经皮肾镜手术讲解

1、一、定义一、定义: : 经皮肾镜技术是泌尿外科手术的一个重要部分，在治 疗上肾结石及输尿管上端结石方面，与输尿管镜技术及体 外冲击波碎石共同成为现代主要的治疗方法，已彻底改变 了传统开放手术的外科治疗方式。经皮肾镜钬激光碎石术 是在腰部建立一条从皮肤到肾脏集合系统的通道，通过这 个通道把肾镜插入肾脏，对肾结石和输尿管上段结石（第 三腰椎以上）及上尿路疾病进行诊断和治疗的一种方法。 泌尿系统包括以肾脏为主 体的造尿器官和由输尿管、膀 胱、尿道组成的排尿器官两大 部分。其功能是将人体代谢中 产生的水溶性废物连同多余水 分排出体外,保持机体内环境的 平衡和稳定。结石指发生于肾 盏、肾盂及肾盂与输尿管

2、连接 部的肾结石。多数位于肾盂肾 盏内，肾实质结石少见。肾是 泌尿系统形成结石的主要部位 ，其他任何部位的结石都可以 原发于肾脏，输尿管结石几乎 均来自肾脏，而且肾结石比其 他任何部位结石更易直接损伤 肾脏。 二、 解剖 三、 病因 主要因素： 尿中结石晶体的盐类呈超饱和状态 尿中抑制晶体形成物质不足 四、 病例 患者，陈某，男，45岁，因”发现左肾结石一年余“于2015年12月18日由门诊拟” 左肾结石伴左肾积水“，入院时：神志清，精神萎，步入病房。查体：舌质淡红， 苔黄腻，脉弦。既往有右肾结石经皮肾镜手术史，否认食物及药物过敏史。体格检 查：T36.1，P72次/分，R18次/分，BP13

3、6/88mmHg，双肾区无明显降区。 1、心理护理 许多患者对经皮肾镜微创手术比较陌生不了 解，担心手术的效果以及能否彻底清除残石。 应针对患者的心理特点，向患者详细介绍此项 技术的手术方法、效果及优越性，强调此项手 术较传统的开放手术恢复快、痛苦少，并说明 术中、术后可能出现的不适及应该注意的问题 ，并请已接受此种手术的患者讲解自身体会， 以增强患者信心，使其积极配合治疗，以最佳 的心态接受手术。 五、术前护理 2、术前准备 （1）指导患者经常进行俯卧位的练习，以适应术 中体位的需要。 （2）嘱患者术前一日洗澡，清洁会阴，备皮，术 前晚清洁灌肠，术前禁食12 h，禁饮4 h，术晨常 规肌注阿

4、托品、鲁米那。 （3）加强营养，保证充足的休息和睡眠，增强机 体对手术的耐受性。 六、六、PCNL的适应证的适应证 大于2cm以上的肾结石。 鹿角状肾结石。 肾下盏结石。 同时有结石远端尿路梗阻。 其它治疗方法失败，如ESWL失败后。 肥胖患者，皮肤至结石距离过大，ESWL定 位有困难。 七、手术方法七、手术方法 麻醉麻醉 可采用全麻或连续硬膜外麻。可采用全麻或连续硬膜外麻。 插管插管 用输尿管镜或膀胱镜向患侧输尿管内插入输尿管导管用输尿管镜或膀胱镜向患侧输尿管内插入输尿管导管 至肾盂并留置导尿管。至肾盂并留置导尿管。 体位体位 患者取俯卧位，可分为肾区腹部垫高完全俯卧位和患侧垫高分为肾区腹部

5、垫高完全俯卧位和患侧垫高 3030，头下垫一软枕，胸部及耻骨联合处各垫一软枕，使腹部，头下垫一软枕，胸部及耻骨联合处各垫一软枕，使腹部 悬空不接触床面，以利于呼吸和腔静脉回流。国外常使用分开悬空不接触床面，以利于呼吸和腔静脉回流。国外常使用分开 双腿的俯卧位。双腿的俯卧位。 八、优八、优 点点 损伤小 腰部的切口 通常小于1cm 痛苦轻 因为不切开 肌肉，因此不但不影响 美观，而且手术后对劳 动力几乎没有影响 取石彻底 恢复快 常用的器械有带穿刺专用探头的超声装置、常用的器械有带穿刺专用探头的超声装置、X X线设备、穿刺线设备、穿刺 扩张设备扩张设备 膀胱镜、输尿管镜及取石钳膀胱镜、输尿管镜及

6、取石钳 碎石器碎石器 钬激光机器钬激光机器 灌注泵灌注泵 电视监视装置电视监视装置 由摄象头、视频转换装置、电视监视器组成由摄象头、视频转换装置、电视监视器组成 九、经皮肾手术的基本器械和设备九、经皮肾手术的基本器械和设备 （一）穿刺及扩张器械（一）穿刺及扩张器械 穿刺针：由针鞘和针芯 导丝：常规导丝为0.035英寸、 扩张器：常用有筋膜扩张器 （二）物品准备（二）物品准备 光纤、F5输尿管导管、剥皮鞘、扩张器 组合针6X14、无菌保护套、石蜡油2、20ml注 射器、输液器、脑外科手术切口保护膜、尖刀片、 16#橡胶导尿管、尿袋、冲水管、4 #丝线 腹被、手术衣、中单包2、大盆 大桶2 、大量

7、等渗冲洗液 （二）物品准备（二）物品准备 （二）物品准备（二）物品准备 （二）物品准备（二）物品准备 压力泵、大盆压力泵、大盆 （三）仪器准备（三）仪器准备 钬激光机子 显示器、光源、摄像系统 压力泵 （三）仪器准备 显示器、光源、摄像系统 （三）仪器准备 钬激光碎石机器 （三）仪器准备 压力泵 截石位腿架 截石位截石位 （四）手术体位 截石位截石位俯卧位俯卧位 （五）俯卧位体位垫 头圈 胸垫 腰垫 枕头 皮带 1.麻醉 可采用全麻或连续硬膜外麻。 2.取截石位，输尿管镜或膀胱镜向患侧输尿管内插入F5输 尿管导管至肾盂并留置导尿管。 3.改取俯卧位，在B超引导下建立经皮肾穿刺通道 4.消毒铺单

8、，连接管路，倒水（管路分别接输尿管镜、灌注 泵） 5.经穿刺通道，接输尿管镜，探查结石的位置。 十、手术步骤 6、发现石头后，接钬激光机碎石。 7. 碎石结束后留置肾造瘘管 8、留置双j管，拔出输尿管导管，放引流管，留置肾造瘘管 一根，固定造瘘口（4#线）。 十、手术步骤 十、手术步骤 穿刺 置入斑马导丝 筋膜扩张器扩张 经皮肾镜碎石示意图 经皮肾镜后置引流管 十一、术中注意事项 1 俯卧位时应注意患者的呼吸循环及四肢循环, 全麻的患者要注意保护眼睛。 2 术中加强血氧饱和度监测和心电监护，配合 麻醉师监测患者各项生命体征变化。 3 预防水潴留的发生 当手术时间过长，冲洗液 灌注压力过大时，易

9、发生冲洗液大量进入组织间 隙，造成全身性水肿。术中应密切监测患者各项 生命体征变化，尽量缩短手术时间，在术野清晰 的前提下尽量降低灌注压力，密切观察灌注液体 出入量，保证进出量平衡，防止潴留体内。 四、 病例 患者，陈某，男，45岁，因”发现左肾结石一年余“于2015年12月18日由门诊拟” 左肾结石伴左肾积水“，入院时：神志清，精神萎，步入病房。查体：舌质淡红， 苔黄腻，脉弦。既往有右肾结石经皮肾镜手术史，否认食物及药物过敏史。体格检 查：T36.1，P72次/分，R18次/分，BP136/88mmHg，双肾区无明显降区。 1、心理护理 许多患者对经皮肾镜微创手术比较陌生不了 解，担心手术的

10、效果以及能否彻底清除残石。 应针对患者的心理特点，向患者详细介绍此项 技术的手术方法、效果及优越性，强调此项手 术较传统的开放手术恢复快、痛苦少，并说明 术中、术后可能出现的不适及应该注意的问题 ，并请已接受此种手术的患者讲解自身体会， 以增强患者信心，使其积极配合治疗，以最佳 的心态接受手术。 五、术前护理 七、手术方法七、手术方法 麻醉麻醉 可采用全麻或连续硬膜外麻。可采用全麻或连续硬膜外麻。 插管插管 用输尿管镜或膀胱镜向患侧输尿管内插入输尿管导管用输尿管镜或膀胱镜向患侧输尿管内插入输尿管导管 至肾盂并留置导尿管。至肾盂并留置导尿管。 体位体位 患者取俯卧位，可分为肾区腹部垫高完全俯卧位和患侧垫高分为肾区腹部垫高完全俯卧位和患侧垫高 3030，头下垫一软枕，胸部及耻骨联合处各垫一软枕，使腹部，头下垫一软枕，胸部及耻骨联合处各垫一软枕，使腹部 悬