰岛素治疗原则 更准确地模拟正常人在生理状态下的胰岛素代谢过程，以最大 限度地将血糖控制在正常范围，更好地控制餐后血糖，显著减 少低血糖发作 胰岛素类似物的优势胰岛素类似物的优势 如何启动胰岛素

14、治疗如何启动胰岛素治疗 体会体会 1、胰岛素及其类似物的种类日趋增多，但不外乎短、中、长、混。、胰岛素及其类似物的种类日趋增多，但不外乎短、中、长、混。 复杂方案（复杂方案（3次以上）：生理、效果好难以坚持次以上）：生理、效果好难以坚持 简单方案（简单方案（2次以下）：方便、早期使用效果好次以下）：方便、早期使用效果好 2、类似物与胰岛素控糖作用基本相同、前者略微方便。、类似物与胰岛素控糖作用基本相同、前者略微方便。 3、胰岛素及其类似物属于、胰岛素及其类似物属于生理性生理性治疗，口服药物属于非生理性治疗。治疗，口服药物属于非生理性治疗。 相对而言（相对而言（DM类型、肝肾功能、急慢性并发症、

15、应急状态等等）类型、肝肾功能、急慢性并发症、应急状态等等）: 胰岛素及其类似物属于胰岛素及其类似物属于非限制性非限制性治疗，口服药物属于限制性治疗。治疗，口服药物属于限制性治疗。 4、胰岛素及其类似物控糖治疗可分、胰岛素及其类似物控糖治疗可分短期短期与与长期长期，不要忽略短期使用的，不要忽略短期使用的 价值。价值。 Insulin is a remedy primarily for the wise and not for the foolish, be they patients or doctors. Everyone knows it requires brains to live lo

16、ng with diabetes, but to use insulin successfully requires more brains. 胰岛素是给智者准备的，无论你是医生还是胰岛素是给智者准备的，无论你是医生还是 患者。患者。 每个人都知道，延长糖尿病患者的生命是需每个人都知道，延长糖尿病患者的生命是需 要智慧的，但如何能成功的使用胰岛素，要智慧的，但如何能成功的使用胰岛素，我我 们需要动更多的脑筋。们需要动更多的脑筋。 Elliott Proctor Joslin 胰岛素是给智者准备的胰岛素是给智者准备的 飞速发展着的胰岛素技术 猪 /牛物胰岛素 1921年 速效胰岛素类似物 基础胰

17、岛素类似物 预混胰岛素类似物 1990s 基因合成人胰岛素 1980s 动物胰岛素人胰岛素胰岛素类似物 1代胰岛素2代胰岛素3代胰岛素 时间 动物胰岛素动物胰岛素 以动物胰脏为原料提取胰岛素 传统胰岛素-猪、牛胰脏提取，只经一步重结晶 单峰胰岛素-凝胶过滤纯化 单组分胰岛素-凝胶过滤、离子交换纯化 淘汰 优点：优点：价格便宜 缺点：缺点：产生免疫反应，行成抗原-抗体复合物,引起胰岛素作用下降。 少数患者免疫反应较严重,可出现皮疹、发热,全身发痒,甚至血压下 降、休克等 1. 1.过敏反应：过敏反应：注射部位瘙痒、红肿，少数有荨麻疹、血管注射部位瘙痒、红肿，少数有荨麻疹、血管 神经性水肿，偶可引

18、起过敏性休克。神经性水肿，偶可引起过敏性休克。 2. 2.低血糖反应：低血糖反应：心慌、手抖、大汗、明显饥饿感心慌、手抖、大汗、明显饥饿感 3. 3.胰岛素性水肿：胰岛素性水肿：与胰岛素促进肾小管回吸收钠有关，有与胰岛素促进肾小管回吸收钠有关，有 的为暂时性。的为暂时性。 4. 4.屈光失调：屈光失调：血糖迅速下降，影响晶状体及玻璃体内渗透血糖迅速下降，影响晶状体及玻璃体内渗透 压，患者出现视力模糊，仅为暂时现象。压，患者出现视力模糊，仅为暂时现象。 5. 5.局部反应：局部反应：注射部位出现红肿、硬结、皮下脂肪萎缩注射部位出现红肿、硬结、皮下脂肪萎缩 胰岛素治疗的不良反应胰岛素治疗的不良反应

19、 胰岛素补充治疗胰岛素补充治疗 转换时机转换时机 u基础胰岛素联合口服药物治疗 不能控制 （糖化7.5%或空腹血糖8.6- 10mmol/L） u餐后血糖明显升高14mmol/L 转换方法转换方法 1. 基础胰岛素和预混胰岛素 1:1兑换 2. 预混胰岛素按总量按1:1 早晚餐前半小时皮下注射 3. 停用磺脲类药物 4. 可联合使用二甲双胍、糖 苷酶抑制剂 预混胰岛素转换时机与方法 1.Joslin Diabetes Center & Joslin Clinic Clinical Guideline for Pharmacological Management of Type 2 Diabetes 1/09/2009 (updated 11/2010) 2.中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2010年版)J.中国糖尿病杂志.2012年01期 胰岛素的替代治疗胰岛素的替代治疗方案方案3