肾性高血压治疗的专家共识

1、高高 血血 压压 肾肾 损损 伤伤 K/DOQI. American Journal of Kidney Diseases.2004;43(5suppl1):S1-290. DamageHypertension Proteinuria Other GFR Hypertension Proteinuria Other Kidney Failure UpToDate. Redrawn from Klag, MJ, et al, N Engl J Med 1996; 334:13 RR 1.9 RR 3.1 RR 6.0 RR 11.2 Hart PD, Bakris GL:, in Egan BM

2、, Basile JN, Lackland DT (eds): Hot Topics in Hypertension. 2004, pp 249-252 Diabetes 50% Hypertension 27% Glomerulonephritis 13% Other 10% United States Renal Data System (USRDS) 2000 Primary Diagnoses for Patients Who Start Dialysis USRDS 2008 中华肾脏病杂志 ,2006 myointimal thickening arteriolar hyalino

3、sis Kidney Int. 2003 Mar;63(3):1027-36. 1 - Obsolescent glomerulosclerosis. 2 - Solidified glomerulosclerosis Marcantoni C and Fogo A. J NEPHROL 2007; 20: 518-524 肾科住院肾科住院 患者疾病患者疾病 构成构成 原发性肾小球疾病原发性肾小球疾病 （IgA肾病等）肾病等） 53.6% 12.5% 6.2% 4.4% 糖尿病代谢性糖尿病代谢性 疾病肾损害疾病肾损害 狼疮性肾炎狼疮性肾炎 高血压性高血压性 肾损害肾损害 其它 开展全国开展全国

4、CKD流行病学调查，流行病学调查， 明确明确CKD发病、进展的危险因素发病、进展的危险因素 已经完成全国已经完成全国3131个省、自治区和直辖市、个省、自治区和直辖市、6161家医疗单位参加的全国肾家医疗单位参加的全国肾 科住院患者科住院患者CKDCKD调查。共计获得调查。共计获得1164411644名住院患者的资料，并已经建立名住院患者的资料，并已经建立 网络登记随访体系。网络登记随访体系。 人口学情况人口学情况 参加调查患者的人口学分布情况参加调查患者的人口学分布情况 肾脏病专科住院患者高血压的知晓率和入院前治疗率较高，但入院时仍有肾脏病专科住院患者高血压的知晓率和入院前治疗率较高，但入院

5、时仍有 72.2%72.2%的患者有高血压的患者有高血压( (140/90mmHg)140/90mmHg)。 肾脏病专科住院患者高血压的患病与治疗情况肾脏病专科住院患者高血压的患病与治疗情况 140/90 mmHg140/90 mmHg130/80 mmHg130/80 mmHg 高血压的患病率高达高血压的患病率高达66% 66% 图图2.2.不同不同性别性别患者的高血压患病率患者的高血压患病率 图图3.3.不同不同年龄段年龄段患者的高血压患病率患者的高血压患病率 不同特征患者的高血压患病率不同特征患者的高血压患病率 u此次调查发现，不同性别肾脏病患者的高血压患病率有明显差别，男性此次调查发现

6、，不同性别肾脏病患者的高血压患病率有明显差别，男性 多于女性。多于女性。 u随着年龄增长，肾脏病患者的高血压患病率增加。随着年龄增长，肾脏病患者的高血压患病率增加。 随着肾小球滤过率下降，慢性肾脏病患者的高血压患病率增加随着肾小球滤过率下降，慢性肾脏病患者的高血压患病率增加。 不同分期不同分期CKD患者高血压患病率患者高血压患病率 MDRD（Modification of Diet in Renal disease)研究： 1996年美国对1795例慢性肾疾病高血压发生的流行病学调查。 l CRF的黑人人群中，高血压发病率为93% l CRF的白人人群中，高血压发病率为81% l 由肾小球疾病

7、引起的CRF人群中，高血压发病率为85% l 由小管间质性疾病引起的CRF人群，高血压发病率63% l GFR5080ml/min/1.73m2CRF人群，高血压发病率为65% l GFR1020ml/min/1.73m2CRF人群，高血压发病率为90% 解放军总医院肾脏病专科医院 2239例IgA肾病CKD分期与高血压发生率的关系 加拿大 金士顿 CKD 2-4期, n=317 低清除率，临床CKD 4-5期; n=329 糖尿病CKD 2-4期, n=73 注：控制不佳 = BP130/80 mmHg Banerjee JASN 2004 75% 控制不佳控制理想 71% 56% 44%

8、29% 25% 20012001例透析病人病因分布例透析病人病因分布 英国 Brighton地方研究 2000, n=182 美国Gambro，2001, n=33799 英国 SGH医院 2004, n=97 Banerjee D et al AJKD 2000;35:583Banerjee JASN 2003 75% 63% 57% 注：控制不佳 = BP140/90 mmHg 控制不佳控制理想 25% 43% 37% Arch Intern Med 1993;s76-s71 结论：对患有肾脏疾病且伴高血压的个体而言，收缩压降 低的幅度与慢性肾功能衰竭发生危险的减少呈正比。 2007ESC

9、/ESH 高血压指南高血压指南 4 严格控制血压严格控制血压 目标血压：130/80 mmHg 如果蛋白尿1g/天：目标血压则更低 4 保护肾脏，延缓肾病进展保护肾脏，延缓肾病进展 4 降低心血管疾病危险降低心血管疾病危险 6种降压药种降压药, 0.4% 11.2% 22.9% 22.9% 26.4% 3.9% 12.4% Debasish Banerjee. St Georges Hospital AASKMAP 92 目标目标BP (mm Hg) 平均抗高血压药物数量平均抗高血压药物数量 1 UKPDSDBP 85 ABCDDBP 75 MDRDMAP 92 HOTDBP 80 试验试验2

10、34 IDNT SBP/DBP 135/85 UKPDS = United Kingdom Prospective Diabetes Study; ABCD = Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes; MDRD = Modification of Diet in Renal Disease; HOT = Hypertension Optimal Treatment; AASK = African American Intervention Study of Kidney Disease; IDNT = Irbesartan Diabeti

11、c Nephropathy Trial. Bakris GL et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661. Lewis EJ et al. N Engl J Med. 2001;345:851- 860. 2007版版ESC高血压防治指南推荐高血压防治指南推荐 的联合降压策略：的联合降压策略： ACE抑制剂抑制剂 受体阻滞剂受体阻滞剂 利尿剂利尿剂 CCB（拜新同）（拜新同） 受体阻滞剂受体阻滞剂 ARB European Heart Journal (2007) 28, 14621536. 中国肾性高血压治疗的专家共识中国肾性高血压治疗的专家共识 1.1.

12、长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂在慢性肾脏病高长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂在慢性肾脏病高 血压中应用的专家建议血压中应用的专家建议 2.2.血管紧张素转换酶抑制剂在肾脏病中正确应用血管紧张素转换酶抑制剂在肾脏病中正确应用 的专家共识的专家共识 3.3.ARBARB类药物在肾脏疾病中的应用类药物在肾脏疾病中的应用 4.4.受体阻滞剂在慢性肾脏病高血压治疗中的受体阻滞剂在慢性肾脏病高血压治疗中的 应用共识应用共识 长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂在慢性长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂在慢性 肾脏病高血压中应用的专家建议肾脏病高血压中应用的专家建议 (2006年制订年制订)中华医学会肾脏病学分会中华医学会肾脏病学分会

13、RENNAL 77.9% MICROHOPE 44% HOPE 68% stanton T,et al.J Hum Hypertens.2002;16:75-78 Jamerson KA,et al.Am J Hypertens. 2004;17:793-801 kaplan NM.In:Braunwald E,ed.Heart Disease.5th ed philadelphia. PA:WB Saunders Company;1997 高血压高血压= 外周血管收缩外周血管收缩 外周血管舒张引起血压下降外周血管舒张引起血压下降 醛固酮水平增高醛固酮水平增高 Angll增高增高 血压下降刺激

14、压血压下降刺激压 力感受器激活力感受器激活 RAAS和和SNS ACEI降低降低Angll水平水平 外周血管阻力降低外周血管阻力降低= 联合用药有效降低血压联合用药有效降低血压 抑制外周血管平滑肌收缩抑制外周血管平滑肌收缩 JNC 7. Am J Kidney Dis 2004;43(5 Suppl 1):S1-290. Journal of Hypertension 2007, 25:11051187. J Am Soc Nephrol 16:S64-S66,2005 长效二氢吡啶长效二氢吡啶CCBCCB在慢性肾脏病高血压中应用在慢性肾脏病高血压中应用 的专家共识的专家共识 长效长效CCB

15、是联合用药治疗慢性肾脏病合是联合用药治疗慢性肾脏病合 并高血压最常用的选择之一并高血压最常用的选择之一 如果存在如果存在ACEI或或ARB使用禁忌时，应该使用禁忌时，应该 选用选用CCB 长效长效CCB 降压明确，保护肾功能，肾衰降压明确，保护肾功能，肾衰 治疗中具有重要地位治疗中具有重要地位 Chinese General Practice, 2006. 20. 中华医学会肾脏病学分会中华医学会肾脏病学分会 对可能存在肾动脉粥样硬化的老年人对可能存在肾动脉粥样硬化的老年人 更应如此，以免降血压过度更应如此，以免降血压过度 中华医学会肾脏病学分会中华医学会肾脏病学分会 肾小球滤过率（肾小球滤过

16、率（GFR） 蛋白尿蛋白尿 醛固酮释放醛固酮释放 肾小球硬化肾小球硬化 Adapted from Willenheimer R et al Eur Heart J 1999; 20(14): 997 1008, Dahlf B J Hum Hypertens 1995; 9(suppl 5): S37 S44, Daugherty A et al J Clin Invest 2000; 105(11): 1605 1612, Fyhrquist F et al J Hum Hypertens 1995; 9(suppl 5): S19 S24, Booz GW, Baker KM Heart

17、Fail Rev 1998; 3: 125 130, Beers MH, Berkow R, eds. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 17th ed. Whitehouse Station, NJ: Merck Research Laboratories 1999: 1682 1704, Anderson S Exp Nephrol 1996; 4(suppl 1): 34 40, Fogo AB Am J Kidney Dis 2000; 35(2):179 188 A II AT1 受体受体 动脉粥样硬化动脉粥样硬化* 血管收缩血管收

18、缩 血管肥大血管肥大 内皮功能紊乱内皮功能紊乱 左心室肥大（左心室肥大（LVH） 纤维化纤维化 重塑重塑 凋亡凋亡 卒中卒中 死亡死亡 临床前期资料临床前期资料 高血压高血压 心衰心衰 心梗（心梗（MI） 肾衰肾衰 ARBARBACEIACEI 作用机理作用机理 与与AT1AT1受体结合受体结合, , 具有高度的选择性具有高度的选择性 抑制抑制 ACEACE的作用的作用 ,AII,AII 的生成存在非的生成存在非 ACEACE的的途径途径 选择性选择性 高度的选择性高度的选择性 , , 副作用小副作用小选择性低选择性低, , 同时抑制缓激肽的降解同时抑制缓激肽的降解 降压作用降压作用 明确明确

19、明确明确 副作用副作用 发生率低发生率低 同安慰剂相似同安慰剂相似咳嗽发生率咳嗽发生率 , 2030%, 2030% 血血 K K+ + 的影响 的影响 很少发生高钾血症很少发生高钾血症 易引起高钾血症易引起高钾血症 对对GFRGFR 的影响的影响较小较小 引起引起 GFRGFR下降下降 对尿酸的影响对尿酸的影响其中科素亚有降尿酸其中科素亚有降尿酸不明确不明确 对对ATAT2 2的作用的作用刺激刺激 ATAT2 2的作用的作用 - - ARB的降压作用特点的降压作用特点 l 安全有效 l 可长期使用 l 可与多种降压药合用达到理想降压目标 l 可对靶器官起保护作用 l 无不良代谢作用 中华医学

20、会肾脏病学分会中华医学会肾脏病学分会 /受体阻滞剂在慢性肾脏病受体阻滞剂在慢性肾脏病 高血压治疗中的应用共识高血压治疗中的应用共识 交感神经系统亢进在交感神经系统亢进在CKDCKD中的作用中的作用 l既具有扩张血管、降低周围血管阻力、减少既具有扩张血管、降低周围血管阻力、减少 心搏出量、抑制肾素释放的作用心搏出量、抑制肾素释放的作用 l又具备抑制反射性心动过速、改善胰岛素抵又具备抑制反射性心动过速、改善胰岛素抵 抗、不加重脂代谢紊乱等优点抗、不加重脂代谢紊乱等优点 /受体阻滞剂优势受体阻滞剂优势 /受体阻滞剂在受体阻滞剂在CKDCKD治疗中的临床适应症治疗中的临床适应症 临床临床 适应症适应症

21、 合并糖或脂代谢合并糖或脂代谢 紊乱的高血压紊乱的高血压 清除抑制氧自由基生成清除抑制氧自由基生成 提高胰岛素敏感性提高胰岛素敏感性 改善糖、脂代谢紊乱改善糖、脂代谢紊乱 合并交感神经兴奋的合并交感神经兴奋的 高血压高血压 有效降压有效降压 抗心律失常抗心律失常 改善心功能等作用改善心功能等作用 其他其他 缺血性心脏病高血压缺血性心脏病高血压 扩张型心肌病扩张型心肌病 非杓型高血压非杓型高血压 合并脑血栓或震颤高血压合并脑血栓或震颤高血压 舒张压升高为主的高血压舒张压升高为主的高血压 顽固性高血压顽固性高血压 有效地降低血压有效地降低血压 保护靶器官功能保护靶器官功能 v 哮喘哮喘 v 伴有支气管痉挛的伴有支气管痉挛的COPDCOPD v